Острая печеночная недостаточность – протокол оказания помощи на этапе СМП

 

К72.0    Острая и подострая печеночная недостаточность

 

Основные клинические симптомы

 

Острая печеночная недостаточность

 

• Симптомы основного заболевания;
• Тошнота, рвота, возможны боли в правом подреберье, уменьшение печени, печеночный запаха изо рта;
• Нарастающая желтуха;
• Печеночная энцефалопатия (может предшествовать появлению желтухи)
• Геморрагический синдром;
• Артериальная гипер- или гипотензия, тахикардия, тахипноэ;
• Возможна гипогликемия, гипо- или гиперкалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия.

 

Печеночная энцефалопатия

 

Стадия I:

• Вялость, апатия, снижение аппетита, цефалгия, тремор;
• Нарастающее качественное расстройство сознания.

 

Стадия II:

• Двигательное и речевое возбуждение, агрессивность, возможно развитие делирия;
• Атаксия, дизартрия, тремор, возможен астериксис («хлопающий» тремор пальцев рук);
• Нарастающее количественное расстройство сознания до спутанности;
• Желтуха, диспепсические расстройства;
• Гипертермия;

 

Стадия III:

• Нарастающее количественное расстройство сознания до сопора, при сохранении адекватной реакции на боль;
• Гипертонус мускулатуры, гиперрефлексия, двухсторонние патологические рефлексы.

 

Стадия IV (печеночная кома):

• Количественное расстройство сознания до атонической комы;
• Дыхание типа Куссмауля;
• Тахикардия, артериальная гипотензия, гипертермия, олигурия или анурия.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
5. Термометрия общая;
6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
7. Мониторирование электрокардиографических данных;
8. Контроль диуреза;
9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

 

Лечебные мероприятия

 

При уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, умеренной артериальной гипотензии (САД > 90 мм рт.ст.), SpО2 > 90%:

 

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики, уровня нарушения сознания и аускультативной картины в легких;

 

3. При наличии психомоторного возбуждения, агрессивного поведения пациента, представляющего непосредственную опасность для окружающих или при проявлениях аутоагрессии:

• Обеспечение собственной безопасности;
• Применить меры физического стеснения пациента, в том числе с использованием широких лент из плотной хлопчатобумажной ткани;

 

4. Ингаляторное введение 50% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);

 

5. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

6. Терапия основного заболевания:

При выполнении объёма лечебных мероприятий по соответствующим протоколам:

• Не использовать гепатотоксические препараты (НПВС и др.);
• Ограничивать водную нагрузку и использование 0,9% раствора Натрия хлорида;

 

7. При гипогликемии:

• Глюкоза 40 % – 20-80 мл в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

 

8. При артериальной гипертензии и синусовой тахикардии, и отсутствии клинической картины левожелудочковой недостаточности:

• Анаприлин – 10-20 мг перорально или
• Метопролол – 25-50 мг перорально или 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин.;

 

9. При гипертермии:

• Физические методы охлаждения;

 

10. При клинических проявлениях геморрагического синдрома:

• Этамзилат натрия – 500 мг в/в болюсом;

 

11. Тиамин – 100 мг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

• Пиридоксин – 100 мг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
• Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в болюсом;

 

12. При артериальной гипотензии:

• Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью 10 мл/кг/час (не более 500 мл), под аускультативным контролем легких;
• Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час (не более 500 мл), под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

13. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

При уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне SpО2 < 90%:

 

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища или комбинация с противошоковым положением;

 

3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

4. Катетеризация 2-х вен: периферических или, и установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

5. При гипогликемии:

• Глюкоза 40 % – 20-80 мл в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

 

6. Натрия хлорид 0,9% – в/в со скоростью 10 мл/кг/час (не более 500 мл), под аускультативным контролем легких:;

• Коллоиды – в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час (не более 500 мл), под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

7. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;
• Зонд в желудок;

 

8. При клинических проявлениях геморрагического синдрома:

• Этамзилат натрия – 500 мг в/в болюсом;

 

9. Тиамин – 100 мг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

• Пиридоксин – 100 мг в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
• Аскорбиновая кислота – 500 мг в/в болюсом;

 

10. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

11. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

При уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД > 90 мм рт.ст., SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100% О2:

 

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

 

При уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100% О2:

 

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

 

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.