Инфекции, ассоциированные с оказанием медицинской помощи (ИАМП или ВБИ) (Healthcare associated infections – HAIS), — это инфекции, приобретённые пациентами в процессе лечения и ухода.
ИАМП главным образом вызываются микроорганизмами, резистентными к часто используемым противомикробным препаратам и характеризуются множественной лекарственной устойчивостью. Хотя из-за трудности сбора достоверные данные неизвестны. По оценкам экспертов сотни миллионов пациентов страдают от ИАМП, которые являются причиной значительной смертности и финансовых потерь.
Из 100 госпитализированных пациентов в развитых странах у 7, а в развивающихся у 15 возникнет хотя бы одна ИАМП. Уровень ИАМП существенно выше (в 2-3 раза) в странах с низким и средним уровнями доходов, чем в странах с высоким доходом, особенно у пациентов, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и отделения новорожденных.
Инфекционное поражение области хирургического вмешательства (ИОХВ, SSI – Surgical site infection) по данным ВОЗ, наиболее частый вид внутрибольничной инфекции (ВБИ) в странах со средним уровнем дохода. ИОХВ затрагивает до 1/3 больных, перенесших хирургические вмешательства. Средний показатель ИОХВ составляет 11,8 на 100 операций (диапазон от 1,2 до 23,6).
Частота ИОХВ гораздо ниже в странах с высоким доходом, но продолжает занимать второе место в структуре ВБИ в Европе и США, а в некоторых странах Европы это наиболее частый тип ВБИ. Самые высокие показатели осложнений наблюдаются в хирургии толстой кишки – 9,5%, при аортокоронарном шунтировании (АКШ) – 3,5%, кесаревом сечении – 2,9%, холецистэктомии – 1,4%, эндопротезировании тазобедренного сустава – 1,0%, полипэктомии – 0,8%, протезировании коленного сустава – 0,75%.
Многие факторы в процессе маршрутизации хирургического больного определяются как риск развития ИОХВ. Профилактика этих осложнений является сложной задачей и требует интеграции мероприятий до, во время и после операции. Международные стандарты и руководящие документы по профилактике ИОХВ в настоящий момент отсутствуют. Доступны рекомендации некоторых стран (Европа, Северная Америка), но и в них имеется несоответствие в интерпретации доказательств предлагаемых мер и рекомендаций. Меры профилактики ИОХВ упоминалась в «Руководстве по безопасной хирургии» (2009), ВОЗ.
ИОХВ как потенциальные осложнения ассоциируются с любыми типами и классами хирургических вмешательств. Хотя ИОХВ относятся к наиболее предотвратимым формам ВБИ, они по-прежнему представляют проблему с точки зрения осложнений для пациентов, смертности и дополнительных расходов.
ИОХВ относятся к наиболее частым изучаемым формам ВБИ в госпиталях стран с низким и средним достатком. Существует мнение, что частота ИОХВ может отражать низкий уровень качества медицинской помощи.
По данным SS EJ Magill et al. (2014) в период с 2006 по 2008 гг. ИОХВ занимали второе место (всего 157 тыс. случаев) в структуре ВБИ. Результаты исследования Y. Mu et al. (2011) показали, что в 2006-2008 гг. на 749659 хирургических вмешательств приходилось 16147 (1,9%) случаев ИОХВ. Наиболее часто встречались инфекции, вызванные стафилококком (30,4%), ванкомицин-резистентным стафилококком (11,7%), синегнойной палочкой (9,4%).
По данным 3654 больниц в США (страна с высоким доходом) за 2014 г. было зарегистрировано 201916 случаев ИОХВ на 2417933 хирургических вмешательства. За 2008-2014 гг. было отмечено сокращение числа ИОХВ на 17% при выполнении 10 основных хирургических вмешательств, в частности при трансабдоминальной гастрэктомии на 17% и при операциях на толстой кишке на 2%.
Определение уровня экономических затрат в 2005 г. на ИОХВ было проведено с использованием данных 1054 больниц из 37 государств. Продление сроков госпитализации в среднем составило 9,7 дня, при этом увеличение расходов на 1 случай составило 20842 доллара. Суммарно госпитализация по причине ИОХВ составила 406730 дней, а дополнительные расходы – более 900 млн. долларов. ИОХВ являются статьей расходов на ВБИ, на которые затрачивается 3,510 млрд. долларов. Стоимость лечения одного пациента колебалась от 1087 до 29443 долларов.
В 2011-2012 гг. в странах Европы ИОХВ являлись наиболее частой причиной ВБИ. В последнее время отмечено уменьшение осложнений ИОХВ при кесаревом сечении, эндопротезировании тазобедренного сустава и полипэктомии. При инфекционных осложнениях средний показатель пребывания больного увеличивается на 6,5 дня, стоимость лечения – в 3 раза.
По результатам 13-летнего мультицентрового исследования в Швейцарии (19982010 гг.) показатель ИОХВ после колоэктомии составил 18,2%, аппендэктомии – 6,4%, холецистэктомии – 2,3%, грыжесечения – 1,7%, артропластики бедра – 1,6% и артропластики коленного сустава – 1,3%.
