Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Клинические рекомендации

МКБ 10: I50, I50.0, I50.1, I50.9

Год утверждения: 2019 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общероссийская общественная организация Федерация анестезиологов-реаниматологов России

Принимая во внимание, что население Российской Федерации составляет около 150 миллионов человек, приблизительное ежегодное количество обширных вмешательств можно оценить в 5,7 миллионов. Безусловно, большинство этих операций проводятся у пациентов, относящихся к группе минимального риска развития кардиальных осложнений. Тем не менее, у 30% больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и, таким образом, ежегодно около 1,5 миллионов операций в нашей стране проводятся у пациентов с повышенным риском развития кардиальных осложнений.

Во всем мире частота развития осложнений при внесердечных операциях составляет от 7 до 11%, при риске летального исхода от 0,8 до 1,5%. Кардиальные осложнения составляют до 42% от всех неблагоприятных периоперационных событий.

Частота встречаемости хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляет 1% у пациентов в возрасте 50–59 лет и 10% в возрасте более 80 лет, при этом 80% пациентов, поступающих в стационар с диагнозом ХСН – старше 65 лет. Вполне закономерно то, что ХСН является самым частым вариантом из сопутствующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов стационаров хирургического профиля.

Сердечная недостаточность может в значительной степени утяжелить течение основного патологического процесса, по поводу которого больной был госпитализирован в хирургический стационар, поддерживая снижение перфузии органов и тканей, застой в малом и большом кругах кровообращения и провоцируя нарушения ритма сердца. При развитии декомпенсации с формированием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких, сердечная недостаточность становится ведущим патологическим синдромом, определяющим прогноз пациента.

Безопасное и эффективное анестезиологическое обеспечение, и интенсивная терапия таких больных невозможны без грамотного применения базисной терапии ХСН и настойчивой профилактики ее декомпенсации.

Термины и определения

Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром с набором типичных симптомов (нехватка воздуха, отёки, быстрая утомляемость). Это состояние может сопровождаться повышением давления в центральных венах, наличием хрипов в лёгких и периферических отёков, причиной которых являются структурные или функциональные повреждения сердца, ведущие к снижению сердечного выброса и/или повышению давления в полостях сердца в покое или при функциональной нагрузке. Данное определение ограничивает понимание сердечной недостаточности только теми случаями, когда симптомы сердечной недостаточности ясно заметны.

Острая сердечная недостаточность – термин, описывающий быстрое начало или прогрессирование симптомов сердечной недостаточности. Это угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительных лечебных мероприятий и обычно сопровождающееся неотложной госпитализацией.

Левожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью левого желудочка переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.

Правожелудочковая недостаточность – состояние, обусловленное неспособностью правого желудочка обеспечить адекватный транспульмональный кровоток при нормальном давлении наполнения и характеризующееся застоем в большом круге кровообращения.

Ортопноэ – (orthopnoe от греч. orthos — «прямой» и рnoe — «дыхание» — высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.

Кардиогенный отек легких – острое состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходит повышение давления в левом предсердии и патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

Ремоделирование сердца – процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем – его прогрессирующую функциональную неполноценность.

Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.

Фракция выброса левого желудочка – показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови левого желудочка (ЛЖ) к его конечно-диастолическому объему, выраженное в процентах.

Определение

Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром с набором типичных симптомов (нехватка воздуха, отёки, быстрая утомляемость). Это может сопровождаться повышением давления в центральных венах, наличием хрипов в лёгких и периферических отёков, причиной которых являются структурные или функциональные повреждения сердца, ведущие к снижению сердечного выброса и/или повышению давления в полостях сердца в покое или при функциональной нагрузке. Данное определение ограничивает понимание сердечной недостаточности только теми случаями, когда симптомы сердечной недостаточности ясно заметны [Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, 2016].

Пациенты, у которых имеется сердечная недостаточность, получающие или не получающие специфическую терапию, называются пациентами с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в том случае, если признаки СН обнаруживаются у них в течение некоторого времени. Пациент, получающий специфическую терапию, состояние которого остаётся неизменным в течение, по крайней мере, одного месяца, называется «стабильным».

Если у пациента со стабильным течением ХСН возникают признаки ухудшения состояния, то такой пациент называется «декомпенсированным», и это может случиться как внезапно, так и постепенно. Для коррекции состояния такого пациента часто требуется стационарное лечение и интенсивная терапия. Такое клиническое течение является вариантом острой сердечной недостаточности (ОСН).

Вновь возникшая (‘de novo’) СН может развиться остро, как следствие, например, инфаркта миокарда (ОИМ), такая клиническая ситуация представляет собой вариант ОСН. Вновь возникшая СН может развиваться подостро, как следствие, например, дилатационной кардиомиопатии.

Острая сердечная недостаточность – термин, описывающий быстрое начало или прогрессирование симптомов сердечной недостаточности. Это угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительных лечебных мероприятий и обычно сопровождающееся неотложной госпитализацией. Это определение острой сердечной недостаточности представлено в современном международном руководстве Европейского общества кардиологов (2016) [Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, 2016].

Однако, по нашему мнению, целям и задачам рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с сердечной недостаточностью более соответствует определение, данное в рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2012 году. Согласно указанному документу, острая сердечная недостаточность – быстроразвивающийся симптомокомплекс, вызванный нарушениями функций сердца. Эти нарушения могут быть связаны с систолическими и диастолическими расстройствами, аритмиями, чрезмерными пред- и постнагрузкой. Острая сердечная недостаточность может быть как первым проявлением серьезной патологии сердца, так и результатом декомпенсации хронической сердечной недостаточности [Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, 2016].

Этиология и патогенез

К развитию ХСН может приводить широкий спектр кардиальных и внекардиальных патологических процессов. Тем не менее, по механизму все этиологические факторы можно разделить на нарушающие опорожнение желудочков в систолу (систолическая СН вследствие снижения сократимости или повышения постнагрузки) или нарушающие наполнение желудочков в диастолу (диастолическая СН вследствие расстройств расслабления стенок или увеличения их жесткости).

Систолическая ХСН наиболее характерна для пациентов среднего возраста (чаще мужчин). При данном виде сердечной недостаточности способность пораженного желудочка выталкивать кровь снижена либо из-за нарушенной сократимости, либо вследствие увеличения постнагрузки. К основным причинам систолической ХСН относят: ИБС, дилатационную кардиомиопатию (ишемического и неишемического генеза), а также состояния, связанные с хронической перегрузкой давлением (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь) и хронической перегрузкой объемом (недостаточность клапанов, врожденные пороки сердца).

Нередко развитию систолической ХСН способствуют некардиальные факторы: анемия, артериовенозные фистулы, тяжелый гипертиреоидизм, сепсис и др. Причинами поражения миокарда с последующим развитием систолической дисфункции могут быть различные эндогенные и экзогенные интоксикации.

Диастолические нарушения, приводящие к ХСН, могут иметь функциональный характер (например, при ишемии миокарда), однако чаще связаны с морфологическими изменениями при выраженной гипертрофии миокарда или развитии так называемой рестриктивной кардиомиопатии. При этой форме ХСН сохранена фракция выброса и в большинстве случаев нет выраженного снижения сердечного выброса (за исключением случаев рестриктивной кардиомиопатии). Клиническая картина, в первую очередь, определяется застоем в малом круге при поражении левого желудочка или в большом круге при диастолической дисфункции правого желудочка.

Влияние сердечной недостаточности на гемодинамику принято рассматривать с точки зрения наличия двух компонентов – направленного вперед, характеризующегося снижением сердечного выброса и направленного назад (застойного), ведущего к повышению давления в отделах сердечно-сосудистой системы, предшествующих пораженным левому или правому желудочкам. Проявлением направленного вперед компонента становится снижение перфузии (объемного кровотока на единицу массы) органов и тканей.

