Интенсивная терапия эмболии амниотической жидкостью

МКБ 10: О88.1

Год утверждения клинических рекомендаций: 2018 г. (Пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов»

Термины и определения

Эмболия – embolia (греч. embole) – вбрасывание, вторжение

Эмболия амниотической жидкостью – острое развитие артериальной гипотонии, шока, дыхательной недостаточности, гипоксии и коагулопатии (ДВС-синдрома) с массивным кровотечением во время беременности, родов и в течение 12 ч после родов при отсутствии других причин.

Артериальная гипотония – систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) из <65 мм рт. ст., или уменьшение >40 мм рт. ст. от исходного уровня.

Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) ДВС-синдром – приобретённая, вторичная острая патология гемостаза.

– Сопутствует только критическому состоянию.
– Относится к коагулопатиям потребления (coagulopathy consumptive) при которых потребляются компоненты свертывающей и, что самое важное с точки зрения исхода заболевания – противосвертывающей системы крови.
– Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности.

Этиология и патогенез

Эмболия амниотической жидкостью (ЭАЖ) – критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в легочный кровоток матери с развитием острой гипотензии или внезапной остановки сердца, острой дыхательной недостаточности и присоединением коагулопатии.

В настоящее время ЭАЖ рассматривается как анафилаксия на биологически активные вещества, входящие в состав амниотической жидкости и также определяется как «анафилактоидный синдром беременных»

К факторам риска развития ЭАЖ относятся

– Возраст матери более 35 лет.
– Многоводие.
– Интенсивные схватки во время родов.
– Травма живота.
– Кесарево сечение.
– Индукция родов.
– Дискоординированная родовая деятельность.
– Предлежание плаценты.
– Эклампсия.
– Многоплодная беременность.
– Разрыв матки или шейки матки.
– Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
– Сахарный диабет.

Плодовые факторы:

– Макросомия плода.
– Дистресс плода.
– Внутриутробная смерть плода.
– Мужской пол ребенка.

Эпидемиология

Частота этого грозного акушерского осложнения вариабельна в разных странах , но признанным уровнем считается примерно 1 случай на 20 000 родов. Это связано с множеством факторов, например, с методологией проведения исследований (единичные зарегистрированные случаи или данные по заболеваемости населения), неспецифичные диагностические критерии, незнание методов диагностики патологии и отсутствие единой системы регистрации заболевания. ЭАЖ составляет существенную часть материнской смертности в мире, а именно, в США – 7,6%, в Австралии – 8%, в Англии – 16%, в России (2015) – 8,2-10,3%

Кодирование по МКБ 10

– О88.1 Эмболия амниотической жидкостью.

Диагностика

Жалобы и анамнез

Учет перечисленных факторов риска ЭАЖ не дает реальной возможности профилактики этого осложнения, но позволяет обеспечить готовность к быстрой диагностике и началу проведения интенсивной терапии.

Жалобы (пациентка в сознании):

– Слабость
– Г оловокружение
– Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха
– Кашель
– Г оловная боль
– Боль в груди

Физикальное обследование

– Изменения психического состояния и неврологического статуса. Энцефалопатия, связанная с ЭАЖ включает в себя спектр симптомов, начиная от изменения психического
состояния, психомоторного возбуждения до судорог. Тонико-клонические судороги наблюдаются у 10-50% больных.
– Тахикардия (или остановка сердечной деятельности) Остановка сердечной деятельности развивается вследствие острой легочной гипертензии и спазма сосудов и острой правожелудочковой недостаточности, гипоксии.
– Кома (при остановке сердечной деятельности)
– Одышка (или апное)
– Цианоз: вентиляционно-перфузионные нарушения в результате сужения легочных сосудов при ЭАЖ могут объяснить внезапную гипоксию и остановку дыхания.
– Влажные хрипы при аускультации легких
– Гипо- атония матки
– Наружное кровотечение из родовых путей

Лабораторная диагностика

Исследование системы гемостаза: выявляется коагулопатия и ДВС-синдром с массивным кровотечением: нарушения свертывания крови являются характерной особенностью ЭАЖ. ДВС-синдром присутствует у более чем 83% пациентов с ЭАЖ. Начало нарушений гемостаза может развиваться в течение 10-30 мин от начала симптомов ЭАЖ или может возникнуть отсрочено (до 12 ч).

В экстренной ситуации необходимо быстрое выявление коагулопатии и ДВС- синдрома для своевременного начала целенаправленной заместительной терапии. Спектр основных лабораторных параметров, необходимых для исследования и экстренной коррекции, представлен ниже.

Оценка основных лабораторных параметров для экстренной коррекции

Параметр	Норма при острой кровопотере	Критические изменения
Гемоглобин	70-90 г/л	Менее 70 г/л
Количество тромбоцитов	150- 350 тыс в мкл	менее 50 тыс. в мкл
Концентрация фибриногена	2-4 г/л	Критическое снижение – менее 2,0 г/л
МНО – международное нормализованное отношение	1,0 – 1,3	Критическое увеличение – более 1,5 от нормы
Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время -АПТВ, АЧТВ	28-32 с	Критическое увеличение – более чем в 1,5-2 раза выше нормы
Продукты деградации фибрина- фибриногена ПДФФ (D-димер)		Увеличение
Тромбоэластография	Гиперкоагуляция	Гипокоагуляция

Газовый состав артериальной крови. КЩС характеризуется снижением значений РО2 и РСО2, с развитием респираторного и метаболического ацидоза, лактатацидоза.

Биохимические показатели. Эти параметры неспецифичны, возможно увеличение уровня кардиоспецифичных ферментов (КФК-М тропонин T или I). Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях при подозрении на шок. Уровень лактата при шоке обычно более 2 мг/экв/л (или ммоль/л).

У пациенток с центральным венозным катетером (CVC), рекомендуется измерять насыщение центральной венозной крови кислородом (SCVO2) и артериовенозную разницу в рCO2 (V-AрCO2).

Показатели гемоглобина и эритроцитов при оценке тяжести анемии на фоне массивной кровопотери.

Инструментальная диагностика

Мониторинг АД: артериальная гипотония, шок – систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст., или среднее артериальное давление (САД) из <65 мм рт.ст., или уменьшение ≥40 мм рт.ст. от исходного уровня) Циркуляторный шок определяется как угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками. В результате, существует клеточная дизоксия, связанная с нарушением баланса доставки и потребления кислорода клетками с повышением уровня лактата в крови.

Быстрое снижение значений пульсоксиметрии (гипоксемия) или внезапное отсутствие или уменьшение уровня СО2 в конце выдоха (при капнометрии).

Брадикардия у плода: в ответ на материнскую гипоксию, ЧСС плода может урежаться до <110 ударов в мин. ЧСС плода <60 ударов в мин в течение 3-5 мин указывает на терминальное состояние плода.

Чреспищеводная эхокардиография и измерение давления в полостях сердца для выявления:

– Выраженная легочная гипертензия.
– Острая правожелудочковая недостаточность.
– Отклонение межжелудочковой перегородки.

Электрокардиография. ЭКГ признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVF отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях).

Рентгенологическое исследование. Увеличенное правое предсердие и желудочек, картина интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.

Иная диагностика

Патологоанатомическая диагностика.

Клинический диагноз ЭАЖ требует подтверждения на аутопсии при специальном, тщательном микроскопическом исследовании легких и обнаружении в артериолах и капиллярах следующих компонентов:

Чешуйки эпидермиса плода (окраска гематоксилином и эозином).
Волосы первородного пушка (окраска гематоксилином и эозином).
Жировые эмболы (окраска замороженных срезов суданом красным).
Слизистые эмболы (альциановый синий, реактив Шиффа).
Фибриновые или тромбоцитарные тромбы (гематоксилин и эозин).

Поиски гистологических маркеров ЭАЖ требуют особой тщательности и педантичности при изучении всех кусочков легочной ткани. Современная массивная трансфузионная терапия приводит к «размыванию» компонентов околоплодных вод в капиллярном русле легких, поэтому для диагноза ЭАЖ достаточно выявления одного или двух приведенных выше компонентов. Целесообразно также использование дополнительных иммуногистохимических маркеров для обнаружения муцина, эпителиоцитов кожи и частичек мекония. Патологоанатом должен использовать весь доступный арсенал методов для подтверждения диагноза ЭАЖ.

Дифференциальная диагностика ЭАЖ

Неотложные состояния, требующие дифференциальной диагностики с ЭАЖ

Акушерские причины

Эклампсия
Разрыв матки
Отслойка плаценты
Массивное кровотечение
Послеродовая кардиомиопатия

Неакушерские причины

Эмболия (воздушная, жировая, тромбомассами)
Сердечные (инфаркт миокарда, кардиомиопатия)
Анафилактический шок
Сепсис, септический шок
Токсическое действие местного анестетика
Высокая спинальная анестезия
Реакция на трансфузию
Аспирация желудочного содержимого
Расслаивающая аневризма аорты

Дифференциальный диагноз амниотической эмболии

	Эмболия амниотической жидкостью	Крово-течение	Сепсис	Анестезио-логическая проблема	ТЭЛА	Анафилак-тический шок
Артериальная гипотония	+++	+++	+++	+++	++	+++
Гипоксия	+++	+/-	+	+++	+++	+++
Коагулопатия	+++	+	+	Нет	Нет	Нет
Внезапное начало	Да	Нет	Нет	Да	Да	Да
Предшествующая лихорадка	Нет	Нет	Да	Нет	Нет	Нет
Диагностированное предшествующее состояние	Нет	Крово-течение	Хорио-амнионит	Введение анестетика	Нет	Введение медикамента

Критерии постановки диагноза ЭАЖ

Рекомендация 1. Необходимо заподозрить ЭАЖ в ситуациях, когда во время беременности, родов, кесарева сечения, или в ближайшем послеродовом периоде (до 12 ч) без установленных других причин развивается следующая комбинация (более одного) основных признаков:

Острая артериальная гипотония (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст.), шок или остановка сердца.
Острая гипоксия матери ((диспноэ, цианоз или периферическая капиллярная сатурация О2 (Sp О2) менее 90%)) и плода.
Коагулопатия, ДВС-синдром и массивное кровотечение при отсутствии других причин.

Эмболия амниотической жидкостью – это в первую очередь клинический диагноз! (Уровень A-I).

Клинические симптомы ЭАЖ:

Признаки и симптомы эмболии амниотической жидкостью

Гипотензия – 100% (частота)
Острая гипоксия плода – 100%
Отек легких или ОРДС – 93%
Остановка сердечной и дыхательной мускулатуры – 87%
Цианоз – 83%
Коагулопатия – 83%
Диспноэ – 49%
Судороги – 48%
Атония матки – 23%
Транзиторная гипертензия – 11%
Кашель – 7%
Головные боли – 7%
Боль в грудной клетке – 2%

Лечение

Рекомендация 2. Интенсивная терапия ЭАЖ зависит от преобладающих клинических проявлений и является комплексной (уровень A-I), включая следующие компоненты:

Коррекцию артериальной гипотонии и шока – инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты
При остановке сердечной деятельности -немедленное начало сердечно-легочной реанимации
Респираторная терапия – ИВЛ
Коррекция массивной кровопотери и ДВС-синдрома (коагулопатии) – инфузия, компоненты крови, факторы (фактор VII) и концентраты факторов свертывания крови, антифибринолитики

После диагностики ЭАЖ в течение 10 мин вызывается анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены), проводится лабораторное исследование (ОАК, коагулограмма, лактат, газы крови), неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2,) оценка диуреза.

Коррекция артериальной гипотонии, шока

В остром периоде – на пике шока и кровопотери начинается инфузия плазмозаменителей.

Рекомендация 3. Восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами, а при неэффективности – синтетическими и/или природными (альбумин) коллоидами (уровень A-IIb).

При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при её неэффективности необходимо подключить вазопрессоры. До остановки кровотечения систолическое АД не должно превышать 90-100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт.ст., САД более 65 мм рт.ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей с максимальной скоростью необходимо начать введение вазопрессоров и инотропных препаратов при низком СИ.

Рекомендация 4. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ (уровень B-IIa).

Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Вазопрессоры

Норадреналин

0,1-0,3 мкг/кг/мин

Допамин

1-4 мкг/кг/ мин
4-20 мкг/кг/мин

Адреналин

1-20 мкг/мин

Фенилэфрин

20-200 мкг/мин

Вазопрессин

0,01-0,03 ЕД/мин

Инотропные препараты

Добутамин

2-20 мкг/кг/мин

При остановке сердечной деятельности

Рекомендация 5. При остановке сердечной деятельности на фоне кардиопульмонального шока немедленно начинается проведение сердечно-легочной реанимации (СЛР) (Уровень A-I)

Особенности проведения СЛР у беременной женщины:

Предотвратить синдром аортокавальной компрессии: поворот стола (использование клина) на 30 градусов (не больше!) или ручное смещение матки влево!
При непрямом массаже сердца руки располагать на 5-6 см выше, чем обычно, частота и компрессии соответствуют протоколу BLS: 100 компрессий в минуту.
Установить контроль за проходимостью дыхательных путей и начать оксигенацию как можно быстрее после начала компрессий: высокая вероятность ситуации «трудных дыхательных путей», быстрая десатурация матери, а значит и гипоксия плода, отсроченная эвакуация желудочного содержимого, увеличенное внутрибрюшное давление, высокое стояние желудка – необходимо своевременное и точное применение соответствующих алгоритмов!
Не откладывать начало дефибрилляции! Использовать адгезивные электроды, не проводить мониторинг плода в течение всех реанимационных мероприятий.
Следует помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: и мать, и плод!
Срок беременности (размер матки) имеет большое значение: до 20 недель – аортокавальная компрессия несущественна, экстренное родоразрешение не улучшит исхода, больше 20-24 недель – аортокавальная компрессия является лимитирующим фактором, венозного возврата может не быть вообще! При этом фактор времени крайне важен: при неэффективности проводимой в полном объеме СЛР в течение 4 минут, примите решение об экстренном кесаревом сечении, если это возможно! Следует помнить, что наибольший процент благоприятных исходов наблюдается при родоразрешении в течение первых 5 минут после остановки сердца.
Продолжать СЛР и введение препаратов как до-, так и во время и после извлечения плода.
Применять болюсное введение инфузионных растворов, и при необходимости вазопрессоров и инотропных препаратов для контроля гемодинамики.
Оценить витальные параметры и объем кровопотери после кесарева сечения. Продолжать реанимационные мероприятия до тех пор, пока это необходимо. Использовать по возможности все доступные средства для поддержки гемодинамики и газообмена.

Клинические и лабораторно-инструментальные показания к ИВЛ

Остановка сердца.
Апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту).
Гипоксическое угнетение сознания.
Избыточная работа дыхания, истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц.
Прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов.
Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза.
Отек легких.
Прогрессирующая гипоксемия, рефрактерная к кислородотерапии.
PaO2 менее 60 мм рт.ст. (менее 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин), SaO2 менее 90%, PaCO2 более55 мм рт.ст., ЖЭЛ менее 15 мл/кг.

Коррекция коагулопатического кровотечения, ДВС-синдрома

Основная задача – остановка кровотечения хирургическими и консервативными методами!

Рекомендация 6. Необходимо минимизировать время между постановкой диагноза кровотечения и достижением хирургического и консервативного гемостаза (уровень А-I).

Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% объема циркулирующей крови (при неэффективности консервативного лечения).

При стабильной гемодинамике и отсутствии коагулопатии (ДВС-синдрома) может быть реализован принцип поэтапного хирургического гемостаза – от консервативных методов к хирургическим, при этом следует помнить, что неэффективность любого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для перехода к следующему этапу. При кровопотере с признаками коагулопатии (ДВС-синдрома) и клиникой шока максимально быстро показана нижнесрединная лапаротомия и планирование удаления матки.

Пациенткам с геморрагическим шоком показано раннее начало активного согревания (тепловые пушки, одеяла, введение только подогретых инфузионных растворов и компонентов крови), устранение гипоксии, коррекция ацидоза и гипокальциемии.

Компоненты крови используются в соответствии с Приказом МЗ РФ № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» от 25 ноября 2002 г. и Приказом № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» от 2 апреля 2013 г.