В Англии хирургические инфекции чаще возникали при оперативном лечении заболеваний тонкой кишки – 8,3%, толстой кишки – 4,9%, желчных путей, печени, поджелудочной железы – 4,9%, при холецистэктомии – 4,6%. Минимальные показатели наблюдались при эндопротезировании коленного сустава – 0,4%. В среднем продолжительность стационарного лечения увеличилась на 10 дней (от 7 до 13 дней).
В Японии при возникновении ИОХВ продолжительность госпитализации увеличивается на 20,7 дня, а стоимость лечения – на 8791 доллар. При этом в абдоминальной хирургии сроки лечения увеличиваются на 17,6 дня, расходы – на 6624 доллара, а в кардиохирургии на 48,9 дня и 28534 доллара соответственно. Чаще ИОХВ встречаются в хирургии ободочной и прямой кишок – 15% и 17,8% соответственно.
К потенциальным факторам развития ИОХВ, которые могут вызвать раневую инфекцию, относятся факторы, связанные с пациентом (эндогенные) и технологией/вмешательствами (технологические/процедурные) (экзогенные). Некоторые переменные являются немодифицируемыми, такие как возраст и пол. Контролирование других способствует уменьшению вероятности инфицирования — это питание больного, отказ от употребления табака, рациональное применение антибиотиков, правильная интраоперационная техника. Целесообразность оценки факторов риска остается спорной, ввиду очень малого количества исследований, основанных на оценке риска развития инфекционных осложнений.
Анализ результатов 57 исследований, проведенных в странах как с высоким, так и низким и средним доходами, позволил выделить следующие факторы, связанные с повышенным риском ИОХВ, это высокий индекс массы тела, высокая оценка по национальной системе наблюдения нозокомиальной инфекции (NNIS – National Nosocomial Infections Sutveillance), класс раны, сахарный диабет и продолжительность операции, оценка состояния больного > 3 ст. по ASA, пребывание больного в стационаре до операции (минимум 2 дня). Другие авторы также к факторам риска относят отсутствие или проведение антибиотикопрофилактики менее чем за 1 час до операции, тип операций (загрязненные или грязные).
В больницах с большим и средним коечным фондом, при проведении операций хирургами высокой квалификации наблюдаются более низкие показатели ИОХВ.
Основными признаками ИОХВ являются:
- гнойное отделяемое из раны или выделения из ран при непосредственном осмотре;
- покраснение, увеличение размеров покраснения (эритемы), болезненные, распространенные эритемы, свидетельствующие о целлюлите;
- гнойное отделяемое из дренажа из-под фасции;
- гнойное отделяемое из дренажа, помещенного через рану в орган /пространство;
- высев микроорганизмов, выделенных из отделяемого или тканей органа/пространства;
- рана спонтанно расходится (открывается);
- боль;
- лихорадка (t >39 C);
- локальный отек;
- абсцесс или другие доказательства инфекции при прямом исследовании.
На сегодня существует более 40 методик определения хирургических инфекций (SSI). Только 4 из них являются стандартными – CDC (Centers fo Disese Control and Prevention); SESG (Surgical Infection Study Group); NPS (National Prevalence Survey); PHLS (Public Health Laboratory Service).
Введение различных способов контроля хирургических инфекций, позволяет добиться их снижения. Так, в Англии за 5 лет наблюдений ИОХВ при ортопедических операциях снизились на 64 – 69%, во Франции за 8 лет наблюдений совокупно при различных операциях – на 30%, в Германии за 4 года наблюдения – на 25%, в Нидерландах за 5 лет – на 57%, в Швейцарии за 13 лет наблюдении – на 3 – 22%, в США за 5 лет – на 35%.
При анализе результатов наблюдения и контроля различными методами установлено, что золотым стандартом является проспективное прямое наблюдение, хотя этот метод занимает много времени, является трудоемким и дорогостоящим. Так, при использовании CDC-рекомендации как косвенного метода наблюдения чувствительность составляет 84-89%, специфичность – 99,8%. При этом проводят анализ данных записей в историях болезни и результатов микробиологических исследований, учитывают случаи повторной госпитализация и/или повторной операции, а также другую информацию (оперативные отчеты, заказ противомикробных препаратов и пр.).
Значительная часть ИОХВ (13 – 71%) обнаруживается после выписки больных. Сокращение срока стационарного лечения в последние десятилетия способствовало переходу «стационарной» инфекции в «амбулаторную». Кроме того, имплантат-ассоциированные инфекции могут не проявляться до года после оперативных вмешательств. Поэтому многими авторами рекомендуется наблюдение за больными после выписки из стационара, хотя стандартной методики наблюдения не существует.
Это касается различных подходов к сбору данных и классификации осложнений. Некоторыми авторами предлагается сократить сроки наблюдения до 90 дней, а не в течение года. Это направлено на упрощение наблюдения после выписки и сокращение числа случаев задержки обратной связи, хотя данное мнение не является общепринятым. Некоторые авторы утверждают, что частота ИОХВ в стационарах является более показательным индикатором, принимая во внимание различные сроки пребывания больных в стационаре, а также различные методы наблюдения после выписки.
Предлагается подсчет стандартизованных коэффициентов инфекции, представляющих собой соотношение между наблюдаемыми и ожидаемыми частотами осложнений. При этом значение коэффициента >1 означает, что произошло больше случаев ИОХВ, чем ожидалось, а <1 указывает на противоположный результат. Самым простым способом вычисления ожидаемого количества инфекционных осложнений (ИОХВ) является умножение числа операций в каждой категории процедур (операций) на коэффициент ИОХВ и деление на 100.