Застойный компонент патогенеза левожелудочковой недостаточности связан с повышением конечно-диастолического давления левого желудочка (КДДЛЖ) как при систолической, так и при диастолической дисфункции ЛЖ. Увеличение КДДЛЖ приводит к ретроградному росту давления в левом предсердии и в венозной части русла малого круга, что вызывает развитие легочной гипертензии второго типа (иногда ее называют венозной или посткапиллярной).

Длительное существование легочной венозной гипертензии вызывает дисфункцию эндотелия капиллярного русла малого круга и появление вазоспастического артериального компонента. Этот этап эволюции легочной гипертензии при ХСН значим не только увеличением ДЛА, но и выраженным повышением постнагрузки для правого желудочка с формированием его систолической дисфункции. В соответствии с описанным механизмом, левожелудочковая сердечная недостаточность с течением времени трансформируется в бивентрикулярную, сопровождающуюся застоем в большом круге кровообращения.

Эпидемиология

По данным Европейского общества кардиологов (ESC) среди населения Европы ХСН имеется не менее чем у 14 млн. человек. К 2050 г., по сравнению с 2010 г., ожидается увеличение ее распространенности еще на 60%, в основном за счет старших возрастных групп [Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, 2016]. Результаты выборочных российских исследований дают основание считать, что сердечной недостаточностью в России страдают около 7 млн чел., а количество новых пациентов ежегодно увеличивается на 170 тысяч.

Кодирование по МКБ 10

Класс 9. Болезни системы кровообращения:

I50 Сердечная недостаточность;
0 Застойная сердечная недостаточность. Болезнь сердца застойного характера. Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности);
1 Сердечная астма. Левосторонняя сердечная недостаточность. Отек легкого
9 Сердечная недостаточность неуточненная.

Правожелудочковая недостаточность в МКБ – 10 отдельно не перечисляется.

Классификация сердечной недостаточности

Современная классификация сердечной недостаточности основана на учете фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и предполагает наличие трех типов.

СН с сохраненной ФВЛЖ (СН-сФВ), при этом типе ФВЛЖ ≥ 50%;
СН со средними значениями ФВЛЖ (СН-срФВ), в этих случаях ФВЛЖ от 40 до 49%;
СН со сниженной ФВЛЖ (СН-нФВ), ФВЛЖ менее 40%.

Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (The Criteria Committee of the New York Heart Association (NYHA)) используется для того, чтобы описать тяжесть симптомов и переносимость физической нагрузки.

Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) (The Criteria Committee of the New York Heart Association)

I – Физическая активность не ограничена
II – Легкое ограничение физической активности. Одышка и слабость после умеренной физической нагрузки (например, после быстрого подъема по лестнице).
III – Выраженное ограничение физической активности. Одышка и слабость после минимальной физической нагрузки (например, после медленного подъема по лестнице).
IV – Тяжелое ограничение физической активности. Симптомы сердечной недостаточности в покое.

Классификация ХСН, предложенная Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 году, предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско–Василенко (1935)) и ФК (по NYHA). Выставление в диагнозе не только стадии, но и функционального класса позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного. Такой подход рационален, поскольку стадийность болезни (поражения сердца) не связана напрямую с фукциональным классом (переносимостью физической нагрузки).

Классификация ВНОК – ОССН (2003 г.)

Стадии ХСН

I стадия. – Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
IIA стадия. – Клинически выраженная стадия поражения сердца. Умеренные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения.
IIБ стадия. – Тяжелая стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения.
III стадия. – Конечная стадия поражения сердца. Необратимые изменения органов-мишеней (сердца, легких, почек, головного мозга).

ФК ХСН

I ФК – Нет ограничений физической активности: привычная нагрузка не сопровождается появлением симптомов.
II ФК – Незначительное ограничение физической активности. В покое симптомы отсутствуют. Привычная нагрузка вызывает симптомы.
III ФК – Небольшая физическая нагрузка вызывает появление симптомов. В покое симптомов нет.
IV ФК – Симптомы присутствуют в покое.

Стратификация периоперационного риска при сердечной недостаточности

Стратификация риска пациентов с сопутствующей ХСН осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях, отраженных в международных рекомендациях [Kristensen S.D. 2014]. В соответствии с современными требованиями, оценка риска должна носить комплексный характер и учитывать клинические факторы, риск, связанный с собственно хирургическим вмешательством и общее состояние пациента, оцененное по показателю толерантности к физической нагрузке [Kristensen S.D.2014].

Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций [Kristensen S.D. 2017]:

– ИБС (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);
– сердечная недостаточность;
– инсульт или транзиторная ишемическая атака;
– почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови >170 мкмоль/л (2 мг/дл) или клиренс креатинина <60 мл/(мин × 1,73 м2);
– сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

Операции по степени риска развития кардиальных осложнений подразделяются на вмешательства высокого, промежуточного и низкого риска.

Совокупность указанных выше факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга. Подробно стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска рассмотрена ниже, а также в указанных выше международных клинических рекомендациях [Kristensen S.D.2014].

Актуальность клинических рекомендаций

Клинические рекомендации посвящены вопросам периоперационного ведения пациентов с ХСН. Рассмотрены особенности стратификации риска периоперационных кардиальных осложнений, объем диагностических мероприятий при сопутствующей ХСН, а также изложены принципы ведения как интраоперационного, так и раннего послеоперационного периодов.

Актуальность представленных рекомендаций связана с несколькими обстоятельствами. Во-первых, с высокой клинической значимостью сопутствующей ХСН, ее возможным влиянием на непосредственные и отдаленные результаты некардиохирургических вмешательств. Во-вторых, настоящие рекомендации актуальны вследствие высокой распространенности ХСН, достигающей 10% в группе населения старше 70 лет.

Наконец, чрезвычайно значимой проблему периоперационного сопровождения пациентов с ХСН делают как сохраняющаяся тенденция к увеличению возраста больных, так и характерный для последних десятилетий рост числа выполняемых некардиохирургических вмешательств.

Область применения

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с ХСН в периоперационном периоде в условиях стационара.

Цель и структура рекомендаций

Цель разработки и внедрения настоящих рекомендаций – улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у пациентов с сопутствующей ХСН.

Задачи разработки и внедрения:

– совершенствование методов коррекции сердечной недостаточности в периоперационный период;
– повышение безопасности пациентов с сердечной недостаточностью при выполнении некардиохирургических вмешательств;
– улучшение непосредственных и отдаленных результатов некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью;
– обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Структура настоящих клинических рекомендаций представлена общим разделом, разделами, посвященными диагностике и лечению стабильной ХСН и ее декомпенсации в дооперационный период, разделом, содержащим данные о предоперационной оценке риска, разделом, описывающим подходы к сопровождению пациента с ХСН во время операции и в ранний послеоперационный период. Рекомендации содержат сведения по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с ХСН, а также алгоритмы, помогающие врачу-анестезиологу правильно реализовать предложенные подходы.

Диагностика

Предоперационное обследование пациента с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью

На этапе предоперационной подготовки пациента перед плановым вмешательством особенно важна роль консультации терапевта и/или кардиолога. На основе выполненного обследования эти специалисты проводят оценку выраженности проявлений сердечной недостаточности и связанных с ней периоперационных рисков. Учитывая то, что ИБС значительно ухудшает прогноз пациентов с сердечной недостаточностью и является дополнительным фактором риска развития периоперационных осложнений, при дооперационном обследовании особое внимание уделяется выявлению этого заболевания и его связи с симптомами ХСН.

Полученные данные служат основой для принятия решения о возможности выполнения плановой операции или о необходимости дообследования, кроме того, результаты предоперационной оценки пациента влияют на определение тактики медикаментозной подготовки к предстоящему вмешательству. Предоставленные ниже подходы к дооперационному обследованию пациента с ХСН основаны на международных документах, в том числе на Рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2016) [Рекомендации ESC] и Рекомендациях Европейского общества кардиологов по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и сопровождению пациентов перед некардиохирургическими вмешательствами (2014) [Kristensen S.D., 2014].

