Сахарный диабет, гипогликемия. Кома – протокол оказания помощи на этапе СМП

Е10.0 Инсулинзависимый сахарный диабет с комой

E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

 

Основные клинические симптомы

 

• Уровень сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго;
• Гипогликемия (уровень глюкозы значительно меньше обычных, для данного пациента, показателей);
• Возможны бледность кожных покровов, гипергидроз;
• Возможны артериальная гипотензия, тахикардия;
• Повышение мышечного тонуса, гиперрефлексия;
• Возможен судорожный синдром.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
4. Пульсоксиметрия;
5. Термометрия общая;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Контроль диуреза;
9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

 

Лечебные мероприятия

 

Инфузия 5% глюкозы не проводится!

 

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

 

4. При нарушениях функции внешнего дыхания:

• Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

5. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

 

6. При гипогликемии на фоне употребления алкоголя или недостаточности питания:

• Тиамин – 100-200 мг в/в болюсом (в/м);

 

7. Глюкоза 40% – в/в дробно по 20 мл болюсом (не более 100 мл);

 

8. При восстановлении уровня сознания пациента до 15 баллов по шкале ком Глазго:

• Медицинская эвакуация по показаниям (см. «Общие тактические мероприятия»);

 

Дополнительно, при сохраняющихся после проведения терапии нарушениях сознания или, и артериальной гипотензии:

 

1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

2. При уровне гликемии менее 5,5 ммоль/л

• Гидрокортизон – 100 мг в/м (в/в болюсом медленно);

При отсутствии гидрокортизона:

• Дексаметазон – 24 мг в/в болюсом медленно;

 

3. При гипотензии (САД< 90мм рт.ст.):

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

4. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и ео время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

5. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2 или, и при уровне сознания < 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 ммрт.ст.):

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

 

6. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

При восстановлении уровня сознания пациента до 15 баллов по шкале ком Глазго, наличии в анамнезе эпизодов нарушения сознания на фоне гипогликемии (но не в течение последних трех суток), стабильной гемодинамике или отказе пациента, или его законного представителя от медицинской эвакуации:

 

Для бригад всех профилей:

1. Провести терапию;
2. При отказе от медицинской эвакуации:

• Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;

 

3. Дать рекомендации:

• прием углеводистой пищи;
• исключение нагрузок: физических и сенсорных;
• соблюдение режима приема пищи;
• консультация эндокринолога, коррекция дозировок сахароснижающих препаратов;

 

4. Предложить активный вызов участкового терапевта;
5. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового терапевта:

• передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам;

 

Из общественных мест и по социальным показаниям:

 

Для бригад всех профилей:

1. Провести терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

При сохраняющихся нарушениях сознания (уровень сознания < 15, но > 12 баллов по шкале ком Глазго) или, и САД > 90 мм рт.ст. или, и SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и наличии в анамнезе эпизодов нарушения сознания на фоне гипогликемии в течение последних трех суток или при впервые возникшем эпизоде нарушения сознания на фоне гипогликемии:

 

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и уровне сознания <12 баллов по шкале ком Глазго, или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

 

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

 

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.