Предоперационные меры профилактики ИОХВ
Предоперационное купание или принятие душа с применением антимикробного мыла (4% хлоргексидина глюконата в сочетании с моющим средством или препаратом триклозана) – важная мера для устранения бактериального загрязнения, особенно в области хирургического доступа, хотя четких доказательств влияния данной процедуру на частоту ИОХВ нет. Большинство авторов рекомендуют купание с мылом в день операции или накануне, учитывая при этом возможность возникновения аллергических реакций на хлоргексидин.
В 9 исследованиях (7 РКИ и 2 обсервационных исследования) с участием 17087 пациентов проведено сравнение результатов предоперационного купания и принятия душа с противомикробным мылом с результатами предоперационного купания с простым мылом, которое не показало существенного снижения числа операционных осложнений (OR: 0,92; 95% Д.И.: 0,801,04). Кроме того, существуют исследования, результаты которых показали снижение ИОХВ при предоперационном применении салфеток, пропитанных хлоргексидином, по сравнению с предоперационным купанием с антисептическим мылом или без купания.
В Кокрановском обзоре (2011) отмечается, что не обнаружено статистически значимой разницы в частоте хирургических инфекций при подготовке операционного поля с удалением или без удаления волос. Удаление волос может потребоваться для адекватной экспозиции и маркировки кожи в области операционного доступа. Кроме того, наличие волос может затруднять ушивание операционной раны и применение перевязочного материала. Оптимальным является удаление волос незадолго до или в день операции.
Настоятельно не рекомендуется бритье, так как увеличивается риск инфицирования за счет микроскопических травм во время бритья, что может быть сведено к минимуму при применении хирургической атравматичной бритвы (Surgical Clipper), а также электрических ножниц с одноразовой головкой в день операции. Предлагается также использовать крем для удаления волос.
Ведущими возбудителем ВБИ является золотистый стафилококк (St. aureus), что обусловлено широким распространением метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA). Стафилококковые инфекции возникают регулярно в больницах и могут иметь серьезные последствия, включая послеоперационные раневые инфекции, назокомиальную пневмонию и катетер-связанные бактериемии. Исследования, проведенные в США, показали, что данные инфекции составляют более 7 млн. случаев госпитализации, из них 12 000 смертельных. Продолжительность госпитализации увеличивается на 2,7 млн. дней, а дополнительные затраты в стационарах составляют 9,5 млрд. долларов.
Учитывая такие существенные затраты для пациентов и здравоохранения, более эффективнее и важнее являются превентивные стратегии. Традиционно контроль S. aureus заключается в предотвращении его распространения между пациентами. Однако неоднократно было показано, что значительная доля (около 80%) у послеоперационных больных стафилококковой ВБИ происходит от микрофлоры самих пациентов.
Выделение S. aureus из слизистой полости носа в настоящее время считается четко определенным фактором риска последующего инфицирования. Назначение мази мупироцина (2 раза в день в течение 5 дней) является эффективным, безопасным и относительно дешевым средством для устранения инфекции носа. Мупироцин эффективен и в отношении MRSA. Использование 2% мази мупироцина в комбинации или без нее с мытьем антисептическим мылом (хлоргексидин глюконат) показало существенное снижение ИОХВ по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (OR: 0,46; 95% Д.И.: 0,31-0,69).
Антибиотикопрофилактика
В последние годы отмечено увеличение больных с ESBL бактериями (продуцирующие бета-лактамазы), которые как грамотрицательная флора, находятся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), и достичь их деколонизации очень трудно. Наиболее часто инфекции, вызванные ESBL бактериями, встречаются в мочевыводящих путях.
Антибиотикопрофилактика (АП) относится к методам профилактики инфекционных осложнений посредством введения эффективного антимикробного средства до загрязнения во время операции. Преимущества АП для профилактики ИОХВ давно доказаны при хирургических операциях с имплантацией. Еще одним доказательством обоснованности АП является ее применение и при других чистых операциях (хирургия сердца, нейрохирургия), при которых инфекции будут иметь тяжелые последствия. Однако АП не влияет на проявления ИОХВ при послеоперационном инфицировании.
Рекомендуется проводить АП в течение 120 минут до хирургического разреза в зависимости от типа операции с учетом периода полураспада антибиотика. Во время хирургического разреза и на протяжении всего периода хирургического вмешательства в тканях должны присутствовать адекватные концентрации антибиотика. Показано, что при низкой концентрации антибиотиков в тканях в момент закрытия ран риск инфекции возрастает.
Для обеспечения адекватной концентрации в сыворотке крови и тканях во время хирургического разреза и вмешательства необходимо учитывать период полураспада антибиотиков и связывание их с белками как наиболее важные фармакокинетические параметры АП.
Для антибиотиков с коротким периодом полураспада (цефазолин, пенициллин, цефокситин) АП может проводиться менее чем за 60 минут до вмешательства.