Жалобы и анамнез

На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на наличие хронической сердечной недостаточности. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) [Kelder J.C et al. 2011].

Комментарии. Ключевыми моментами при опросе пациента должны быть сведения о клинических проявлениях сердечной недостаточности, таких как одышка при физической нагрузке и в покое, приступы удушья, появление отеков. Чрезвычайно важно определить динамику этих симптомов и факт перенесенных случаев декомпенсации клинического состояния.

При беседе с пациентом внимание должно быть уделено используемой терапии ХСН с оценкой ее эффективности. Опрос позволяет получить информацию о возможной этиологии сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность является необычной находкой, если у пациента нет специфического анаменеза с указанием, например, на перенесённый ОИМ или острый миокардит.

При сборе анамнеза необходимо учитывать социальные, культурные и интеллектуальные особенности пациента, степень его осведомленности о состоянии своего здоровья и получаемой терапии.

Примерный спектр вопросов, которые следует задать пациенту, включает следующие:

Какова самая энергичная деятельность, которую Вы могли выполнить в течение последних 3 недель?
Как далеко Вы прошли на прошлой неделе, не останавливаясь?
Вы можете идти целый квартал, не останавливаясь?
Когда Вы просыпаетесь, Вас беспокоит одышка?
Вас беспокоит одышка при подъёме на один лестничный пролет или после ходьбы на короткое расстояние?
Способны ли Вы идти по лестнице с той же самой скоростью, что и 5 лет назад?
Вы можете подняться на 2 лестничных марша, не останавливаясь?
Был ли у Вас сердечный приступ, Вы когда-либо лечились от возможного сердечного приступа?
Отмечаете ли Вы перебои в работе сердца, боли, тяжесть, скованность в груди?
У вас была операция на легких или сердце?
Были ли у Вас когда-либо отеки на нижних конечностях?
Рекомендовал ли Ваш доктор соблюдать диету или заниматься физкультурой, чтобы корригировать высокое кровяное давление?
Находились ли Вы в ОРИТ, палате кардиологической интенсивной терапии?
Были у Вас обмороки или предобморочные состояния за последний год? Почему?
Вы принимаете мочегонные, препараты для лечения или профилактики высокого артериального давления?
Вы в настоящее время употребляете препараты калия, антикоагулянты?
Принимали ли Вы антибиотики перед лечением у стоматолога?

Симптомы СН часто не специфичны и плохо помогают провести дифференциальную диагностику между СН и другими патологическими состояниями. Подразделение симптомов и признаков сердечной недостаточности по специфичности представлено ниже.

При определении функционального класса ХСН рекомендуется использовать классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA).

Симптомы и признаки, типичные для сердечной недостаточности

Жалобы пациента

Типичные

Нехватка воздуха
Ортопноэ
Пароксизмальная ночная одышка
Снижение толерантности к физической нагрузке
Утомляемость, увеличенное время восстановления после физической нагрузки
Пастозность лодыжек

Менее типичные

Ночной кашель
Хрипы
Чувство вздутия
Потеря аппетита
Спутанность сознания (особенно у пожилых)
Депрессия
Сердцебиения
Головокружение
Обморок

Результаты физикального обследования

Более специфичные

Повышение давления в ярёмных венах
Гепатоюгулярный рефлюкс
Третий тон сердца (ритм галопа)
Смещение верхушечного толчка влево

Менее специфичные

Набор веса (более 2 кг в неделю)
Потеря веса (в тяжёлых случаях СН)
Истощение (кахексия)
Шумы в сердце
Периферические отёки (лодыжки, тазовая область, мошонка)
Крепитация в лёгких
Приглушение дыхательных шумов и притупление перкуторного тона в нижних отделах лёгких (плевральный выпот)
Тахикардия
Нерегулярный пульс
Тахипноэ
Дыхание Чейна – Стокса
Гепатомегалия
Асцит
Холодные конечности
Олигурия
Слабое наполнение пульса

Физикальное обследование

Рекомендуется наружный осмотр и аускультация сердца и легких пациента, у которого возможно повреждение клапанного аппарата сердца. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Осмотр пациента позволяет обнаружить признаки недостаточности кровообращения с застоем в большом круге. При аускультации легких могут быть подтверждены проявления гиперволемии малого круга. Аускультация сердца позволяет сделать предварительное заключение о возможном повреждении клапанного аппарата, ассоциированном с сердечной недостаточностью (например, относительной недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов).

Такие признаки, как расширение ярёмных вен и смещение верхушечного толчка достаточно специфичны для сердечной недостаточности. Следует помнить о том, что симптомы и признаки СН могут быть особо трудно определяемы и интерпретируемы у пациентов с избыточной массой тела и у больных пожилого возраста.

Лабораторная диагностика

Исследование концентрации натийуретических пептидов (НУП) в плазме крови рекомендовано для пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешательств промежуточного или высокого риска с целью оценки функции левого желудочка. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I).

Исследование концентрации натийуретических пептидов (НУП) в плазме крови может быть выполнено у пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешательств промежуточного или высокого риска для определения риска развития неблагоприятных событий в периоперационном периоде. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Предоперационная концентрация НУП строго коррелирует с риском развития обусловленных сердечной недостаточностью периоперационных осложнений и летальности. Дополнительное измерение концентрации НУП в послеоперационном периоде значимо улучшает стратификацию риска послеоперационной летальности и развития нефатального инфаркта миокарда в отдаленном периоде. Верхний предел нормального интервала концентрации натрийуретического пептида B-типа (BNP) составляет 35 пг/мл, а для N-терминального pro-BNP (NT-proBNP) эта граница интервала составляет 125 пг/мл

У пациентов с сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии. Длительно существующая сердечная недостаточность может привести к развитию вторичных повреждений почек и печени, что может усложнить ведение этих пациентов и потребует предоперационного скрининга.

Инструментальные методы

Выполнение ЭКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Патологические изменения ЭКГ повышают возможность постановки диагноза сердечной недостаточности. Однако методика обладает низкой специфичностью. Некоторые изменения на ЭКГ могут говорить о предполагаемой этиологии СН (например, ОИМ). Кроме того, данные ЭКГ могут повлиять на терапию, например, потребовать назначения антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (ФП) или установки кардиостимулятора при брадикардии, ресинхронизирующей терапии при расширенном комплексе QRS. СН не характерна для пациентов с полностью нормальной ЭКГ (чувствительность метода приближается к 90%).

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) должна быть выполнена пациентам с известной или предполагаемой ХСН перед операциями промежуточного и высокого риска для оценки функции левого желудочка. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии. ЭхоКГ даёт немедленную информацию о размере камер сердца, их объёмах, систолической и диастолической функции/дисфункции, толщине стенок сердца, функции клапанов сердца и наличии лёгочной гипертензии. Эта информация критически важна для постановки диагноза и назначения наиболее подходящего лечения.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) не требуется в рутинной практике для предоперационной диагностики СН. Однако это исследование может быть очень ценным при наличии у пациента повреждений клапанного аппарата или врождённого порока сердца (ВПС), предполагаемой диссекции аорты, подозрений на инфекционного эндокардит. ЧПЭхоКГ необходима для того, чтобы исключить наличие тромбов в полостях сердца при ФП, по поводу которой планируется кардиоверсия.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченное значение в установлении диагноза СН. Это исследование может быть полезно для поиска альтернативного патологического состояния, связанного с поражением лёгких, для объяснения клинической картины (например, новообразования лёгких или поражения лёгочного интерстиция). В то же время, рентгенограмма органов грудной клетки может продемонстрировать венозный застой в лёгких или кардиогенный отёк легких, поэтому это исследование более информативно при декомпенсации ХСН.

