Тромбоэмболия легочной артерии – протокол оказания помощи на этапе СМП

 

I26         Легочная эмболия

 

Основные клинические симптомы

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Факторы риска:

• Длительный постельный режим, хирургические вмешательства, ожирение, варикоз вен нижних конечностей,
• новообразования, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма.

 

1. Резкий очерченный цианоз или бледно пепельный оттенок кожных покровов верхних частей туловища, лица;
2. Тахипноэ: инспираторная одышка, тихая, без сухих и влажных хрипов в легких (если нет сопутствующих легочных заболеваний или застойной сердечной недостаточности) без участия вспомогательных мышц и независящая от положения больного в постели;
3. Тахикардия;
4. Выраженная артериальная гипотензия с первых минут заболевания с одновременным повышением ЦВД;
5. Возможен болевой синдром (боль – ангинозноподобная, плевро-легочная, абдоминальная, смешанная);
6. Возможны синкопальные состояния;
7. ЭКГ признаки: SI, QIII, подъем ST с переходом в отрицательный Т в III, AVF; блокада правой ножки пучка Гиса; Р-pulmonale;
8. На вторые сутки – возможно появление кашля, кровохарканья, повышение температуры тела.

 

Диагностические мероприятия

 

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
4. Мониторирование электрокардиографических данных;
5. Пульсоксиметрия;
6. Для врачей анестезиологов- реаниматологов:

• Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);

7. Термометрия общая;
8. Контроль диуреза.

 

Лечебные мероприятия

 

1. Комбинация противошокового положения с возвышенным положением верхней половины туловища;
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей;

 

3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ маской мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

 

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

 

5. Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких или (при наличии центрального венозного доступа) – под контролем уровня ЦВД, на месте и во время медицинской эвакуации;

 

6. При наличии болевого синдрома и САД > 90мм рт.ст.:

• Морфин – в/в (внутрикостно) медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 мин до получения эффекта или общей дозы 20 мг;

 

7. Гепарин – от 60 ЕД/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;

 

8. При сохраненном сознании:

• Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;

Пациентам моложе 75 лет:

• Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

• Клопидогрель – 75 мг перорально;

 

9. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД< 90 мм рт.ст.):

• Дофамин -200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин – 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

 

10. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2:

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

 

11. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

 

Общие тактические мероприятия

 

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

 

Для кардиологических бригад:

1. Проводить терапию;
2. При уровне сознания пациента > 12 баллов по шкале ком Глазго, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, САД > 90 мм рт.ст.:

• Выполнить медицинскую эвакуацию;

3. При уровне сознания пациента < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2, или, и САД < 90мм рт.ст.:

• Вызвать реанимационную бригаду;
• Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

 

Для реанимационных бригад

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.