При выборе препарата для больных с гипопротеинемией (критические больные, пожилые люди) проблемы могут возникнуть с белково-связанными антибиотиками, такими как цефтриаксон, тейкопланин, эртапенем. Кроме того, недостаточное питание, ожирение, кахексия, заболевание почек с протеинурией могут привести к неоптимальному эффекту за счет увеличения концентрации антибиотиков.
Повторное введение антибиотиков производится в том случае, если продолжительность операции превышает 2 полураспада антибиотика или при большой кровопотере. Некоторые антибиотики требуют введения через 1-2 часа, например фторхинолоны и ванкомицин. Таким образом, введение этих препаратов следует начинать в течение 120 минут до хирургического разреза.
Прием до операции пероральных антибиотиков в сочетании с механической очисткой кишечника должен использоваться для уменьшения риска ИОХВ у больных перед плановыми колоректальными хирургическими вмешательствами и не рекомендуется использовать в этих ситуациях механическую очистку кишечника (МОК) в качестве самостоятельного метода подготовки. МОК может снизить риск ИОХВ путем уменьшения внутрипросветных фекальных масс и снижения бактерий в просвете кишечника. Также считалось, что это предотвращает возможные механические препятствия в зоне анастомозов при прохождении фекальных масс, рекомендуется выполнение МОК интраоперационно для улучшения обработки кишечника.
Прием пероральных антибиотиков (ПАБ) направлен на уничтожение потенциально патогенных бактерий в ЖКТ преимущественно грамотрицательных, St. aureus, грибов. Данная методика известна как «селективная деконтаминация ЖКТ». Этот термин заимствован из интенсивной медицины и подразумевает применение тобрамицина, амфотерицинаА, полимиксина в сочетании с внутривенным введением антибиотиков, чаще цефотаксима.
Наиболее часто используемыми средствами для МОК являются полиэтиленгликоль и фосфат натрия. При применении препаратов натрия фосфата для МОК редко может наблюдаться тяжелое осложнение – острая фосфатная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Отмечены отрицательные последствия при применении эритромицина, предпочтительнее использовать нерассасывающиеся препараты антибиотиков.
Проводились исследования влияния на частоту ИОХВ и смертность в колоректальной хирургии применения ПАБ совместно с МОК, а также по отдельности. Исследования с участием 2416 пациентов показали, что МОК в сочетании с ПАБ снижает частоту ИОХВ по сравнению с результатами проведения только АП (OR: 0,56; 95% Д.И.: 0,37-0,83). При этом данные процедуры не влияют на развитие несостоятельности колоректальных анастомозов (OR: 0,64; 95% Д.И.: 0,33-1,22). В 13 РКИ, включающих 4869 пациентов, установлено что МОК не влияет на снижение частоты ИОХВ (OR:1,31; 95% Д.И.:1,00-1,72) и развитие несостоятельности анастомозов (OR:1,03; 95% Д.И.: 0,73-1,44).
В исследованиях, в которых сравнивали эффективность МОК в сочетании с ПАБ и без сочетания, наблюдалась более низкая смертность пациентов при приеме пероральных антибиотиков. Другие исследования показали снижение ИОХВ при АП независимо от сочетания или без сочетания с МОК. Кроме того, отмечается, что рекомендуемые препараты (эритромицин, метронидазол, аминогликозиды) недорогие, легко доступные в странах с низким и средними доходами. Имеются исследования, показавшие значительное снижение инфекционных осложнений при применении МОК в сочетании с ПАБ по сравнению с внутривенным введением антибиотиков при лапароскопических вмешательствах.
Обработка операционного поля
Эндогенные бактерии на коже пациента считаются основным источником патогенных микроорганизмов, вызывающих ИОХВ. Для подготовки хирургического участка кожи обычно используют спиртосодержащие препараты, содержащие антисептические средства, такие как хлоргексидина глюконат (ХГГ) или йод. Для подготовки кожи пациентов и снижения инфекционных осложнений рекомендуются спиртовые антисептические растворы с ХГГ.
В снижении риска ИОХВ отмечено значительное преимущество использования ХГГ на спиртовой основе по сравнению с водным раствором поливинилпирролидон йода (PVPI). В большинстве исследований использовали изопропиловый спирт в концентрации 70-74%, концентрация соединений йодофора варьировала от 0,7 до 10%, а ХГГ – от 0,5 до 4% Большинство авторов рекомендуют 2% ХГГ-раствор на 70% изопропиловом спирте. Необходимо подчеркнуть, что эти рекомендации не основаны на систематическом обзоре или метаанализе или тщательной оценке качества имеющихся доказательств.
В 17 рандомизированных контрольных исследованиях (РКИ) сравнивались антисептические агенты (PVPI и ХГГ) в водном или спиртосодержащем растворах по их влиянию на частоту инфекционных осложнений (ИО) и ИОХВ-ассоциированную смертность. Сравнивались следующие варианты:
- Спиртовые антисептические средства и водные растворы: ХГГ на спиртовой основе и PVPI в водном растворе; PVPI на спиртовой основе и PVPI в водном растворе.
- ХГГ и PVPI на спиртовой основе.