Общепринятые показания к выполнению коронарографии распространяются и на предоперационный период некардиохирургических вмешательств, в том числе для пациентов с ХСН. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана в случаях стенокардии III-IV ФК, рефрактерной к проводимой полноценной терапии. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C).

Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А.

Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана как в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А.

Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии может быть выполнена в случаях несоответствия определенного при эхокардиографии расчетного давления в легочной артерии степени тяжести сердечной недостаточности. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).

Оценка риска кардиальных осложнений при некардиохиургических вмешательствах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Принимая во внимание то, что сердечная недостаточность сама по себе является предиктором риска развития кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах, необходимо учитывать значительное влияние на этот риск дополнительных факторов. К таковым относятся собственно патологический процесс, ставший причиной повреждения миокарда (ИБС, миокардит, нарушения клапанного аппарата и т.д.), выраженность ассоциированных нарушений сердечно-сосудистой системы (аритмий, легочной гипертензии, относительной недостаточности МК и/или ТК) и связанных с ними повреждений внутренних органов.

В соответствии с современными представлениями, сами по себе некардиохирургические вмешательства характеризуются различным риском развития кардиальных осложнений. Совокупность указанных факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга.

Перед выполнением внесердечных операций высокого риска у пациентов с диагностированной либо весьма вероятной сердечно-сосудистой патологией должна быть проведена оценка кардиологического риска с привлечением консилиума врачей различных специальностей. Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств В).

Оценка риска хирургического вмешательства

Низкий риск: <1%

Поверхностные хирургические вмешательства
Операции на молочной железе
Челюстно-лицевая хирургия
Операции на щитовидной железе
Глазная хирургия
Восстановительная хирургия
Операции на сонных артериях (при бессимптомном поражении): стентирование и эндартерэктомия
Малые гинекологические операции
Малые ортопедические операции (например, менискэктомия)
Малые урологические операции (например, ТУР)

Средний риск: 1-5%

Полостные операции: спленэктомия, холецистэктомия
Операции на сонных артериях (при наличии симптомов): стентирование и эндартерэктомия
Ангиопластика периферических артерий
Эндоваскулярное лечение аневризм
Вмешательства на голове и шее
Обширные неврологические и ортопедические операции (например, на бедре либо позвоночнике)
Обширные урологические вмешательства
Трансплантация почки
Обширные гинекологические вмешательства

Высокий риск: >5%

Обширные операции на аорте и крупных сосудах
Вмешательства на нижних конечностях (открытая реваскуляризация, ампутация либо тромбоэмболэктомия)
Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе
Резекция печени либо операции на желчных протоках
Резекция пищевода
Операции при перфорации кишечника
Резекция надпочечников
Цистэктомия
Пульмонэктомия
Трансплантация легких или печени

Первоначально необходимо определить, является ли состояние пациента клинически нестабильным, что делает невозможным выполнение плановых некардиохирургических вмешательств, поскольку требует дообследования и/или проведения лечебных мероприятий.

Плановое некардиохирургическое вмешательство откладывается при впервые возникшей сердечной недостаточности II ФК по NYHA и выше у пациента, не получающего терапию, быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, а также ХСН IV ФК по NYHA. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Для пациентов с впервые диагностированной СН предпочтительно, чтобы выполнение хирургической операции промежуточного или высокого риска было отложено на срок не менее 3 месяцев с момента начала терапии СН, для возможности подбора дозы препаратов до максимальной эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

При операциях на аорте и магистральных артериях, которые относятся к вмешательствам высокого риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сопутствующей ХСН, риск неблагоприятных событий можно снизить, выполнив менее инвазивные и травматичные эндоваскулярные процедуры (баллонную ангиопластику, стентирование) вместо открытых. При этом следует принимать во внимание потенциальный компромисс между благоприятными краткосрочными исходами в связи с меньшим количеством осложнений и степенью эффективности результатов лечения в средне- и долгосрочной перспективе.

По сравнению с открытыми операциями, лапароскопические менее травматичны и реже вызывают парез кишечника. Это уменьшает болевые ощущения, улучшает дыхательную функцию, снижает количество осложнений со стороны брюшной стенки и позволяет избежать выраженного смещения объема жидкости в просвет кишечника благодаря сохранению моторики последнего. Указанные преимущества позволяют предположить возможность снижения риска развития кардиальных осложнений у пациентов с сопутствующей ХСН при выборе лапароскопической методики.

Однако пневмоперитонеум, неизбежный при этих вмешательствах, вызывает увеличение внутрибрюшного давления и снижение венозного возврата. В то время как пациенты без заболеваний сердца, находящиеся на ИВЛ, обычно хорошо переносят пневмоперитонеум, у больных с ХСН могут развиться нарушения газообмена и гемодинамики. Результатом пневмоперитонеума и пребывания в положении Тренделенбурга является повышение АДср., ЦВД, ДЛАср. и ДЗЛА, что значительно ухудшает условия функционирования поврежденных правого и левого желудочков.

Таким образом, риск кардиальных осложнений у пациентов с ХСН при проведении лапароскопических операций не меньше такового при выполнении открытых вмешательств. В связи с указанным, оценка риска должна проводиться одинаково для обеих технологий.

Рекомендуется проведение предоперационной оценки риска у пациентов независимо от предстоящего типа хирургического вмешательства (лапароскопическая или открытая операция). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Лечение

Консервативная терапия пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в дооперационном периоде

Целью базисной терапии пациентов с сердечной недостаточностью является улучшение их клинического состояния, толерантности к физическим нагрузкам и качества их жизни, снижение летальности. В современных международных и национальных клинических рекомендациях по лечению ХСН представлены убедительные доказательства необходимости применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), β-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона в качестве препаратов первого выбора у пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ (СН-нФВ, ФВЛЖ менее 40%) с целью снижения частоты развития осложнений и смертности.

Большинству пациентов с сопутствующей СН-нФВ указанную базисную терапию назначают еще до поступления в хирургический стационар. В дооперационный период должна быть оценена адекватность проведения такой терапии (насколько пациент придерживался рекомендаций кардиолога), ее эффективность и необходимость модификации. Если пациент не получал ранее лечения сердечной недостаточности, следует определить, сможет ли такая терапия улучшить функциональное состояние пациента и снизить риски оперативного вмешательство. При положительном ответе на эти вопросы плановое вмешательство следует отложить, а пациенту – продолжить консервативное лечение ХВН под наблюдением кардиолога и терапевта.

В дооперационный период некардиохирургических вмешательств возможно развитие острой декомпенсации ХСН, что требует проведения неотложных лечебных мероприятий, направленных на снижение перегрузки малого круга кровообращения и/или коррекцию синдрома малого сердечного выброса.

Еще одним направлением предоперационной консервативной терапии у пациентов с наиболее тяжелыми формами сопутствующей ХСН является применение профилактических подходов, снижающих риск развития декомпенсации в интра- и послеоперационный периоды.

Базисная терапия хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка

Пациентам с СН-нФВ, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей β-адреноблокаторы, иАПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА)), антагонисты альдостерона и диуретики, согласно существующим международным рекомендациям по лечению СН. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

Ингибиторы АПФ являются препаратами первой линии в лечении ХСН, Эффективность этой группы обусловлена вазодилатацией, снижением реабсорбции воды и натрия. Если нет противопоказаний и непереносимости, ингибиторы АПФ следует применять у всех пациентов с симптомами ХСН и снижением ФВЛЖ менее 40%. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Ингибиторы АПФ доказанно предупреждают ремоделирование миокарда, уменьшают выраженность симптомов ХСН и снижают летальность.