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л. В целом показания к переливанию эритроцитов складываются из характера основного заболевания, симптомов низкого транспорта кислорода и лабораторных параметров.

Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консервативный гемостаз при кровопотере должен включать:

Рекомендация 7. Применение антифибринолитиков (транексамовая кислота) (уровень A-I).
Рекомендация 8. При массивной кровопотере выполнен «протокол массивной трансфузии»: компоненты крови (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса) и факторы (фактор VII и концентраты факторов) свертывания крови. (уровень A-I)

Применение компонентов крови (СЗП, эритроциты, криопреципитат, тромбоциты) регулируется приказом от 2 апреля 2013 года N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

Применение фактора VII при массивных послеродовых кровотечениях рекомендовано современными руководствами и одобрено ведущими мировыми акушерскими и анестезиологическими ассоциациями: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI), American Society of Anesthesiologists (ASA), European Society of Anaesthesiology (ESA), National Blood Authority (of Australia)( NBA), International Expert Panel, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF), Germany, interdisciplinary group of experts from Austria, and Switzerland (D-A-CH), Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG).

Применение комплекса плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови (концентрат факторов протромбинового комплекса – КПК) в тех же руководствах (см. выше) рекомендовано только при кровотечениях для реверсии эффекта антагонистов витамина К, либо при критических состояниях в акушерстве не обсуждается совсем. В связи с недостаточной изученностью КПК не рекомендован при послеродовых кровотечениях как стандартная терапия. При отсутствии других вариантов восполнения уровня факторов свертывания крови (СЗП) и угрожающем жизни кровотечении может использоваться КПК, но только как временная мера до трансфузии СЗП.

К преимуществам факторов и концентратов факторов свертывания крови относятся:

– Возможность немедленного введения (опережение эффекта СЗП на 30-40 мин).
– Для эптакога альфа активированного фактора VII – более локальное действие в зоне повреждения.
– Иммунологическая и инфекционная безопасность.
– Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
– Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).
– Вводятся физиологические антикоагулянты.

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия и викасола.

Применение глюкокортикостероидов

Обоснованием для применения высоких доз глюкокортикостероидов является прерывание анафилаксии и профилактика развития анафилактического шока на попадание амниотической жидкости и мекония в кровоток.

При подозрении на ЭАЖ:

– гидрокортизон 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч) или
– преднизолон в дозе 360-420 мг, через 10-15 минут 280-360 мг внутривенно из расчета суммарной дозы 700-800 мг/сут, в последующие 2 суток назначают по 30 мг преднизолона 4 раза и по 30 мг 2 раза во второй день.

Анестезиологическое пособие при ЭАЖ

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил).

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:

– Нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточное восполнение ОЦК.
– Продолжающееся кровотечение.
– Уровень гемоглобина менее 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии.
– Сатурация смешанной венозной крови менее 70%.
– Сохраняющаяся коагулопатия (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимость проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

Профилактика эмболии амниотической жидкостью

Несмотря на традиционное представление об ЭАЖ, как о непредсказуемой и непредотвратимой причине материнской смертности в настоящее время известны многие факторы риска, связанные с медицинскими вмешательствами (например, индуцированные роды). С другой стороны, готовность врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов- реаниматологов к внезапному развитию критического состояния, совершенствование методов диагностики и интенсивной терапии позволяет рассчитывать на благоприятный результат в значительно большем проценте случаев, чем ранее.

Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома

По мере изучения и дальнейших исследований ЭАЖ было выявлено, что в настоящее время симптомы не всегда угрожают жизни пациента и могут быть представлены продромальными симптомами (30%), нарушением дыхания (20%) и острой гипоксией плода (20%). Однако по мере ухудшения состояния проявляются и другие нарушения, типичные для этого заболевания: геморрагический синдром у матери, гипотензия, диспноэ, тяжелая коагулопатия и острый дистресс плода.

Учитывая разнообразие клинических проявлений и степени тяжести ЭАЖ, частота летальных исходов также значительно различается.

Несмотря на значительный прогресс в области интенсивной терапии, частота долгосрочных осложнений ЭАЖ среди пациенток, перенесших ЭАЖ, остается стабильно высокой. У 61% женщин отмечались персистирующие неврологические нарушения. Однако только у 6% наблюдали поражения мозговой ткани, частота нарушений мозгового кровообращения составила 20%. Гистерэктомия выполнена у 25% выживших женщин и более чем у 50% проведена гемотрансфузия.

Последующие беременности

С учетом роста числа пациенток, выживших после ЭАЖ и планирующих следующую беременность, возникает вопрос, относятся ли эти женщины в группу риска повторного развития этого синдрома? Опубликовано несколько клинических случаев беременностей у пациенток после ЭАЖ, в которых не отмечено рецидива ЭАЖ в последующую беременность. Несмотря на малочисленность выборки, во всех наблюдениях отмечено, что риск повторного развития ЭАЖ крайне невысок, т.к. это осложнение развивается в результате воздействия антигенов в конкретную беременность, тогда как следующая может протекать в отсутствие этих агентов.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Своевременное выявление признаков эмболии амниотической жидкостью (да/нет).
Выполнен венозный доступ 2 вены (да/нет)
Своевременное родоразрешение (да/нет)
При регистрации остановки сердечной деятельности при сроке беременности более 20 недель начата сердечно-легочная реанимация со смещением матки влево (да/нет).
При отсутствии эффекта от проведения сердечнолегочной реанимации в течение 4 мин в сроке беременности более 20 недель выполнено родоразрешение (да/нет)
Проведено исследование параметров системы гемостаза (да/нет).
Проведена коррекция артериальной гипотонии/шока (инфузия и вазопрессоры) (да/нет)
Введены компоненты крови, рекомбинантные факторы или концентраты факторов свертывания крови по показаниям (да/нет).
Введены кортикостероиды

Алгоритм диагностики эмболии амниотической жидкостью

Алгоритм

Алгоритм коррекции коагулопатического кровотечения при эмболии амниотической жидкостью

Алгоритм

Алгоритм сердечно-легочной реанимации при эмболии амниотической жидкостью в родовой/операционной

алгоритм СЛР

Шкала диагностики ДВС-синдрома

Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома International Society on Thrombosis and Hemostasis по Clark S.L. et al.

ДВС-синдром

Дозы препаратов для коррекции коагулопатии (ДВС- синдрома)

Эритроциты

3-4 дозы

Свежезамороженная плазма

15-20 мл/кг массы тела

Криопреципитат

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоцитарная масса

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоконцентрат

1 -2 дозы

Рекомбинантный активированный фактор VII

90-110 мкг/кг, при необходимости повторяется каждые 3 ч

Комплексы плазменных факторов (II, VII, IX, X) свертывания крови

Используется для реверсии эффекта антагонистов витамина К.
При остром кровотечении 50 МЕ/кг, при отсутствии эффекта в течении 20 минут ввести повторно в той же дозе.

Транексамовая кислота

15 мг/кг внутривенно с последующей постоянной инфузией до остановки кровотечения

Тактика коррекции коагулопатии (ДВС-синдрома)

Тактика

Контрольный лист оказания неотложной помощи при эмболии амниотической жидкостью

Внезапное развитие критического состояния без других очевидных причин

Артериальная гипотония, шок
Острая дыхательная недостаточность
Коагулопатическое кровотечение

Обеспечьте венозный доступ (2 вены)

Обеспечьте мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2)

Забор крови для исследования показателей гемостаза

Перевод на ИВЛ

Инфузия кристаллоидов

Введение вазопрессоров

Введение кортикостероидов

Оцените состояние плода

Выполнено родоразрешение

При коагулопатическом кровотечении начало операции в течение 20 мин

При коагулопатическом кровотечении введение компонентов крови и/или фактора VII (концентрата факторов свертывания крови)

Зарегистрирована остановка сердечной деятельности

Вызвана помощь
Закрытый массаж сердца 100 в мин
Дефибрилляция
Введение адреналина

При отсутствии эффекта от СЛР в течение 4 мин выполнено родоразрешение при сроке беременности более 20 недель

Продолжена СЛР по протоколу 2015 г.