Для снижения риска ИОХВ спиртосодержащие антисептические растворы в целом являются более эффективными по сравнению с водными растворами (OR:0,60; 95% ДИ:0,45-0,78). Показано значительное снижение риска ИОХВ при использовании ХГГ на спиртовой основе по сравнению с PVPI на водной основе (OR:0,58; 95% ДИ:0,42-0,80). Полученные данные, соответствующие умеренному качеству доказательств, также показали существенную разницу при использовании ХГГ на спиртовой основе по сравнению с PVPI на водной основе для снижения ИОХВ (OR:0,65; 95% ДИ:0,47-0,90). Значительной разницы между результатами применения PVP I на спиртовой основе по сравнению с PVPI на водной основе выявлено не было (OR:0,61; 95% ДИ:0,19-1,02). Хотя препараты ХГГ стоят дороже, но они позволяют снизить частоту ИОХВ до 36%, что обусловливает экономическую целесообразность их приобретения.
Пленкообразующие стерильные герметики на основе цианоакрилатных герметиков обычно применяются в качестве дополнительной меры после стандартной подготовки кожи операционного поля до разреза. С целью сокращения ИОХВ антимикробные герметики не рекомендуется использовать в послеоперационном периоде. Кроме того, герметики вызывают аллергические реакции и раздражение кожи. Нет данных о снижении ИОХВ при использовании антимикробных герметиков кроме наличия изменений в бактериальной колонизации.
В 8 РКИ и 1 проспективном квазирандомизированном исследованиях проведен анализ результатов лечения 1974 пациентов для изучения частоты ИОХВ и ИОХВ связанной смертности в двух группах с применением антимикробного герметика для подготовки кожи и без такового. Разницы в частоте инфицирования ран ИОХВ в исследуемых группах выявлено не было (OR:0,69; 95% ДИ:0,38-1,25) (очень низкое качество доказательств), не выявлена также зависимость показателей ИОХВ-ассоциированной смертности от применения данных препаратов.
В некоторых исследованиях было отмечено раздражение кожи при использовании антимикробных герметиков, поскольку их частицы на некоторое время остаются на коже. Кроме того, антимикробные герметики ограниченно применяются в странах с низким и средним доходом населения, что обусловлено их стоимостью.
Обработка рук хирурга
Обработка рук хирурга выполняется путем мытья подходящим противомикробным раствором и водой или с использованием подходящих спиртосодержащих растворов (ABHR – alcoholbased hand rub) перед надеванием стерильных перчаток. Обработка рук хирурга является крайне важной для минимально возможного загрязнения операционного поля, особенно в случае прокола стерильных перчаток во время оперативных вмешательств. Имеются исследования, в которых показана прямая зависимость профилактики ИОХВ с использованием ABHR и противомикробного мыла и воды при подготовке рук хирурга.
Клинические испытания не показали существенной разницы между обработкой рук спиртовым раствором PVPI, ХГГ или просто мылом. Руки хирурга должны обрабатываться до входа в операционный зал. Руки хирург должен мыть в течение 2-5 минут, если качество воды не гарантировано, то рекомендуется мыть руки антисептическими растворами (ABHR). При применении ABHR перед нанесением препаратов (антисептика) в течение 1,5 минуты руки хирурга должны быть полностью сухими.
B 3-х РКИ и 3-х обсервационных исследованиях изучено влияние методов обработки рук хирурга на частоту ИОХВ. При сравнении применения ABHR с мытьём рук антимикробным мылом, содержащим 4% PVPI или 4% ХГГ, различий в частоте ИОХВ не было выявлено.
B Кокрановском обзоре 2009 г. приведены результаты изучения влияния использования двойных перчаток на частоту ИОХВ или инфекций, передающихся через кровь пациентам или членам хирургической бригады. Нет прямых доказательств, что дополнительные двойные перчатки уменьшают инфицирование пациентов. Внешние плетеные перчатки и перчатки-вкладыши значительно уменьшают частоту повреждения перчаток. При использовании хирургами двойных перчаток также отмечено сокращение повреждений перчаток. Большинство хирургов предпочитают двойные перчатки для защиты рук от травм острыми предметами и/или распространения инфекции. Рекомендуется чаще менять внешние перчатки. Во время операции перчатки после их обработки спиртовыми и другими растворами не должны использоваться повторно.
Питательные смеси для энтерального питания
Качество питания пациента может влиять на его иммунную систему. При изменениях иммунитета больные становятся более восприимчивыми к послеоперационной инфекции. Имеются данные об использовании для энтерального питания питательных смесей, содержащих аргинин, глютамин, омега-3 жирные кислоты и нуклеотиды, с целью предупреждения ИОХВ у больных с пониженной массой тела (условные рекомендации, очень низкое качество доказательств).
Чаще ИОХВ наблюдаются при крупных хирургических вмешательствах (особенно в онкологии и сердечно-сосудистой хирургии) у больных с ИМТ < 18,5 кг/м2 и массой тела на 15-20% ниже нормы согласно их росту и возрасту. Эти показатели обусловливают удлинение сроков восстановления и стационарного лечения, более высокие показатели осложнений и смертности, расходов на лечение. Иммуномодуляция может быть реализована путем использования конкретных видов питательных смесей.
Хирургические вмешательства также вызывают изменения метаболизма белков, отрицательный азотистый баланс, изменения в структуре белков крови. Нутритивная поддержка используется как средство для увеличения белка и калорий в послеоперационном периоде путем применения конкретных аминокислот, антиоксидантов и противовоспалительных питательных веществ.