В случае наличия непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой следует считать назначение антагонистов рецепторов ангиотензина (АРА). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

β-аденоблокаторы необходимо применять, при условии отсутствия противопоказаний или непереносимости, у всех пациентов с симптомами ХСН и ФВЛЖ менее 40%. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Эти препараты улучшают функцию желудочков и состояние больного, снижают частоту госпитализаций по поводу ухудшения ХСН и увеличивают выживаемость. Терапия β-адреноблокаторами должна быть назначена более чем за одни сутки (при возможности, не менее чем за неделю, а лучше —за месяц) до запланированной операции. Цель терапии – достичь уровня ЧСС в покое 60-70 ударов в минуту, при этом систолическое АД должно быть более 100 мм рт.ст. Такие показатели ЧСС должны поддерживаться в течение всего периоперационного периода,

Не рекомендуется начинать терапию β-адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования. Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств В).

Несмотря на то, что продолжение приема иАПФ/АРА перед операцией может сопровождаться увеличением риска гипотензии, согласно современным рекомендациям все препараты для лечения ХСН, включая иАПФ, АРА и β-адреноблокаторы, должны назначаться непрерывно до момента операции под тщательным мониторированием показателей гемодинамики. У пациентов с потенциально высоким риском развития артериальной гипотонии может быть рассмотрено временное прекращение терапии за одни сутки перед хирургическим вмешательством. Также возможен вечерний прием иАПФ/АРА накануне операции вместо утреннего назначения в день вмешательства для снижения вероятности развития гипотонии. Напротив, терапия β-адреноблокаторами должна быть продолжена до дня операции. Следует помнить об опасности начала терапии β-адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Антагонисты рецепторов минералокортикоидов снижают задержку натрия, задержку воды и экскрецию калия, уменьшают ремоделирование миокарда. Антагонисты рецепторов минералокортикоидов рекомендуется назначать всем пациентам с симптомами ХСН и ФВЛЖ менее 40% в том случае, если терапия только β-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ не уменьшает выраженности сердечной недостаточности. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).

Комментарий. Препараты этой группы снижают частоту ухудшений ХСН, риск госпитализации в стационар и увеличивают выживаемость при добавлении к терапии, включающей ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы.

Диуретики рекомендуются у больных с ХСН при клинических признаках или симптомах застоя для улучшения клинической картины, толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения риска госпитализации. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Комментарий. Целью диуретической терапии является достижение и поддержка эуволемии при помощи наименьшей дозы препаратов.

Петлевые диуретики дают более сильный и, одновременно, более короткий, диуретический ответ, чем тиазидные дуретики. При этом они являются синергистами, их комбинация может быть эффективна для лечения устойчивых к монотерапии отёков. Общим правилом является продолжение приема диуретиков непосредственно до дня операции и возобновление их перорального приема, как только это станет возможным в послеоперационном периоде.

Дигоксин является препаратом третьей линии, и может быть рассмотрен в качестве дополнительного средства лечения пациентов, уже получающих рекомендованную терапию.

Комбинация ингибитора неприлизина и блокатора рецептора ангиотензина II. Новый класс лекарственных средств, воздействующих на рецепторы ангиотензина II и систему нейтральных эндопептидаз. Действие комплекса валсартан + сакубитрил опосредовано новым механизмом, а именно одновременным подавлением активности неприлизина (нейтральной эндопептидазы) и блокадой рецепторов к ангиотензину II 1-го типа валсартаном. Взаимодополняющие благоприятные эффекты сакубитрила и валсартана на состояние сердечно-сосудистой системы и почек обусловлены увеличением содержания пептидов, расщепляемых неприлизином (таких как натрийуретические пептиды (НУП)), что опосредовано действием сакубитрила, одновременно происходит подавление валсартаном негативных эффектов ангиотензина II. Рост концентрации НУП сопровождается вазодилатацией, увеличением натрийуреза и диуреза, увеличением почечного кровотока и СКФ, подавлением высвобождения ренина и альдостерона, снижением симпатической активности. Валсартан, избирательно блокируя AT1-рецепторы, подавляет негативные эффекты ангиотензина II, а также блокирует ангиотензин II-зависимое высвобождение альдостерона. В настоящее время нет указаний на возможность продолжения приема этого препарата в день планового некардиохирургического вмешательства. С учетом механизмов действия целесообразно прекратить прием комплекса валсартан + сакубитрил накануне операции с возобновлением в ранеем послеоперационном периоде.

Имплантируемые устройства кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) и/или кардиовертеры-дефибрилляторы. Пациенты со сниженной систолической функцией ЛЖ с ФВЛЖ ≤35%, блокадой левой ножки пучка Гиса и шириной комплекса QRS ≥120 мс должны быть оценены с позиций необходимости проведения кардиоресинхронизирующей терапии или имплантации кардиовертера-дефибриллятора перед выполнением внесердечного вмешательства.

Пероральные антикоагулянты и антиагрегантная терапия. В настоящее время нет доказательств в пользу того, что у пациентов с сердечной недостаточностью (как со сниженной, так и с сохраненной ФВЛЖ) пероральные антикоагулянты снижают смертность и риск развития осложнений по сравнению с плацебо, поэтому эти препараты не используются при ХСН рутинно.

Однако значительное число пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью в предоперационном периоде получают непрямые антикоагулянты вследствие наличия специфических показаний, обусловленных высоким риском тромбоэмболических осложнений (например, при фибрилляции предсердий (ФП), имплантированных механических протезах клапанов сердца и т.д.).

Пациенты, принимающие непрямые пероральные антикоагулянты из группы антагонистов витамина К, относятся к категории высокого риска периоперационных геморрагических осложнений. Некардиохирургическое вмешательство может быть выполнено при МНО, не превышающем 1,5. В то же время, прерывание терапии антикоагулянтами у этих пациентов опасно ввиду риска тромбоэмболий, и они нуждаются в назначении переходной терапии нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярным гепаринном (НМГ), рекомендованной по следующей схеме.

Отмена варфарина за 5 дней до операции, после снижения МНО менее 2 назначается внутривенная инфузия НФГ в дозе, достаточной для поддержания АЧТВ на уровне, в 1,5 – 2 раза превышающем верхнюю границу нормы. Альтернативным подходом в этот период может быть назначение НМГ в так называемой лечебной дозе. После снижения МНО менее 1,5 может быть выполнена операция, причем утром перед вмешательством проводится контроль МНО. НФГ может быть отменен за 4 часа до операции, НМГ – за 12 часов. Терапия НФГ и НМГ возобновляется через 12 часов после окончания вмешательства, при условии отсутствия признаков кровотечения. Через сутки после операции возобновляют прием варфарина, использование НФГ и НМГ прекращают только при достижении целевых значений МНО, подтвержденном при двух измерениях. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Пациентам, получавшим антагонисты витамина К и нуждающимся в прекращении их действия в случае экстренной хирургической операции, необходимо более быстрое купирование эффекта антикоагулянтов. Показано введение свежезамороженной плазмы (10,0 – 15,0 мл/кг) или концентрата протромбинового комплекса.

Новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), такие как дабигатрана этексилат (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан или эдоксабан (прямые ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное начало и окончание действия и достаточно короткое время полувыведения. Поэтому проведение переходной терапии перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется. К общим рекомендациям относится временная отмена НПОАК за период, равный 2-3 периодам полужизни препарата, перед операциями со “стандартным” риском геморрагических осложнений; и за период, равный 4-5 периодам полужизни, перед хирургическими вмешательствами с высоким риском.

Нет доказательств положительного эффекта применения антиагрегантов (в том числе ацетилсалициловой кислоты) у пациентов с ХСН, в то время как существует реальный риск развития желудочно-кишечных кровотечений, особенно у пожилых пациентов. Ввиду указанных обстоятельств рутинно антиагреганты пациентом с сердечной недостаточностью не назначаются.

