Астматический статус – протокол оказания помощи на этапе СМП

 

J46         Астматический статус (status asthmaticus)

 

Основные клинические симптомы

 

1 вариант развития

 

• постепенное нарастание симптомов:

I стадия (компенсации):

• Клинические симптомы обострения бронхиальной астмы тяжелой степени, резистентного к проводимой терапии.

II стадия (декомпенсации):

• Количественное расстройство сознания до спутанности;
• Аускультативно: появление участков «немого лёгкого»;
• Выраженный цианоз кожных покровов и экспираторная одышка, тахикардия и артериальная гипотензия.

III стадия (гиперкапнической и гипоксической комы):

• Количественное расстройство сознания до сопора и комы;
• Аускультативно: «немое легкое»;
• Выраженный цианоз кожных покровов, брадикардия и артериальная гипотензия.

 

2 вариант развития

 

• молниеносное развитие
• Внезапное начало;
• Быстро прогрессирующие респираторные нарушения и количественное расстройство сознания;
• В течение 1 -3 часов от появления первых симптомов, возможны остановка дыхания и кровообращения.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия (при наличии оборудования);
4. Пикфлуометрия (малоинформативна!);
5. Термометрия общая;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Контроль диуреза;
9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

 

Лечебные мероприятия

 

Астматический статус I-II стадия

 

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение сидя или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

 

3. Ингаляторное введение увлажненного О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) (скорость потока и концентрация О2 в смеси подбирается по показаниям SpО2, цель – поддержание SpО2 на уровне не ниже 92%)

 

4. Беродуал – 2-2,5 мл (40-50 капель) ингаляционно небулайзером, повторно, при отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

При отсутствии небулайзера:

• Беродуал -1-2 дозы ингаляционно ДАИ, синхронизируя с вдохом пациента повторно, при отсутствии эффекта, через 20 минут в той же дозе;

 

5. Если не использован ранее:

• Будесонид (Пульмикорт) -1-2 мг ингаляционно небулайзером;

 

6. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

7. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

8. Если не введены ранее:

• Преднизолон – 2 мг/кг (до 300 мг) в/в (внутрикостно) болюсом;
• Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

 

9. Если не введен ранее и при отсутствии артериальной гипотензии и других противопоказаний:

• Эуфиллин – до нагрузочной дозы 5-6 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

Поддерживающая доза:

• Эуфиллин – в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

10. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Адреналин – 1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

11. При отсутствии эффекта от проводимой терапии:

• Объем дальнейших лечебных мероприятий по протоколу: «Астматический статус, III стадия».

 

Астматический статус III стадия

 

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

 

3. Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией увлажненного 100% О2 на постоянном потоке;

 

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

6. Если не введены ранее:

• Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом (до 300 мг), или, и
• Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

 

7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ (для индукции в наркоз, при отсутствии противопоказаний, использовать Кетамин);
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

 

8. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
• Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

9. При отсутствии противопоказаний:

• Эуфиллин – в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

10. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Анафилактический (анафилактоидный) вариант астматического статуса

 

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение сидя или горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

 

3. Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией увлажненного 100% О2 на постоянном потоке;

 

4. Адреналин – 0,3-0,5 мг подкожно (внутримышечно или внутривенно болюсно медленно);

 

5. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

6. Натрия хлорид 0,9% -10 мл/кг в/в (внутрикостно) струйно, за 10 минут, под аускультативным контролем легких;

 

7. Адреналин – 1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

8. Объем дальнейших лечебных мероприятий по протоколу: «Астматический статус, I-II-III стадия».

 

Общие тактические мероприятия

 

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;

 

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.