В настоящее время согласованных рекомендаций по оптимальным срокам и дозировкам питательных веществ мало, а для профилактики ИОХВ официальных рекомендаций не существует. Проведено 8 РКИ и 2 обсервационных исследования с участием 1434 пациентов. В этих исследованиях сравнивали использование питательных смесей (содержащих различные сочетания аргинина, глютамина, омега-3 жирные кислоты, нуклеотидов) со стандартным питанием. Полученные результаты (очень низкое качество доказательств) показали преимущество питательных смесей по сравнению со стандартным питанием в снижении риска хирургической инфекции (OR:0,53; 95% ДИ:0,30-0,91 для РКИ и OR:0,07; 95% ДИ:0,01-0,53 для обсервационных исследований).
В других 5 РКИ и в 1 обсервационном исследовании изучили применение питательных смесей (аргинин, глицин или аминокислоты с разветвлёнными цепями) при операциях по поводу рака головы и шеи, гепатоцеллюлярной карциномы, заболеваний сердца. Авторы показали, что применение питательных смесей любых вариантов не снижало риска ИОХВ по сравнению со стандартным питанием (OR:0,61; 95% ДИ:0,13-2,79 для РКИ, OR:0,29; 95% ДИ:0,06-1,39 для обсервационных исследований). Публикации, посвящённые влиянию нутритивной поддержки на ИОХВ связанную смертность, отсутствуют.
Иммунодепрессивные препараты
Препараты иммуносупрессивного действия могут привести к нарушению процесса заживления ран и повышать риск развития инфекционных осложнений. С другой стороны, прекращение приема этих препаратов может вызвать обострение заболевания, а при длительном перерыве вызвать образование антител и впоследствии уменьшить эффект иммуносупрессии.
Ряд исследователей полагают, что если это возможно, то лучше избегать применения иммунодепрессивных препаратов в послеоперационном периоде. Хотя эти рекомендации не основаны на систематическом обзоре литературы и метаанализе или строгой оценке качества доказательств.
Таким образом, предлагается не прерывать прием иммуносупрессивных препаратов до операции с целью профилактики инфекционных осложнений (условные рекомендации, очень низкое качество доказательства).
Оксигенация
При хирургических вмешательствах под эндотрахеальным наркозом больные должны получать кислород (FiO2) из вдыхаемой смеси до 80% интраоперационно и, если это возможно, 2-6 часов после операции для снижения риска интраоперционных осложнений (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Показано отсутствие разницы в частоте лечения осложнений или других неблагоприятных событий при применении кислорода во время и после операции. Следует иметь в виду неблагоприятное воздействие гипероксемии, в частности у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Есть доказательство того, что оптимизация кровообращения в области хирургического разреза уменьшает риск ИОХВ.
Начиная с 2000 года были опубликованы результаты исследований, которые показали снижение уровня ИОХВ под влиянием использования высокого уровня FiO2 в пери операционном периоде. Данное явление может быть объяснено двумя процессами: система защиты организма дополнительно усиливается за счет высокого парциального давления О2, в частности за счет окислительного потенциала нейтрофилов; в инфицированных тканях установлено значительное снижение рО2 по сравнению с неинфицированными.
О послеоперационной оксигенации имеются отдельные сообщения и рекомендации, в частности поддерживать насыщение гемоглобина кислородом на уровне 95%. Некоторые авторы рекомендуют проводить дополнительную оксигенацию во время и сразу после операции при механической вентиляции, что может улучшить выживаемость больных, хотя в другом исследовании разницы в выживаемости выявлено не было. Преимущество гипероксигенации в снижении инфекционных осложнений проявляется при нормотермии и нормоволемии (OR:0,72; 95% ДИ:0,55-0,94).
Гипотермия
Гипотермия — это снижение температуры тела ниже 36 С во время и после хирургического вмешательства в течение более двух часов. Потеря тепла компенсируется за счет сокращения кровотока через кожу и увеличения выделения тепла главным образом путем стимулирования мышечной деятельности (дрожь) и увеличения основного обмена. На периферии тела температура может быть на 2-4 С ниже, чем в центральных органах.
Воздействие холодного воздуха операционной и анестезия-ассоциированное угнетение терморегуляции являются основными причинами гипотермии. Поэтому рекомендуется использование утепляющих обогревающих устройств в операционной для обогрева пациента во время операции в целях снижения риска ИОХВ. Однако повышение температуры воздуха в операционной создает дискомфорт для медперсонала (потливость хирурга), поэтому обосновано применение обогрева больного (матрас для больных с обогревом).
Кроме перечисленных причин гипотермии больных способствует внутривенное введение холодных растворов, ирригационных жидкостей. Седативные средства и средства для наркоза подавляют нормальный ответ больного на холод, что приводит к увеличению притока крови к периферии и увеличению потери тепла. Гипотермия способствует замедлению заживления ран, нарушению деятельности сердца, метаболизма препаратов и коагулопатии. Тем не менее не показано, что кратковременное обогревание снижает риск развития ИОХВ.
Активное согревание сокращает время достижения состояния нормотермии. Мониторинг температуры как правило выполняется неинвазивно – во рту или ушах, что снижает точность измерения. Наиболее приемлемым является измерение в носоглотке, пищеводе, мочевом пузыре.