Базисная терапия хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

В настоящее время нет доказанного эффективного лечения для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ, которое бы снижало заболеваемость и смертность. Целью терапии является уменьшение выраженности симптомов сердечной недостаточности, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

В большинстве случаев пациенты с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ получают β-адреноблокаторы, иАПФ/АРА, антагонисты альдостерона и диуретики, назначенные по другим специфическим показаниям, таким как ФП, артериальная гипертензия, ИБС. В этих ситуациях предоперационная медикаментозная терапия определяется указанными патологическими состояниями и определена в руководстве Европейского общества кардиологов по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств (2014). Специфических рекомендаций по дооперационной медикаментозной терапии для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ в настоящее время не разработано.

Интенсивная терапия острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в дооперационный период

В ряде случаев характерные для основного заболевания, требующего хирургического лечения, патофизиологические сдвиги (болевой синдром, нарушения волемического статуса, воспалительная реакция инфекционного или асептического характера) закономерно усугубляют течение ХСН, вплоть до ее острой декомпенсации с развитием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких.

Комментарий. Высокий риск развития тяжелых интраоперационных нарушений гемодинамики и неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ФВЛЖ менее 40%) диктует необходимость поиска мер профилактики периоперационной декомпенсации ХСН.

Относительно новым подходом в этом направлении стало профилактическое применение сенситизатора кальция левосимендана – инотропного препарата с выраженным вазодилатирующим эффектом, не увеличивающего кислородный запрос миокарда. Предпосылками к использованию левосимендана перед некардиохирургическими вмешательствами у пациентов с тяжелой ХСН стали исследования, доказавшие эффективность этого препарата при терапии острой сердечной недостаточности различного генеза, в том числе после кардиохирургических операций.

Положительное профилактическое влияние левосимендана обусловлено не только благоприятным воздействием на функцию миокарда и гемодинамику, но и доказанным кардиопротективным эффектом, реализуемым через АТФ-зависимые калиевые каналы. В рандомизированных и нерандомизированных исследованиях показано улучшение клинических результатов (снижение частоты применения симпатомиметиков, уменьшение риска развития декомпенсации ХСН) на фоне использования левосимендана при некардиохирургических операциях.

Лечение пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в интраоперационный период

Выбор метода анестезии

Общая анестезия у пациентов с сопутствующей ХСН может проводиться как в варианте тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода. Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств А).

Комментарии. Важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.

Общая анестезия у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ. Влияние анестетиков на систолическую функцию желудочков

Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода и чрезмерную сердечно-сосудистую депрессию при концентрации более 1 МАК. Отрицательное влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов и β-аденоблокаторов.

Практически все гипнотики и транквилизаторы в той или иной степени угнетают сократительную способность миокарда. Вероятнее всего, мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда, пропофол вызывает вазодилятацию и оказывает умеренное отрицательное инотропное действие. Эффекты тиопентала схожи с таковыми для пропофола, но более выражены и имеют продленное время восстановления.

Кетамин не рекомендуется применять при наличии сердечно-сосудистой патологии; но у гемодинамически нестабильных пациентов вводная анестезия кетамином может быть предпочтительна. Подобный выбор обычно обусловлен широко описанными симпатомиметическими эффектами препарата. Однако в условиях хронической активации симпато-адреналовой системы при ХСН, данные эффекты не столь значимы и на первое место может выступать кардиодепрессивное действие препарата, что будет усугублять сердечную недостаточность. В любом случае, перед введением кетамина следует применять бензодиазепины для уменьшения его побочных эффектов.

Из премедикации следует исключить м-холинолитики, как и любые другие препараты, увеличивающие ЧСС. Седация перед поступлением в операционную должна быть минимально достаточной, чтобы не допустить венодилатации и гипотензии. Из препаратов бензодиазепинового ряда лучше использовать мидазолам, индивидуально дозируя скорость и объем внутривенной инфузии до достижения нужной выраженности седативного эффекта в условиях мониторинга.

Для индукции анестезии следует избегать применения тиопентала натрия ввиду характерных для этого препарата отрицательного инотропного и вазодилатирующего эффектов. Рекомендуемая схема индукции анестезии, обеспечивающая достаточную гемодинамическую стабильность – медленное титрование мидазолама в дозе 50 – 150 мкг/кг в комбинации с фентанилом в дозе 3–5 мкг/кг. Альтернативный метод индукции – медленное введение пропофола в дозе 0,8–1,5 мг/кг с предварительным использованием фентанила в дозе 3–5 мкг/кг.

Применение кетамина для индукции ограничивает характерная для этого препарата тахикардия. Индукция с использованием галогенсодержащих ингаляционных анестетиков малоприемлема для пациента с умеренным или тяжелым аортальным стенозом ввиду возможной гемодинамической нестабильности.

Для миоплегии следует применять цисатракуриум. Рокурония бромид увеличивает ЧСС в среднем на 9%, поэтому его использование нежелательно. Особую осторожность при индукции анестезии следует проявлять у пациентов с ХСН на фоне состояний фиксированного сердечного выброса, таких как тяжелый аортальный стеноз и тяжелый митральный стеноз. Артериальная гипотония на этапе индукции для таких пациентов может иметь фатальные последствия.

Для поддержания анестезии может быть применена как тотальная внутривенная, так и комбинированная на основе ксенона или галогенсодержащих анестетиков III поколения (десфлуран, севофлуран). Для предупреждения вазоплегии эти препараты следует использовать в концентрации не более 0,7 МАК, подбирая минимально достаточную концентрацию для достижения BIS менее 60.

Общая анестезия у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной ФВЛЖ

Риск развития осложнений при некардиохирургических вмешательствах у пациентов с этой формой ХСН значительно ниже, чем при сердечной недостаточности со сниженной ФВЛЖ. Принимая во внимание значимость нарушения диастолической функции левого желудочка для формирования сердечной недостаточности с сохраненной функцией левого желудочка, необходимо учитывать влияние анестетиков и анальгетиков на релаксацию и жесткость миокарда.

Особенности проведения общей анестезии при сердечной недостаточности с сохраненной ФВЛЖ в большей степени определяются сопровождающими ее патологическими состояниями, такими как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, ИБС. Подробную информацию можно получить в соответствующих клинических рекомендациях по периоперационному ведению пациентов.

В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о преимуществах эпидуральной и спинальной анестезии при некардиохирургических вмешательствах перед общей анестезией в контексте возможности снижения летальности и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Ввиду этого нейроаксиальные блокады могут быть рассмотрены, при условии отсутствия противопоказаний, для интраоперационного использования у пациентов, имеющих риск развития кардиальных осложнений. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).

Комментарии. Значимое снижение летальности и риска развития осложнений при интраоперационном использовании эпидуральной или спинальной анестезии подтверждено в крупных мета-анализах.

Интраоперационный мониторинг

Высокая вероятность развития выраженных интраоперационных нарушений гемодинамики и аритмий делает актуальным применение у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ расширенного мониторинга. Дополнительные методы наблюдения должны представлять информацию о производительности сердца, своевременно оповещать об объемной перегрузке желудочков и малого круга кровообращения, позволять судить о гемодинамической значимости развившихся аритмий. С этой точки зрения, до анестезии необходимо рассмотреть целесообразность использования инвазивного мониторинга артериального давления, катетеризации центральной вены и измерения ЦВД, катетеризации легочной артерии, интраоперационного применения трансторакальной (ЭхоКГ) и транспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).

У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ и/или III ФК по NYHA при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений необходимо выполнить катетеризацию центральной вены и обеспечить возможность мониторинга ЦВД. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С)

Комментарии. ЦВД позволяет судить о преднагрузке правого желудочка сердца и, с определенными допущениями, о преднагрузке левого желудочка. Наличие катетера в центральной вене дает возможность определить ключевой показатель адекватности доставки и потребления кислорода – насыщение кислородом гемоглобина крови центральной вены (SсvO2). Этот доступ необходим для обеспечения безопасного применения инотропных, вазоактивных и антиаритмических препаратов, инфузии электролитов.

