Традиционные принципы периоперационного ведения хорошо известны во всех областях хирургии и включают в себя предоперационное голодание, длительную антибиотикотерапию, механическую подготовку кишки, отказ от ранней активизации, пролонгированное дренирование полостей, позднее начало энтерального питания в абдоминальной хирургии.
Концепция улучшенной реабилитации или FAST TRACK протокол была создана в 1990 году колоректальным хирургом профессором Henrik Kehlet, как попытка уменьшить ответ организма на хирургический стресс, и направлена на улучшение результатов планового хирургического лечения пациентов путем снижения частоты развития осложнений, а также на уменьшение сроков пребывания в стационаре и затрат на лечение пациентов.
Концепция FAST TRACK включала в себя отказ от дооперационного голодания, механической подготовки кишки, ограничение применения опиоидов, раннюю активизацию и энтеральное питание, отказ от пролонгированного дренирования брюшной полости. результаты внедрения в колоректальной хирургии продемонстрировали эффективность такого подхода, позволили снизить длительность пребывания в стационаре, затраты на лечение и количество ранних послеоперационных осложнений.
В дальнейшем концепция FAST TRACK получила свое продолжение в рамках развития программы ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). В 2001 году под руководством профессора Olle Ljungqvist была создана ERAS study group, а в 2003 году в Швеции проведен первый симпозиум по улучшенной послеоперационной реабилитации. В 2005-2009 годы опубликованы базовые протоколы периоперационного ведения больных в колоректальной хирургии, продемонстрировавшие успешность применения новой стратегии. В 2010 году ERAS® Society официально зарегистрировано как профессиональное сообщество со штаб квартирой в Стокгольме, Швеция.
В 2012 году во Франции прошел первый ERAS конгресс, который продемонстрировал большую заинтересованность мирового сообщества в применении данного протокола. В 2013 году общество ERAS опубликовало рекомендации по периоперационному ведению пациентов после цистэктомии. В 2014-2016 году опубликованы протоколы по периоперационному ведению пациентов после операций на печени, поджелудочной железе, в гинекологии, а также общие рекомендации для хирургов и анестезиологов.
Концепция периоперационного ведения в рамках программ улучшенной реабилитации после хирургических вмешательств продемонстрировала свою эффективность во всех вышеперечисленных областях хирургии, что подтверждено большим количеством исследований и широко представлено в мировой литературе. Направления программы улучшенной реабилитации включают в себя все этапы лечения, начиная с амбулаторного обращения пациента в хирургическую клинику. Особое внимание уделяется аспекту предоперационной подготовки, и компенсации имеющихся сопутствующих хирургическому заболеванию патологий.
Применение специальных шкал даёт возможность объективно оценивать функциональный статус пациента и риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Европейским обществом улучшенной реабилитации в хирургии рекомендованы тесты оценки операционного риска у хирургических больных общего профиля, такие как POSSUM, LeeIndex и General Surgery Acute Kidney Injury Risk Index, с подробным описанием которым можно ознакомиться в специализированных руководствах. статические функциональные тесты основаны на оценке энергетической потребности в обеспечении различных видов деятельности организма, т.е. подсчёте метаболических единиц (МЭт). так, одна МЭт соответствует потреблению человеком 40 лет весом 70 кг кислорода в покое (3.5 мл/кг/мин). При снижении функциональных резервов менее 4 МЭт строго рекомендовано проведение дополнительных динамических тестов, таких как 6-минутный тест с ходьбой и велоэргометрия.
Оценка соматического статуса больного является важнейшим аспектом хирургии высокого риска – например, при торакоабдоминальных вмешательствах, хирургии брюшной аорты, поджелудочной железы, пищевода. Особенно важным в реальности российского федерального центра является подготовка пациентов с длительно текущими заболеваниями из других регионов страны, которые часто обращаются уже на стадии декомпенсации как основного, так и сопутствующих заболеваний. так же уделяется большое внимание вопросу подготовки пациента к предстоящему оперативному вмешательству с тщательным информированием о течении послеоперационного периода.
Обучение пациента и родственников необходимым процедурам и ранней активизации в пределах палат ОРИТ, хирургического отделения и в домашних условиях. Пациент и его близкие непосредственно принимают участие в реализации программы ранней реабилитации, наряду с лечащими докторами и сестрами. В хирургических стационарах, использующих данную программу создаются пособия для пациентов, исходя из особенностей хирургии, сестринского ухода, сложившихся культурных традиций медицинского обеспечения.
Предоперационный этап после госпитализации пациента в стационар включает в себя ряд важных моментов. среди них отказ от предоперационного голодания – прием твердой пищи прекращается за 6 часов до операции, а потребление жидкости за 2, употребление высокоуглеводных напитков за 2 часа до индукции, что не повышает риска аспирации в условиях физиологической моторики желудка, и позволяет снизить риск развития инсулинорезистентности в интра- и послеоперационном периоде.
Отказ от механической подготовки кишки позволяет избежать дегидратации, нарушений водно-электролитного баланса и не приводит к увеличению числа осложнений, включая несостоятельность анастомозов в колоректальной хирургии.
Курение ассоциировано с высоким риском развития лёгочных и раневых осложнений, таких как ателектаз, послеоперационная пневмония, бронхит, нагноение послеоперационной раны, нарушением микроциркуляции и др. Отказ от курения имеет значимое влияние на улучшение и/или сохранение функции внешнего дыхания (ОФВ1) даже у пациентов старше 60 лет, а отказ от сигарет за 4 недели и более доказано снижает риск развития инфекционных и дыхательных осложнений.
В предоперационном периоде за 12 часов до оперативного вмешательства начинается профилактика тромбоэмболических осложнений, которая продолжается в раннем послеоперационном периоде вплоть до выписки.
За 30 минут до разреза кожи, в палате профильного отделения начинается антибиотикопрофилактика гнойных осложнений со стороны операционный раны. Продолжительность ее не должна превышать 48 часов в зависимости от вида и длительности оперативного вмешательства, а вид антимикробных средств должен быть определен эпидемиологической обстановкой в стационаре.
Интраоперационно, согласно концепции улучшенной реабилитации в хирургии, должны соблюдаться принципы нормоволемии, поддерживаться нормотермия, желательно избегать большого количества опиоидных анальгетиков, а так же придерживаться стратегии ранней или немедленной экстубации трахеи. стратегия мультимодальной анальгезии обеспечивает параллельное воздействие на все звенья патогенеза боли, она включает назначение НПВС и парацетамола параллельно с одним из видов нейроаксиальной или регионарной аналгезии, продолжает использоваться в послеоперационном периоде.
Применение современных технологий в хирурги позволяет уменьшить операционную травму, что снижает потребность в анестетиках интраоперационно, а также болевой синдром после вмешательства, что расширяет границы физической активизации в раннем послеоперационном периоде. Конечно же, большинство протоколов ранней реабилитации, делает акцент на необходимости минимизации доступа.
Однако само по себе освоение указанных технологий не редко увеличивает время хирургического вмешательства и в конечном итоге лишь увеличивает стресс-ответ организма по сравнению с традиционным доступом. В то же время адаптация протокола ускоренной реабилитации критически важна именно у пациентов с расширенными операциями, когда уменьшение доступа часто затруднено по объективным причинам в силу распространённости первичного заболевания, необходимости выполнения расширенных резекций c высоким риском развития периоперационных осложнений.
Ранний послеоперационный период является непосредственным отражением как пред- так и интраоперационной тактики. При условии выполнения всей необходимой подготовки, тактики интраоперационного ведения, взаимопонимания между членами лечебной команды результаты раннего послеоперационного периода не обманывают ожидания лечащих врачей и пациентов.
Соблюдение тактики протективной вентиляции легких во время анестезии, согревание больного, адекватная хирургическая техника высокого уровня позволяет максимально рано перевести пациента на самостоятельное дыхание. Пролонгированная искусственная вентиляция лёгких увеличивает риск пневмонии, механического повреждения лёгких, осложнений со стороны трахеи, а в грудной хирургии сопряжена с длительной недостаточностью аэростаза.
Продолжение мультимодальной анальгезии, раннее удаление дренажей и раннее начало энтерального питания позволяет активизировать пациента, снизить стресс реакцию организма на хирургическую агрессию, а компенсация сопутствующей патологии еще на амбулаторном этапе облегчает возвращение пациента к дооперационным параметрам.
Заключение
Основная цель всей программы улучшенной реабилитации – уменьшение стресс-ответа на хирургическую травму. В основе внедрения программы ускоренной реабилитации лежит формирование мультидисциплинарной команды, готовой принять внутренний протокол ведения пациента, каждый элемент которого основан на принципах доказательной медицины. Мультидисциплинарный подход обеспечивает комплексную оценку состояния пациента, минимизацию рисков, связанных с хирургическим вмешательством и декомпенсацией сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде.
Индивидуальный подход повышает комфорт больного на всех этапах лечения, а также помогает ориентироваться на результат не только лечащим врачам, но и самому пациенту. Безусловно, применение технологии периоперационного ведения возможно лишь в условиях высококачественной хирургической техники, стабильном выполнении необходимых манипуляций и процедур на всем протяжении лечения.
Возрастающие число публикаций в зарубежных и российских источниках подтверждают большой интерес к созданиям протоколов в узких областях хирургии и эффективность их применения. В ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России на основании рекомендаций общества ERAS созданы индивидуальные схемы введения пациентов при вмешательствах на пищеводе, желудке, поджелудочной железе и брюшной аорте. В каждой области работает мультидисциплинарная команда специалистов, соблюдающая концепцию улучшенной реабилитации, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, сроки пребывания в стационаре и затраты на лечение пациентов в каждой группе.
М. Б. Раевская, Ю. С. Есаков, В. А. Сизов, Д. В. Ручкин, В. В. Казеннов
2017 г.