В двух РКИ, включающих исследование 478 пациентов, показан результат применения согревания больных и его влияния на частоту инфекционных осложнений. Согревание больных имеет значительные преимущества в снижении риска ИОХВ (OR:0,33; 95% ДИ:0,17-0,62). В конечном итоге использование согревания операционных снижает риск неблагоприятных исходов и расходы больницы.
Гипергликемия
Во время и после операции у больного происходит повышение уровня глюкозы в крови из-за хирургического стресса. Хирургические вмешательства вызывают стрессовый ответ, который приводит к выбросу метаболических гормонов и торможению инсулина. Кроме того, хирургический стресс влияет на бета-клетки поджелудочной железы, что снижает уровень инсулина в плазме крови. Гипергликемия связана с повышенным риском развития ИОХВ, других осложнений, смертности и более высокими расходами на лечение.
Целевым уровнем глюкозы во время операции считали ее уровень в крови < 110 мг/дл (6,1 ммоль/л), верхний предел целевого уровня 110-150 мг/дл (6,1-8,3 ммоль/л). При интраоперационном мониторинге глюкозы используются в/в, п/к, а в некоторых исследованиях непрерывное введение инсулина.
Инфузионная терапия
Для уменьшения риска ИОХВ рекомендуется целенаправленная инфузионная терапия (условная рекомендация, низкое качество доказательств). Перегрузка инфузионными растворами и гиповолемия могут привести к увеличению смертности и осложнений. Физиологический эффект инфузионной терапии может различаться в зависимости от таких факторов, как хирургический стресс, нормотермия, оксигенация тканей. Важным является наличие алгоритма инфузионной терапии для конкретной цели.
Заживление ран и устойчивость к инфекции зависят от напряжения О2 в тканях. Достаточная оксигенация имеет важное значение для синтеза коллагена и заживления ран и повышается при адекватной артериальной оксигенации. В идеале периоперационная инфузионная терапия предотвращает тканевую гипоксию путем максимального сердечного выброса, таким образом улучшается тканевая оксигенация.
Оба режима инфузии – перегрузка (гиперволемия) и гиповолемия – связаны с повышением смертности и осложнений, гиперволемия приводит к снижению напряжения О2 в мышцах. Хирургическая травма приводит к системной воспалительной реакции, а последняя в свою очередь – к переходу жидкости во внесосудистое пространство. При выраженной секвестрации жидкости может произойти общий отек, что уменьшает оксигенацию тканей и препятствует их заживлению. С другой стороны, гиповолемия приводит к артериальной и тканевой гипоксии за счет снижения сердечного выброса. Для контроля нормоволемии во время операции используют показатели почасового диуреза, сывороточных маркеров или показатели сердечного выброса или сердечный индекс.
Целенаправленная интраоперационная инфузионная терапия способствует снижению риска развития ИОХВ (OR:0,24; 95% ДИ: 0,4-0,52). В другом исследовании не было показано преимущества данной инфузионной терапии (OR:6,20; 95% ДИ:0,68-56,56).
Протекторы для ран
Для снижения риска ИОХВ рекомендуется использование устройств – протекторов для ран (УПР) при чистых, условно чистых, загрязненных и грязных хирургических вмешательствах (условная рекомендация, очень низкое качество доказательств). УПР (как правило одноразовое) включает одинарное или двойное резиновое кольцо, которое надежно защищает края операционного доступа без необходимости отграничения салфетками, полотенцами и ретракторами.
Одно и двухслойное УПР имеет преимущества для снижения частоты инфицирования ран по сравнению со стандартными общепринятыми методами защиты ран. Доказательств преимущества двухслойного по сравнению с однослойным УПР нет (результаты метарегрессивного анализа показали незначительную разницу Р=0,107).
Орошения операционной раны
Некоторые исследования показали эффективность орошения операционной раны водным раствором PVPI для снижения риска инфицирования по сравнению с орошением физиологическим раствором. Однако in vitro показано потенциально токсическое действие PVPI на фибробласты, мезотелий и заживление ран.
Интраоперационная ирригация поперечным потоком раствора по всей поверхности открытой раны для достижения гидратации широко практикуется для предотвращения хирургических инфекций. Ирригация раны призвана действовать в качестве механического очищения путем удаления остатков тканей, бактерий, экссудата, выполняя функции антибактериального агента. До 97% хирургов пользуются интраоперационной ирригацией ран. Некоторые авторы рекомендуют проводить ирригацию антисептическими растворами (уровень доказательности класс II).
Показаны преимущества ирригации струей физраствора под давлением для уменьшения риска ИОХВ по сравнению с обычным промыванием при операциях IIII типов.
В настоящее время нет достаточных оснований за или против орошения операционной раны солевым раствором до ее закрытия для предотвращения инфекционных хирургических осложнений. Использование антибиотиков для этих целей не рекомендуется. Промывание брюшной полости при перитоните рассматривается как терапевтическое, а не профилактическое средство.
Применение отрицательного давления
Для профилактики хирургических инфекций рекомендуется применение отрицательного давления (ОД) в основном при закрытых хирургических доступах с высоким риском ИОХВ (условная рекомендация, низкое качество доказательств). Это касается ран с угнетением перфузии тканей из-за повреждения окружающих мягких тканей, при кровотечениях, гематомах, интраоперационном загрязнении.
Устройства для создания ОД используются в основном в абдоминальной хирургии с отрицательным давлением от 75 до 125 мм рт. ст., продолжительность процедуры от 24 ч до 7 дней. Использование устройства для создания ОД способствует лучшему удалению патологических выделений, предотвращает инфицирование, в т.ч. от окружающей среды, при его применении раны меньше расходятся, но при этом отмечается появление волдырей, мацераций кожи.
ОД используется при открытых переломах, при применении метода «открытого» живота. В целом отмечается низкий уровень доказательства пользы ОД в снижении риска ИОХВ при закрытых хирургических ранах по сравнению с обычными повязками (OR:0,56; 95% ДИ:0,32-0,96), но значительные преимущества в абдоминальной хирургии (OR:0,31; 95% ДИ:0,19-0,49), кардиохирургии (OR:0,29; 95% ДИ:0,12-0,69), а также при чистых (OR:0,27; 95% ДИ:0,17-0,42) и условно грязных операциях (OR:0,29; 95 % ДИ:0,17-0,50). Использование ОД может быть и экономически выгодным, что было показано проведенными исследованиями.
Условно-патогенная флора
ИОХВ вызываются микроорганизмами, находящимися на коже пациента или в окружающей пациента среде. В обоих случаях микроорганизмы инфицируют хирургический инструментарий и операционную рану, особенно при грязных оперативных вмешательствах. Обычная практика заключается в смене хирургических инструментов, использовавшихся при выполнении загрязненных операций, на новый стерильный набор хирургических инструментов до закрытия раны.
Рекомендуется использование шовного материала с антимикробным покрытием с целью снижения риска ИОХВ независимо от вида операции (условная рекомендация, умеренный уровень доказательности), в частности покрытых триклозаном.
Шовный материал с антимикробным покрытием имеет значительные преимущества в снижении хирургической инфекции ран у пациентов, перенесших хирургические вмешательства, по сравнению с использованием шовного материала без покрытия. Эффект не зависит от типа шовного материала, вида хирургического вмешательства, класса загрязнения раны. Но триклозан может негативно влиять на заживление раны.
Триклозан — это бактерицидный агент широкого спектра, который 40 лет назад использовался в составе зубной пасты и мыла. Более весомые концентрации триклозана действуют бактерицидно, воздействуя на клеточную мембрану различные структуры бактериальной цитоплазмы. При более низких концентрациях триклозан действует бактериостатически, связываясь с эноилацилредуктазой, продуктом Fab I гена и подавляя синтез жирных кислот. Было показано сокращение числа бактерий in vitro, а также при раневых инфекциях у животных и в клинических исследованиях при использовании триклозана.
Разработаны некоторые новые антимикробные покрытия шовных материалов, однако о составе препаратов не сообщается. Шовный материал с антимикробным покрытием наиболее эффективен в абдоминальной хирургии. Считается, что он не должен применяться регулярно в качестве стратегии для предотвращения ИОХВ. Использование шовного материала с покрытием значительно снижает риск инфекционных осложнений (OR:0,62; 95% ДИ:0,44-0,88), но может увеличивать стоимость лечения одного пациента, при этом уменьшается средняя продолжительность его пребывания в стационаре и потенциальные расходы за счет снижения ИОХВ.
Повязки на раны
Предлагается не использовать какой-либо «передовой» перевязочный материал поверх стандартной повязки при закрытых хирургических ранах с целью предотвращения хирургической инфекции. К «передовым» перевязочным материалам относится: гидроколлоидные, гидроактивные, содержащие серебро (металлическое или ионное) или полигексаметилгуанидин бигуаниды (РНМВ). Указанные повязки не снижают риск ИОХВ по сравнению со стандартными (OR:0,80; 95% ДИ:0,52-1,23) и в 2-3 раза дороже стандартных. Однако гидроколлоидные повязки более удобны в применении и обусловливают лучшие косметические результаты.
Антибиотикопрофилактика
Не рекомендуется применение пролонгированной антибиотикопрофилактики (АБП) в послеоперационном периоде для предупреждения риска хирургической инфекции.
Повторное интраоперационное введение антибиотиков показано, если продолжительность операции составляет более 2 периодов полураспада антибиотика или сопровождается большой кровопотерей. Хотя в других исследованиях не было показано никаких преимуществ пролонгированной АБП.
Периоперационную АБП не следует продолжать в течение всего периода дренирования раны с целью профилактики ИОХВ. Дренаж ран рекомендуется удалять в течение от 12 ч до 5 дней после операции при объеме отделяемого менее 30-50 мл (на 2-10-е сутки). Обычно хирурги руководствуются рекомендациями английского хирурга Lawson Tait (1850): «Если есть сомнения – дренируй». Преимущества дренирования ставятся под сомнение, поскольку оно может отрицательно сказаться на состоянии анастомозов, вызывая инфекцию в области анастомоза, операционной раны.
Таким образом, применение современных антимикробных средств, в сочетании с другими методами позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. Однако нерешенными остаются вопросы антибиотикорезистентности, которые требуют дальнейшего пристального изучения.
Ш.В. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, М.В. Тимербулатов,
А.М. Саргсян, Э.Н. Гайнуллина
2017 г.