У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ и/или III ФК по NYHA при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений, в случае соответствующего технического обеспечения и наличия опыта у персонала, рационально применение инвазивного мониторинга артериального давления ввиду высокого риска гемодинамических нарушений, с целью повышения безопасности пациентов. Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии. Инвазивное измерение АД (иАД) позволяет распознать артериальную гипотонию непосредственно в момент начала ее развития и, таким образом, ускорить коррекцию. При нарушениях ритма сердца иАД дает возможность быстрого определения гемодинамической значимости аритмий и своевременного принятия решения о рациональных методах их лечения. Форма кривой иАД позволяет анестезиологу получить дополнительные сведения о контрактильности миокарда и истинном значении среднего АД. Наконец, постоянный доступ к артериальному руслу значительно упрощает своевременный забор проб для анализа газового состава крови.

У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений, в случае соответствующего технического обеспечения и наличия опыта у персонала, может быть применена катетеризация легочной артерии с использованием катетера Свана-Ганца с целью повышения безопасности пациентов. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии. Катетер Swan-Ganz позволяет относительно селективно оценить преднагрузку правого (ЦВД) и левого (ДЗЛА) желудочков, что повышает эффективность целенаправленного управления гемодинамикой. Только катетер Swan-Ganz дает возможность интраоперационного мониторинга давления в легочной артерии и оценки легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Методика препульмональной термодилюции, реализованная в катетере Swan-Ganz, позволяет во время операции мониторировать производительность сердца. С другой стороны, необходимо учитывать, что отностительно безопасное и эффективное использование катетера Swan-Ganz требует достаточного опыта его применения и интерпретации полученных данных. К абсолютным противопоказаниям для катетеризации легочной артерии относятся: наличие механических протезов трикуспидального или пульмонального клапанов, инфекционный эндокардит, наличие патологических образований в правых камерах сердца.

Выполнение ЧПЭхоКГ рекомендуется в периоперационный период некардиохирургических вмешательств при развитии острых тяжелых продолжительных нарушений гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала. Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии. ЧПЭхоКГ дает возможность быстрой высокочувствительной и специфичной оценки главных детерминант, определяющих производительность сердца – преднагрузки и сократимости. Благодаря этому повышается точность диагностики и сокращается время принятия правильного решения о тактике коррекции нарушений гемодинамики. Кроме того, имеется возможность контроля эффективности проводимого лечения.

ЧПЭхоКГ-мониторинг может быть рассмотрен в интра- и послеоперационном периоде некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений у пациентов с ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств С).

При некоторых некардиохирургических вмешательствах (например, гинекологических, урологических, ортопедических) имеется возможность интраоперационного применения трансторакальной ЭхоКГ. В случае наличия в стационаре соответствующего оборудования и подготовленного персонала, трансторакальное ЭхоКГ-исследование может представить информацию о сократительной способности миокарда, его преднагрузке, систолическом давлении в легочной артерии, степени повреждения клапанного аппарата в ситуациях с тяжелыми, труднообъяснимыми нарушениями гемодинамики.

Интраоперационная интенсивная терапия

В интраоперационный период у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью возможны два основных сценария декомпенсации гемодинамики. Первый – снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса. Второй – прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующим развитием кардиогенного отека легких.

Лечение пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью в послеоперационный период

Необходимо выделить следующие ключевые положения в обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей ХСН:

– адекватный состоянию больного мониторинг;
– поддержание стабильной гемодинамики, при необходимости продолжение интенсивной терапии синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;
– предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагузкой;
– достижение эффективной анальгезии;
– предупреждение гипотермии;
– по возможности скорейшее возобновление дооперационной базисной терапии ХСН.

У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ после некардиохирургических вмешательств промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений желательно продолжать мониторинг гемодинамики в течение 24 часов после вмешательства. Крайне важно понимать, что вследствие комплексного характера нарушений сердечно-сосудистой системы, при оценке состояния у этих больных недостаточно опираться на клинические показатели и уровень артериального давления.

Интегральными маркерами адекватности гемодинамики в данных случаях служат показатели доставки и потребления кислорода. Об ухудшении состояния свидетельствует снижение SvO2 менее 65% или менее дооперационных значений. В пользу декомпенсации будет говорить уровень лактата более 2 ммоль/л и дальнейшее повышение этого показателя.

При сопутствующей ХСН со сниженной ФВЛЖ особое внимание следует уделять предупреждению гиперволемии и объемной перегрузки сердца и малого круга. О развитии такой неблагоприятной ситуации будет свидетельствовать появление признаков интерстициального застоя на рентгенограмме легких и ЭхоКГ-признаки, такие как рост ДЛАсис, увеличение степени регургитации на трехстворчатом и митральном клапанах, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка.

В послеоперационный период необходимо не только стремиться к поддержанию нулевого жидкостного баланса, но и попытаться компенсировать гиперволемию, допущенную на этапе вмешательства. Для решения этой задачи можно использовать постоянную инфузию фуросемида в дозе 1–5 мг/час.

Эпидуральная анальгезия, в случае отсутствия противопоказаний, может быть рассмотрена для послеоперационного обезболивания у пациентов с риском кардиальных осложнений в послеоперационный период. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).

Комментарии. В мета-анализе, включившем 125 рандомизированных контролируемых исследований и 9044 пациентов, эпидуральная анестезия показала свою большую эффективность при сравнении с внутривенно вводимыми анальгетиками. Было обнаружено статистически значимое снижение летальности на 40% и сокращение риска развития таких осложнений как суправентрикулярные нарушения ритма сердца, ателектазы, пневмонии, динамическая кишечная непроходимость. Мета-анализ, выполненный на основе базы данных Кохрейна, показал возможность значимого снижения частоты развития инфарктов миокарда в послеоперационный период при использовании эпидуральной анальгезии в сравнении с внутривенно вводимыми опиоидами.

Для снижения риска развития послеоперационных кардиальных осложнений может быть рассмотрено поддержание нормотермии и предупреждение гипотермии. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В).

Интенсивная терапия в ранний послеоперационный период

Интенсивная терапия острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Декомпенсация ХСН может протекать по двум клиническим сценариям. Первый предполагает снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса (в современных международных рекомендациях употребляется термин «кардиогенный шок»). Второй вариант – прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующее развитие кардиогенного отека легких.

В послеоперационный период значимыми факторами риска декомпенсации сопутствующей ХСН служат повышенный симпато-адреналовый статус, гиперволемия, артериальная гипертензия, анемия, гипоксия, системный воспалительный ответ и сопутствующая хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Терапия острой декомпенсации ХСН в форме синдрома малого сердечного выброса

При подозрении на развитие синдрома малого сердечного выброса необходимо выполнить ЭКГ и ЭхоКГ. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Помимо стандартного послеоперационного мониторинга в этих случаях рекомендуется катетеризация артерии с инвазивным измерением АД (при наличии технических возможностей и соответствующей подготовки персонала). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Показаниями для терапии синдрома малого сердечного выброса являются:

Снижение АДср. менее 65 мм рт. ст., не связанное с гиповолемией и вазоплегией артериального русла.
Снижение производительности сердца, сопровождающееся нарушениями тканевой перфузии, что подтверждается падением SvO2 менее 65% (при условии отсутствия анемии и артериальной гипоксемии) и ростом содержания лактата выше 2 ммоль/л.

