Дородовое кровотечение – протокол оказания помощи на этапе СМП

 

O46       Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках (без геморрагического шока)

O46.9    Дородовое кровотечение неуточненное (с геморрагическим шоком)

O44.1    Предлежание плаценты с кровотечением

O45.9    Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая

 

Основные клинические симптомы

 

Дородовое кровотечение без геморрагического шока

• Кровотечение из половых путей – до массивного;
• Симптомы острой кровопотери I-II класса (см. «Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое» раздела «Болезни органов пищеварения»).

 

Дородовое кровотечение с геморрагическим шоком

• Кровотечение из половых путей – до массивного;
• Симптомы острой кровопотери III-IV класса (см. «Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное» раздела «Болезни органов пищеварения»).

 

Предлежание плаценты с кровотечением

• Повторяющиеся кровотечения из половых путей во 2-3 триместре беременности: от «мажущих» выделений до массивных;
• Симптомы острой кровопотери;
• Матка в нормо- или в умеренном гипертонусе;
• Гипоксия плода: отсутствует или слабо выражена, или выражена – в зависимости от объема кровопотери;
• Болевой синдром нехарактерен.

 

Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая

• Кровотечение из половых путей или клиника внутреннего кровотечения, симптомы острой кровопотери;
• Матка в гипертонусе, резко болезненная при пальпации;
• Выраженная гипоксия (дистресс) или внутриутробная гибель плода;
• Возможен болевой синдром.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Мониторирование электрокардиографических данных;
5. Контроль диуреза;
6. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

 

Лечебные мероприятия

 

Острая кровопотеря I класса (дефицит ОЦК < 15%, объем кровопотери < 750 мл)

 

1. Горизонтальное положение;
2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

 

3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;

Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери

 

4. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Острая кровопотеря II класса (дефицит ОЦК = 15 – 30%, объем кровопотери = 750 – 1500 мл)

 

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.!

1. Горизонтальное положение;
2. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

 

3. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;

 

4. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);

 

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл.

 

6. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл

 

7. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

 

Острая кровопотеря III-IV класса (дефицит ОЦК > 30%, объем кровопотери > 1500 мл).

 

Геморрагический шок:

При продолжающемся внутреннем кровотечении поддержание САД на уровне не выше 90 мм рт.ст.

 

1. Противошоковое положение;
2. Обеспечение проходимости дыхательных путей;

 

3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

4. Катетеризация минимум 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) струйно, со скоростью от 30 мл/кг/час: за 10-15 минут восполнить потерю ОЦК – под аускультативным контролем легких;

 

6. Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии коллоидов: 1 мл коллоидов на 3 мл кристаллоидов, но не более 1000 мл.

 

7. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

Общий объем инфузии кристаллоидов: 3 мл кристаллоидов на 1 мл кровопотери, но не более 3000 мл;

 

8. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

• Перевод на ИВЛ,
• ИВЛ в режиме нормовентиляции,
• Зонд в желудок;

 

10. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

Острая кровопотеря I-II класса:

 

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

Острая кровопотеря III-IV класса:

 

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;
3. Начать госпитализацию пациентки «навстречу» специализированной бригаде.

 

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.