В случае возможности измерения показателей центральной гемодинамики (катетер Свана-Ганца, система PiCCO, ЭхоКГ) о развитии синдрома малого сердечного выброса может свидетельствовать снижение СИ менее 2,2 л/мин/м2. Однако у пациентов с ХСН исходные значения СИ часто меньше указанной величины, о чем можно судить по данным ранее выполненных ЭхоКГ. В этих случаях терапию синдрома малого сердечного выброса следует начинать при прогрессивном снижении СИ на фоне признаков нарушения тканевой перфузии (снижение SvO2, повышение уровня лактата).

Первым этапом терапии синдрома малого сердечного выброса должно быть обеспечение адекватной преднагрузки левого желудочка. У пациентов с ХСН о необходимости дополнительной инфузии рекомендуется применять пробную инфузию 200,0 кристаллоидного раствора, тест с пассивным подъемом ног на 400, изменение показателей гемодинамики в ответ на рост внутригрудного давления при искусственном вдохе. Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств В).

В случае уверенности в достижении адекватной преднагрузки и сохранении при этом сниженной производительности сердца, артериальной гипотонии и признаков нарушения периферической перфузии, назначают инотропную терапию. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

Для инотропной терапии можно использовать дофамин в дозе 2,5 – 8 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 2,5 – 20 мкг/кг/мин, адреналин в дозе 0,03 – 0,4 мкг/кг/мин, левосимендан в нагрузочной дозе 6 – 12 мкг/кг с последующей инфузией 0,1 – 0,2 мкг/кг/мин. Побочным эффектом терапии левосименданом может быть развитие артериальной гипотонии. В этом случае необходимо снизить скорость введения препарата, возможен дополнительный короткий курс вазопрессора (норэпинефрин 0,03 – 0,1 мкг/кг/мин).

В настоящее время нет убедительных данных в пользу большей эффективности того или иного инотропного препарата из указанных выше или их сочетания. Выбор тактики инотропной терапии должен основываться на данных анализа гемодинамического профиля пациента и учете его индивидуальных особенностей.

В случаях рефрактерной артериальной гипотонии необходимо назначение вазопрессора – норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0,03 – 0,5 мкг/кг/мин. Следует избегать использования дофамина в качестве вазопрессора, поскольку это требует применения высоких доз (10 – 20 мкг/кг/мин), ассоциированных с тяжелыми побочными эффектами и повышением летальности.

При неэффективности медикаментозной терапии, в соответствии с современными международными рекомендациями, возможно применение устройств вспомогательного кровообращения. Предпочтение следует отдать короткому курсу механической поддержки кровообращения с помощью обхода левого желудочка или системы ЭКМО. Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств C).

В этих клинических ситуациях не рекомендовано использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Уровень убедительности рекомендаций III (уровень достоверности доказательств В).

Терапия острой декомпенсации ХСН в форме кардиогенного отека легких

Наиболее распространенным вариантом острой декомпенсации ХСН является кардиогенный отек легких, связанный с повышением давления в левом предсердии (ДЛП) и развитием выраженной венозной легочной гипертензии.

В раннем послеоперационном периоде возникают дополнительные факторы, предрасполагающие к развитию отека легких: повышение АД со значимым увеличением постнагрузки левого желудочка, волемическая перегрузка с повышением ДЛП и гипопротеинемия при кровопотере. О росте ДЛП можно судить по величине ДЗЛА и ряду эхокардиографических показателей (форма и размер левого предсердия, трансмитральный кровоток, допплерографические характеристики потока в легочных венах, увеличение систолического давления в легочной артерии).

Терапия кардиогенного отека легких предполагает на первом этапе коррекцию нарушений газообмена с последующим применением венозных и артериальных вазодилататоров и диуретиков. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Коррекция гипоксемии необходима при снижении SaO2 менее 90%. Уровень убедительности рекомендации I (уровень достоверности доказательств С).

Коррекция гипоксемии может потребовать ингаляции кислорода, в случае неэффективности – перевода пациента на неинвазивную вентиляцию легких в режиме СРАР или BiPAP. Уровень убедительности рекомендации IIа (уровень достоверности доказательств В).

Если при использовании этих мер не удается поддержать PaO2 более 60 мм рт. ст. и PaСO2 менее 50 мм рт. ст., показана интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ. Необходимо помнить о том, что при ИВЛ поддержание ПДКВ не только улучшает газообмен, но и снижает гиперволемию малого круга.

При выборе вазодилататоров предпочтение должно отдаваться препаратам с преимущественным воздействием на венозное русло. С этой целью могут быть назначены нитроглицерин или изосорбида динитрат в дозе 0,3 – 1,5 мкг/кг/мин. Возможно болюсное введение изосорбида динитрата в дозе 250 мкг под контролем АД.

В случаях, когда кардиогенный отек легких развивается на фоне нормального или сниженного АД и недостаточной производительности сердца, необходимо назначение инотропных препаратов. В этих клинических ситуациях предпочтение необходимо отдать добутамину, учитывая его воздействие как на β1-, так и на β2-адренорецепторы или левосимендану, принимая во внимание способность последнего препарата снижать ДЗЛА и ДЛА.

Ключевые рекомендации

При некардиохирургических вмешательствах у пациентов с сопутствующей ХСН наибольший риск развития кардиальных осложнений характерен для больных со сниженной ФВЛЖ и/или III – IV ФК по NYHA.

Предоперационное обследование пациента с ХСН со сниженной ФВЛЖ включает оценку:

тяжести и гемодинамической значимости поражения сердца;
сократительной функции желудочков;
выраженности легочной гипертензии;
вторичных нарушений функции лёгких, почек и печени;
сопутствующих ИБС, нарушений ритма;
эффективности проводимой медикаментозной терапии;

Пациенты с ХСН получают препараты разных групп для контроля симптоматики и нарушений функции ССС. Необходимо не только зафиксировать факт приема, дозировки и кратность получения препаратов, но и продолжить прием некоторых из них до момента проведения анестезии.

Инструментальная диагностика ХСН в дооперационном периоде заключается в ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, наиболее информативным методом являются эхокардиография.

К состояниям, при которых невозможно выполнение планового оперативного вмешательства ввиду необходимости дообследования и/или проведения предварительных лечебных мероприятий относятся: впервые возникшая сердечная недостаточность II ФК по NYHA и выше у пациента, не получающего терапию, быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, а также ХСН IV ФК по NYHA.

Пациентам с ХСН со сниженной ФВЛЖ, которым планируется выполнение внесердечного хирургического вмешательства промежуточного или высокого риска, рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии, включающей β-адреноблокаторы, иАПФ (или антагонисты рецепторов ангиотензина), антагонисты альдостерона. Эта терапия должна быть продолжена до момента операции и как можно раньше возобновлена после вмешательства.

При некардиохирургических вмешательствах у пациентов с ХСН может использоваться как тотальная внутривенная, так и ингаляционная анестезия. При отсутствии противопоказаний оправдано применение регионарных методов анестезии.

При обеспечении раннего послеоперационного периода некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей ХСН необходимо:

-сохранять адекватный состоянию больного мониторинг;
-поддерживать стабильную гемодинамику, при необходимости продолжить интенсивную терапию синдрома малого сердечного выброса и кардиогенного отека легких;
– предупреждение гиперволемии и перегрузки сердца преднагузкой;
– достижение эффективной анальгезии;
– предупреждение гипотермии;
– по возможности скорейшее возобновление дооперационной базисной терапии ХСН.

Критерии оценки качества медицинской помощи

У пациентов с сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургичекому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО)
В случаях, когда ХСН развилась на фоне повреждения клапанного аппарата сердца рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты
В случае впервые выявленной ХСН рекомендуется отложить плановые оперативные вмешательства промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений по меньшей мере на три месяца от момента начала терапии ХСН
Ввиду высокого риска развития фатальных осложнений не рекомендуется выполнять плановые оперативные вмешательства пациентам с ХСН IV ФК по NYHA
Общая анестезия у пациентов с сопутствующей ХСН может проводиться как в варианте тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода