Ведение новорожденных с острым респираторным дистресс-синдромом

Клинические рекомендации

Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

• (приняты на III Международном конгрессе по респираторной поддержке, Красноярск, 25-27 августа, 2009 года, обсуждены и одобрены на IV-м Международном конгрессе по респираторной поддержке, Красноярск, 14-17 сентября, 2013 года)

Область применения:

• Настоящий протокол распространяется на осуществление медицинской помощи всем новорожденным, имеющим данный синдром и, находящимся на лечении в условиях родильного дома и стационара.

Цель разработки и внедрения:

• Улучшение качества оказания медицинской помощи новорожденным с ОРДС.

 

Задачи разработки и внедрения:

• Внедрение современных методов диагностики и определения тяжести ОРДС у новорожденных.
• Обеспечение современного и своевременного лечения в зависимости от тяжести ОРДС у новорожденных.

 

Введение

 

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является наиболее тяжелой формой дыхательной недостаточности и до настоящего времени представляет большие сложности для своевременной диагностики и адекватной интенсивной терапии.

 

Большинство специалистов считают, что острое повреждение легких (ОПЛ), как самостоятельная нозологическая единица, было впервые описано Эшби (D.G.Ashbaugh et.el. 1967).

 

В последующие годы данный термин транcформировался в “респираторный синдром взрослых”, однако, учитывая, что данная патология встречается и у детей, включая новорожденных, наиболее широко стал использоваться термин “oстрый респираторный дистресс-синдром” (ОРДС).   Принято выделять две формы ОРДС: взрослая и педиатрическая, а последняя подразделяется на первый РДСН и вторичный (взрослый вариант течения ОРДС у новорожденных).

 

В последнее десятилетие отечественными неонатологами накоплен положительный опыт выхаживания детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, внедрены новые методы профилактики и лечения респираторных расстройств у глубоконедоношенных детей, в том числе CPAP через биназальные канюли и неинвазивная ИВЛ.  Все это потребовало существенной переработки, дополнений и изменений первоначальных рекомендаций по тактике ведения детей с РДСН.

 

Представленный документ разработан группой специалистов в области неонатологии и респираторной терапии из разных регионов Российской Федерации – городов Москвы, С-Петербурга, Екатеринбурга, Челябинска, Красноярска, работающих как в научных федеральных центрах, так и в муниципальных медицинских учреждениях.

 

Определение острого респираторного дистресс-синдрома

 

Не должно быть возрастного критерия для определения PARDS.

Сроки возникновения – в течение 1 недели или ухудшение дыхательной симптоматики.

Наличие двухстороннего затемнения (появление новых инфильтратов) не характерных для основной патологии на R- грудной клетки или КТ.

Наличие альвеолярного отека, не связанного с сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью, с проведением эхокардиографии для исключения гидростатического отека или патологии сердца.

 

Критерии исключения для PARDS должны включать причины острой гипоксии, которые являются характерными для перинатального периода, такие как недоношенность и перинатальные проблемы (например, меконий в околоплодных водах, стремительные роды, врожденная пневмония и врожденный сепсис), или другими врожденными аномалиями (например, врожденная диафрагмальная грыжа или персистирующая легочная гипертензия).

 

Особые пациенты

Наличие ВПС (Синие пороки)

• Стандартные критерии выше по возрасту, времени, происхождение отека паренхимы легких и R-грамма грудной клетки с острым ухудшением и повышение оксигенации не объясняется ВПС

Хронические заболевания легких

• Стандартные критерии выше по возрасту, времени, происхождение отека паренхимы легких и R-грамма грудной клетки с организацией новых инфильтратов и резкому обострению оксигенации от исходного уровня, которые отвечают на более высокую оксигенацию.

Левожелудочковая недостаточность

• Стандартные критерии выше по возрасту, времени, происхождение отека паренхимы легких и R-грамма грудной клетки с организацией новых инфильтратов и резкому обострению оксигенации от исходного уровня, которые отвечают критериям более высокая оксигенация не объясняется левожелудочковой недостаточностью

 

Этиология

 

В зависимости от ведущей этиологической причины, необходимо выделять 3 основные формы ОРДС:

• РДСН – респираторный – дистресс синдром недоношенных новорожденных.
• ОРДС респираторный дистресс – синдром взрослых у новорожденного ребенка.
• РДС – наследственные факторы.

 

Так же можно разделить на два типа, прямой (1тип) и непрямой (2тип).

Однако патоморфологические признаки респираторного повреждения при обоих типах сходны.

 

В зависимости от триггерных факторов развития ОРДС можно разделить:

• РДСН – возникающий у недоношенных новорожденных до 34 недель гестации, когда при рождении отмечается структурно-функциональная незрелость легких и системы сурфактанта
• Возникновение ОРДС вследствие наследственныого фактора – дефицита фосфолипидов.
• ОРДС- у новорожденного, вследствие пульмональных причин (Аспирация меконием, ОПВ, Пневмония, TORCH-инфекция) или Транспульмональные (Шоковые состояния, Бактериальный сепсис, Гематологические нарушения)

 

Патогенез

 

Ключевым звеном патогенеза ОРДС является дефицит сурфактанта, возникающий вследствие структурно-функциональной незрелости легких. При дефиците (или сниженной активности) сурфактанта повышается проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран, развивается застой крови в капиллярах, диффузный интерстициальный отек и перерастяжение лимфатических сосудов; происходит спадание альвеол и формирование ателектазов.

 

Вследствие этого уменьшается функциональная остаточная емкость, дыхательный объем и жизненная емкость легких, увеличивается мертвое анатомическое пространство и соотношение мертвого анатомического пространства к легочному объему. Как следствие, усиливается работа дыхания, возникает внутрилегочное шунтирование крови, нарастает гиповентиляция легких.

 

На фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности развиваются нарушения функции сердечно-сосудистой системы: вторичная легочная гипертензия с право-левым шунтом крови через функционирующие фетальные коммуникации; транзиторная дисфункция миокарда правого и/или левого желудочков; венозный застой и/или системная гипотензия.

 

Патоморфологичекая картина

 

Морфологическая основа РДС составляет диффузное альвеолярное повреждение (diffuse alveolar damage – DAD), описанное Katzenstein et al. в 1976-м году. Характеризуется комплексом  неспецифических признаков: интерстициальным и альвеолярным отеком, ателектазами различной величины и давности, повреждением и пролиферацией альвеолоцитов, субплевральными и  внутриальвеолярными кровоизлияниями, «гиалиновыми мембранами», трахеобронхитом и бронхиолитом внутриальвеолярным и интерстициальным фиброзом, расстройством  микроциркуляции с неравномерным кровенаполнением, шунтированием кровотока, сладж – синдрома и тромбами в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР) в последние годы к этим классическим критериям добавились новые – мегакариоцитоз  и нейтрофилез  сосудов  МЦР легких.

 

Для легочного (первичного) РДС характерно прямое поражение легких патологическим процессом, при этом ведущими патогенетическим фактором является повреждение альвеолоцитов.  Для внелегочного (вторичного) РДС, напротив, начинается с поражением эндотелия сосудов легких.

 

Основным пусковым механизмом признаны синдромы: синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и синдром диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Поскольку ключевым фактором патогенеза ССВО является активация лейкоцитов и макрофагов с выработкой ими различных цитокинов, то развитие вторичного РДС во многом обусловлено реакцией этих клеток. Нейтрофилы вырабатывают цитокины и стимулируют активность комплемента, усиливают действие хемотаксических агентов в легочных капиллярах, способствуя повреждения эндотелия и привлечению эффекторных клеток воспаления.

 

Перечисленные патофизиологические механизмы ведут к повреждению альвеолярно-капилярной мембраны, что сопровождается увеличением проницаемости сосудов с выходом сладж-синдрома с трансформацией в тромбы, морфологическими признаками шунтирования кровотока и лейкостазами в сосудах микроциркуляторного русла (МЦР).

 

Следует отметить, что гиалиновые мембраны редко обнаруживают у новорожденных, умерших от РДСН   первые часы жизни.

 

Диагностика РДСН

 

Факторы риска

 

Предрасполагающими факторами развития РДСН, которые могут быть выявлены до рождения ребенка или первые минуты жизни, являются:

1. развитие дыхательных расстройств у сибсов;
2. сахарный диабет у матери;
3. тяжелая форма гемолитической болезни плода;
4. преждевременная отслойка плаценты;
5. преждевременные роды;
6. мужской пол плода при преждевременных родах;
7. кесарево сечение до начала родовой деятельности;
8. асфиксия плода и новорожденного.

 

Клиническая картина

 

• Одышка, возникающая первые минуты – первые часы жизни.
• Экспираторные шумы («стонущее дыхание»), обусловленные развитием компенсаторного спазма голосовой щели на выдохе.
• Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок) с одновременным возникновением напряжения крыльев носа, раздувания щек (дыхание «трубача»). Цианоз при дыхании воздухом.
• Ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы при аускультации.

 

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств

 

Клиническая оценка тяжести дыхательных нарушений по Даунс (Downes) и Сильверман (Silverman), широко используемая до последнего времени в нашей стране, имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. Так как современная терапевтическая тактика при РДСН направлена на предупреждение развития тяжелых дыхательных расстройств, она не имеет прямой зависимости от клинической оценки тяжести дыхательных нарушений. Крайняя степень дыхательных расстройств в настоящее время должна рассматриваться как показатель неэффективности предшествующей сурфактантной и респираторной терапии.

 

Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Downes)

баллы	Частота дыхания	цианоз	Втяжение грудной  клетки	Экспираторное хрюканье	Характер дыхания  при аускультации
0	< 60	нет при 21% O2	нет	нет	пуэрильное
1	60-80	исчезает при 40% О2	умеренное	выслушивается стетоскопом	изменено или  ослаблено
2	> 80	исчезает или апноэ при О2 > 40%	значительное	слышно на расстояние	плохо проводится

 

Оценка 2-3 балла соответствует РДС легкой степени.

Оценка 4-6 баллов соответствует РДС средней степени.

Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС.

 

Однако на наш взгляд, данная шкала не позволяет объективно оценить тяжесть ОРДС и принять правильное решение по методике респираторной поддержки. Предлагается следующая шкала для оценки тяжести PARDS.

 

Основные диагностические критерии оценки тяжести РДСН на фоне ИВЛ

Степень тяжести РДСН	Рентгенография органов грудной клетки	Индекс оксигенации IO	Респираторный индекс РаО2/FiO2 мм рт.ст	Динамический комплайнс Clt
Средняя	Билатеральные инфильтраты с поражением двух квадрата легких	IO  <15	РаО2/FiO2 <100 РаО2/FiO2>  50	Clt >1 мл/см Н2О
Тяжелая	Билатеральные инфильтраты с поражением более двух квадрата легких	IO> 15	РаО2/FiO2 < 50	Clt  <1 мл/см Н2О

 

Оксигенация
Мягкий	200 мм рт.ст. <РаО2 / FIO2≤ 300 мм рт.ст. с РЕЕР или CPAP≥ 5 смH2O
Умеренный	100 мм рт.ст. < РаО2 / FIO2 ≤ 200 мм рт.ст. с РЕЕР или CPAP≥ 5 см H2O
Тяжелая	РаО2 / FIO2 ≤ 100 мм рт.ст. с РЕЕР или CPAP ≥ 5 см H2O

 

Оксиге-нация	Не инвазивная вентиляция	Инвазивная вентиляция
	PARDS (без тяжести наслоения других заболеваний )	мягкий	умеренный	тяжелой
	Лицевая маска Bi-Level вентиляция  или СРАР ≥5см Н2О PF частота≤300 SF частота≤264	4≤ OI<8   5≤OSI<7,5	8≤ OI<16   7,5≤OSI<12,3	OI  ≥16   OSI ≥12,3

 

Вычисление индексов: Индекс (ОI)-  ([FiO2 × среднее давление в дыхательных путях (Paw) * 100] /PaO2)

Насыщения кислородом индекс (OSI) ([FiO2 × Paw × 100] / SpО2) для оценки гипоксемии у детей.

 

Рентгенологическая картина РДСН зависит от тяжести заболевания – от небольшого уменьшения пневматизации до «белых легких». Характерными признаками являются: диффузное снижение прозрачности легочных полей, ретикулогранулярный рисунок и полоски просветлений в области корня легкого (воздушная бронхограмма).

 

Пренатальная профилактика

 

При возникновении преждевременных родов в сроке 24–34 недели гестации следует предпринять попытку торможения родовой деятельности путем применения токолитиков. При этом преждевременное излитие околоплодных вод не является противопоказанием к торможению родовой деятельности и профилактическому назначению кортикостероидов. Подробно техника острого и хронического токолиза изложена в Методических рекомендациях РАСПМ «Ведение недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек».

 

Всем беременным со сроком гестации 24–34 недели при угрозе преждевременных родов назначается один курс кортикостероидов. Могут использоваться две альтернативные схемы пренатальной профилактики РДСН:

• Бетаметазон – 12 мг внутримышечно через 24 часа, всего 2 дозы на курс.
• Дексаметазон – 6 мг внутримышечно через 12 часов, всего 4 дозы на курс.

 

Профилактическое применение кортикостероидов целесообразно ограничить одним курсом, так как показано, что повторные курсы дексаметазона увеличивают риск развития ПВЛ и тяжелых нервно-психических нарушений к двухлетнему возрасту.

 

Предпочтительнее использовать бетаметазон. Максимальный профилактический эффект при использовании бетаметазона наблюдается на 24 часа раньше, чем при использовании дексаметазона (через 48 часов против 72 часов от начала курсового введения).

 

Особенности оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным из группы высокого риска по развитию РДСН в родильном зале

 

Весь комплекс медицинских мероприятий должен быть направлен на создание оптимальных условий адаптации недоношенного ребенка.

 

На родах должен присутствовать медицинский работник, обученный методам первичной реанимации в родильном зале. В каждом ЛПУ акушерского профиля должен быть комплект медицинского оборудования и одноразовых материалов.

 

С целью повышения эффективности мероприятий, направленных на профилактику и лечение РДСН в качестве обязательного оборудования родильных залов и отделений новорожденных любого акушерского стационара следует рекомендовать:

1. кислородный смеситель, позволяющий регулировать кислород в диапазоне от 21% до 100% с точностью не менее 5%;
2. саморасправляющийся дыхательный мешок с возможностью подключения манометра и установки клапана положительного давления в конце выдоха;
3. клапан для установки положительного давления на выдохе для дыхательного мешка;
4. манометр, градуированный от 0 до 50 см вод. ст. для измерения давления в дыхательных путях во время проведения ИВЛ;
5. систему СРАР;
6. стерильный пакет или одноразовую пеленку на полиэтиленовой основе для предупреждения тепловых потерь у детей с ЭНМТ в процессе реанимационных мероприятий;
7. пульсоксиметр;
8. источник медицинского воздуха (компрессор, баллон) и кислорода (кислородный концентратор, баллон);
9. шприцевой дозатор.

 

В качестве дополнительного оборудования и медикаментов родильных залов и отделений новорожденных перинатальных центров, крупных и специализированных акушерских стационаров:

1. препараты сурфактанта для профилактики и лечения РДСН;
2. разводка медицинского воздуха в родильном зале и ПИТН от центрального компрессора;
3. транспортный инкубатор для транспортировки новорожденных из родового зала в палату интенсивной терапии, оборудованный аппаратом ИВЛ и системой CPAP.

 

Особое внимание при рождении ребенка из группы риска по РДСН следует обратить на готовность оборудования для поддержания оптимального температурного режима. С этой целью в родильном зале могут использоваться источники лучистого тепла или открытые реанимационные системы.

 

В случае рождения ребенка, гестационный возраст которого менее 28 недель, целесообразно дополнительно использовать стерильный полиэтиленовый пакет с прорезью для головы или одноразовую пеленку на полиэтиленовой основе, которые позволяют предотвратить избыточные потери тепла при проведении реанимационных мероприятий в родовой комнате.

 

Традиционная тактика

 

Объем первичных реанимационных мероприятий определяется ЧСС, временем появления и регулярностью самостоятельного дыхания, цветом кожных покровов. В рамках этой стратегии респираторная поддержка проводится детям с вторичным апноэ и/или нерегулярным самостоятельным дыханием в соответствии с действующим протоколом реанимации новорожденных в родильном зале.

 

Характер и продолжительность респираторной терапии, независимо от гестационного возраста и риска развития РДСН, определяется по принципу «оценка жизненно важных функций – решение – действие – оценка». При этом искусственная вентиляция легких детей с неэффективным самостоятельным дыханием, осуществляется через лицевую маску или эндотрахеальную трубку с использованием кислорода.

 

Использование CPAP в родильном зале у детей из группы риска по РДСН

 

С целью профилактики и лечения РДСН всем детям гестационного возраста 32 нед и менее, имеющим самостоятельное дыхание, для проведения СРАР в родильном зале сразу после рождения и санации ротоглотки устанавливаются канюли.

 

При отсутствии дыхания или при нерегулярном дыхании проводится масочная вентиляция с давлением на вдохе 15–20 см вод. ст. и положительным давлением на выдохе – 4–5 см вод. ст. (При неэффективности ИВЛ у детей, родившихся после 30 нед гестации, давление на вдохе может быть увеличено до 25–28 см вод. ст. У новорожденных гестационного возраста менее 30 нед давление на вдохе желательно не увеличивать более 20 см вод. ст. из-за опасности повреждения незрелой легочной ткани.) Вентиляцию проводят с частотой 40–60 в мин, соотношением вдоха к выдоху 1:2, FiO2 0,21–0,25.

 

Если спустя минуту проведения ИВЛ сохраняется брадикардия, то FiO2 следует пошагово увеличивать (на 10% каждую последующую минуту) до нормализации ЧСС. В случае падения ЧСС ниже 60 в 1 мин – необходимо приступить к сердечно-легочной реанимации.

 

Длительность масочной ИВЛ при стабильной (более 100 в 1 мин) ЧСС не нормирована. Исключение составляют дети менее 27 недель гестации, у которых при отсутствии самостоятельного дыхания, интубацию необходимо выполнить не позднее третьей минуты жизни.

 

При появлении самостоятельного дыхания накладывают назальные канюли или назальную маску и устанавливают давление 4–5 см вод. ст., FiO2 0,21–0,25. Ребенка переводят из родового зала в палату интенсивной терапии для продолжения лечения. Следует помнить, что применение постоянного положительного давления на выдохе даже у глубоко недоношенных пациентов запускает каскад рефлекторных реакций, стимулирующих регулярное самостоятельное дыхание, поэтому в процессе транспортировки проведение CPAP не следует прекращать.

 

При неэффективности масочной ИВЛ в течение 60 сек. (снижение ЧСС менее 100 в 1 мин) проводят интубацию трахеи и продолжают ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

 

Детям, родившимся на сроке беременности более 32 нед, применение СРАР в родильном зале показано только в случаях раннего выявления клинических признаков дыхательных расстройств.

 

По окончании комплекса первичных и реанимационных мероприятий дети из группы высокого риска из родильного зала перемещаются на пост интенсивной терапии (в небольших акушерских стационарах – на пост индивидуального наблюдения). Во время транспортировки очень важно обеспечить адекватный температурный режим и продолжить респираторную терапию, начатую в родильном зале.

 

К моменту перевода ребенка, требующего интенсивного наблюдения или интенсивной терапии из родового зала, на посту индивидуального наблюдения или в палате интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) должны быть подготовлены к работе: оборудование для респираторной поддержки, инкубатор или источник лучистого тепла, пульсоксиметр или полифункциональный монитор.

 

Сразу после поступления в ПИТН налаживается непрерывное наблюдение за состоянием жизненно важных функций организма ребенка и продолжается респираторная терапия.

 

Наиболее важным для недоношенных детей является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормального температурного режима, стабильного артериального давления и нормогликемии.

 

После согревания и стабилизации АД и ЧСС проводится катетеризация одной из периферических или пупочной вены и начинается инфузионная терапия.

 

При тяжелом течении РДСН у новорожденных детей нередко развивается сердечно-сосудистая и острая почечная недостаточность, могут формироваться тяжелые гипоксически – ишемические и гипоксически – геморрагические поражения ЦНС, происходят нарушения функции других органов и систем. Имеется высокий риск инфекционных осложнений. Принципы поддерживающей терапии, а также этиопатогенетическое лечение сопутствующих перинатальных заболеваний описаны в современных руководствах по неонатологии, детской реаниматологии и интенсивной терапии.

 

Основные методы респираторной терапии РДСН новорожденных

 

Применение CPAP в терапии РДСН новорожденных

 

Определение и принцип действия

 

СРАР – continuous positive airway pressure – постоянное (т. е. непрерывно поддерживаемое) положительное давление в дыхательных путях. Препятствует спаданию альвеол и развитию ателектазов. Постоянное положительное давление увеличивает функциональную остаточную емкость легких (ФОЕ), снижает резистентность дыхательных путей, улучшает растяжимость легочной ткани, способствует стабилизации и синтезу эндогенного сурфактанта.

 

Может являться самостоятельным методом респираторной поддержки у новорожденных с сохраненным спонтанным дыханием или использоваться при проведении ИВЛ.

 

Для проведения респираторной поддержки методом СРАР требуется следующий набор медицинского оборудования:

1. источник медицинского кислорода и воздуха со скоростью потока не менее 4 литров в минуту;
2. смеситель для газов;
3. флоуметр;
4. увлажнитель воздушно-кислородной смеси.

 

СРАР может осуществляться через:

• интубационную трубку, установленную в трахеи (в настоящее время не рекомендуется для недоношенных новорожденных);
• мононазальную канюлю (назофарингеальную трубку);
• назальную маску;
• биназальные канюли.

 

По данным рандомизированных исследований проведение СРАР через биназальные канюли или назальную маску обеспечивает наименьшую работу дыхания у новорожденного.

 

Специализированные системы разделяют на полуоткрытые и открытые. В полуоткрытых системах СРАР выдох производится в дыхательный контур, который запирается клапаном выдоха, создающий положительное давление в дыхательных путях. Таким устройством может быть механический клапан или обычный сосуд с водой. В открытых системах выдох производится во внешнюю среду, и положительное давление создается за счет противопотока, т.е. выдох совершается против основного потока, поступающего к пациенту.

 

Постоянное положительное давление может создаваться:

1. водяным замком (Buble CPAP);
2. аппаратом ИВЛ;
3. генератором вариабельного потока.

 

Очень важную роль играет характеристика потока, поступающего к пациенту в такой системе. В полуоткрытых системах поток постоянный. В открытых системах поток меняет свое направление в зависимости от фазы дыхательного цикла, поэтому его называют изменчивым или вариабельным. Такая характеристика потока в большей степени облегчает выдох новорожденного и способствует снижению работы дыхания пациента. В открытых системах СРАР для создания адекватного давления требуется больший поток (от 6 до 10 литров в мин).

 

Показания и противопоказания

 

Профилактическое или раннее (в течение первых 30 мин жизни) применение СРАР

Показания: всем новорожденным гестационного возраста 32 нед и менее при наличии у них самостоятельного дыхания. При отсутствии у недоношенного самостоятельного дыхания рекомендуется проведение масочной ИВЛ; после восстановления самостоятельного дыхания начинают СРАР.

Применение СРАР в родильном зале противопоказано, несмотря, на наличие самостоятельного дыхания детям:

• с атрезией хоан или другими ВПР челюстно-лицевой области, препятствующими правильному наложению назальных канюль;
• с диагностированным пневмотораксом;
• с врожденной диафрагмальной грыжей;
• с врожденными пороками развития, несовместимыми с жизнью (аненцефалия и т. п.);
• с кровотечением (легочным, желудочным, кровоточивостью кожных покровов);
• с признаками шока.

 

Терапевтическое использование СРАР

Показано во всех случаях, когда у ребенка развиваются первые признаки дыхательных расстройств и нарастает зависимость от кислорода.

 

Порядок и варианты проведения CPAP

 

При проведении новорожденному метода СРАР обязательна постановка зонда в желудок для декомпрессии. Терапию начинают с 4 см вод. ст. Если состояние ребенка не улучшается, возможно увеличение положительного давления в конце вдоха и фракции кислорода во вдыхаемой смеси.

 

Подбор параметров CPAP зависит от индивидуальной реакции ребенка и его массы тела.

 

Алгоритм проведения СРАР у недоношенных детей с массой тела менее 1000 г (ГВ менее 28 нед)  

• Если SpO2 < 86% – увеличить давление до 5 см вод. ст.
• Если SpO2 < 86% – увеличить FiO2 до 0,3–0,35
• Если SpO2 < 86% – интубировать трахею, быстро ввести сурфактант
• Если SpO2 < 86% -не восстанавливается 5–10 мин – начать ИВЛ
• Если SpO2 >86% -при наличии самостоятельного дыхания экстубировать, продолжить CPAP*
• Если SpO2 < 88% -или дыхательные расстройства – интубировать трахею, начать ИВЛ

* У детей с гестационным возрастом менее 26 недель экстубация после введения сурфактанта не проводится; в любом случае у них следует приступить к ИВЛ.

 

Алгоритм проведения СРАР у недоношенных детей с массой тела более 1000 г (ГВ 28 нед и более) 

• Стартовое давление – 4 см вод. ст., FiO2 0,21–0,25
• Если SpO2 < 88% – увеличить давление до 5 см вод. ст.
• Если SpO2 < 88% – увеличить FiO2 до 0,3–0,35
• Если SpO2 < 88% – увеличить давление до 6 см вод. ст.
• Если SpO2 < 88% – увеличить FiO2 до 0,4
• Если SpO2 < 88% – интубировать трахею, быстро ввести сурфактант
• Если SpO2 < 88% не восстанавливается 5–10 мин – начать ИВЛ
• Если SpO2 > 88% при наличии самостоятельного дыхания экстубировать, продолжить CPAP
• Если SpO2 < 88% или дыхательные расстройства – интубировать трахею, начать ИВЛ

 

Изменение параметров СРАР при стабилизации состояния. Первым шагом является снижение FiO2 до 0,21, а затем постепенное (на 1–2 см за 2–4 часа) снижение давления.

Отмена СРАР производится при удовлетворительной оксигенации ребенка в течение 2 часов (FiO2 =0,21, CPAP= 2 см. вод. ст.).

 

Осложнения CPAP

 

Синдром утечки воздуха. Профилактикой этого осложнения является как своевременное снижение давления в дыхательных путях при улучшении состояния пациента; своевременный переход на ИВЛ при ужесточении параметров СРАР.

 

Баротравма пищевода и желудка. Редко встречающееся осложнение, возникающее у недоношенных при неадекватной декомпрессии. Использование желудочных зондов с большим просветом позволяет предотвратить данное осложнение.

 

Некроз и пролежни носовой перегородки. При правильном наложении назальных канюль и адекватном уходе это осложнение встречается реже.

 

Практические советы по уходу за ребенком на CPAP

 

Необходимо использовать носовые канюли соответствующего размера для предотвращения потери положительного давления. Шапочка должна закрывать лоб, уши и затылок.

 

Ленточки, фиксирующие носовые канюли, должны крепиться на шапочке сзади наперед, чтобы было удобнее усиливать или ослаблять крепление.  У детей массой тела менее 1000 г между щекой и фиксирующей лентой необходимо подкладывать мягкую прокладку (можно вату).

 

Канюли должны плотно входить в носовые отверстия и держаться без всякой поддержки. Они не должны давить на нос ребенка. В процессе лечения иногда приходится переходить на канюли большего размера в связи с увеличением диаметра наружных носовых ходов и невозможностью поддерживать в контуре устойчивое давление.

 

Нельзя санировать носовые ходы из-за возможной травматизации слизистой и быстрого развития отека носовых ходов. Если в носовых ходах имеется отделяемое, то нужно по 0,3 мл раствора хлорида натрия 0,9% влить в каждую ноздрю и санировать через рот. Для проверки проходимости носовых ходов следует закапать по 1-2 капли раствора хлорида натрия 0,9% в каждую ноздрю. При нормальной проходимости физиологический раствор уходит в носоглотку легко, без препятствий.

 

Температура увлажнителя устанавливается 37 С°. Пространство за ушами следует ежедневно осматривать и протирать влажной салфеткой. Пространство около носовых отверстий должно быть сухим во избежание воспаления. Носовые канюли следует менять ежедневно. Камера увлажнителя и контур должны меняться еженедельно.

 

Применение CPAP в терапии PARDS новорожденных

 

Неинвазивная положительная вентиляция давления в начале заболевания у детей с риском PARDS улучшает газообмен, уменьшает работу дыхания, и потенциально избегает осложнений инвазивной вентиляции. Данная методика рекомендуется   популяции детей с иммунодефицитом, которые подвергаются большему риску от осложнений инвазивной ИВЛ, может больше пользы от более ранней НВЛ, чтобы избежать инвазии механической вентиляции.

 

При отсутствии клинического улучшения или есть признаки и симптомы ухудшения заболевания, в том числе повышенная частота дыхания, повышение работы дыхания, ухудшение газообмена, или изменен уровень сознания рекомендуется интубация у пациентов, получающих НВЛ.

 

Рекомендуется использование назальный или через маску, для обеспечения наиболее эффективной синхронизации пациента с вентилятором детей с PARDS. Так же надо помнить при использовании НВЛ могут быть осложнения поражения кожи, вздутия желудка, баротравмы и конъюнктивит. С осторожностью необходимо применять седацию у детей, получающих НВЛ при PARDS. Для уменьшения вдоха усилия мышц и улучшить оксигенации, мы рекомендуем поддержку неинвазивный давления вентиляция в сочетании с ПДКВ у больных с PARDS.

 

Заместительная терапия сурфактантом

 

Заместительная терапия сурфактантом – патогенетический метод лечения респираторного дистресс синдрома. Данная терапия направлена на восполнение дефицита сурфактанта и ее эффективность доказана в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях.

 

Показания и основные подходы к назначению сурфактанта

 

Введение сурфактанта может быть рекомендовано:

1. Профилактически, первые 20 минут жизни, всем детям, родившимся на сроке гестации 26 недель и менее при отсутствии у них полного курса антенатальной профилактики стероидами и/или невозможности проведения неинвазивной респираторной терапии в родильном зале (А). Расширение показаний для профилактического введения сурфактанта может быть регламентировано локальным протоколом с учетом условий конкретного акушерского стационара.
2. Всем детям гестационного возраста ≤30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале. Наиболее эффективное время введения первые 20 минут жизни. (А)
3. Недоношенным детям гестационного возраста >30 недель, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале при сохраняющейся зависимости от FiO2 > 0,3-04. Наиболее эффективное время введения – первые два часа жизни.
4. Недоношенным детям на стартовой респираторной терапии методом СРАР в родильном зале при потребности в FiO2 0,5 и более для достижения SpO2 85% к 10-ой минуте жизни и отсутствии регресса дыхательных нарушений и улучшения оксигенации последующие 10-15 минут. К 20-25 минуте жизни нужно принять решение о введении сурфактанта или о подготовке к транспортировке ребенка в ОРИТН на СРАР (D).
5. Детям, родившимся на сроке гестации ≤28 недель, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен неинвазивным методом. Детям, большего гестационного возраста, на стартовой терапии методом СРАР, при наличии показаний в родильном зале сурфактант может быть введен традиционным методом (В)
6. В отделении реанимации детям, родившимся на сроке ≤35 недели, на респираторной терапии методом СРАР/неинвазивная ИВЛ при оценке по шкале Сильверман >3 баллов первые 3-6 часов жизни и/или потребности в FiO2 до 0,35 у пациентов <1000 г и до 0,4 у детей >1000 г. (В)

 

Повторное введение показано:

1. Детям гестационного возраста ≤35 недель на СРАР, уже получившим первую дозу сурфактанта, при переводе их на ИВЛ в связи с нарастанием дыхательных нарушений (FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000г) первые сутки жизни.
2. Детям гестационного возраста ≤35 недель на ИВЛ, уже получившим первую дозу сурфактанта, при ужесточении параметров вентиляции (МАР до 7 см Н2О и FiO2 до 0,3 у пациентов <1000г и до 0,4 у детей >1000г) первые сутки жизни.

 

Повторное введение следует проводить только после Rg органов грудной клетки.

Третье введение может быть показано детям на ИВЛ при тяжелом РДС (А).

Интервалы между введениями 6 часов, однако, интервал может сокращаться при нарастании у детей потребности в FiO2 до 0,4

 

Противопоказания:

• Профузное легочное кровотечение (можно вводить после купирования при наличии показаний – только Бовактант (Альвеофакт)
• Пневмоторакс

 

Методы введения сурфактанта

 

В родильном зале могут использоваться два основных метода введения: традиционный (через интубационную трубку) и «неинвазивный» или «малоинвазивный».

 

Сурфактант можно вводить через интубационную трубку с боковым портом или при помощи катетера, введенного в обычную, однопросветную интубационную трубку. Ребенок укладывается строго горизонтально на спину. Под контролем прямой ларингоскопии проводится интубация трахеи. Необходимо проконтролировать симметричность аускультативной картины и отметку длины интубационной трубки у угла рта ребенка (в зависимости от предполагаемой массы тела).

 

Через боковой порт интубационной трубки (без размыкания контура ИВЛ) ввести сурфактант быстро, болюсно. При использовании техники введения при помощи катетера необходимо измерить длину интубационной трубки, отрезать стерильными ножницами катетер на 0,5- 1 см короче длины ЭТТ, проверить глубину расположения ЭТТ выше бифуркации трахеи. Ввести сурфактант через катетер быстро болюсно. Болюсное введение обеспечивает наиболее эффективное распределение сурфактанта в легких.

 

У детей массой тела менее 750 г допустимо разделить препарат на 2 равные части, которые следует ввести одну за другой с интервалом в 1-2 минуты.

 

Под контролем SрO2 следует снизить параметры ИВЛ, в первую очередь давление на вдохе. Снижение параметров следует проводить быстро, так как изменение эластических свойств легких после введения сурфактанта происходит уже в течение нескольких секунд, что может спровоцировать гипероксический пик и венлитятор-ассоциированное повреждение легких. В первую очередь следует снизить давление на вдохе, затем (при необходимости) — концентрацию дополнительного кислорода до минимально достаточных цифр, необходимых для достижения SpO2 91- 95%. Экстубация как правило проводится после транспортировки пациента в ОРИТН при отсутствии противопоказаний.

 

Неинвазивный метод введения сурфактанта может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее (В). Этот метод позволяет избежать интубации трахеи, снизить потребность в проведении инвазивной ИВЛ у глубоко недоношенных и, как следствие, минимизировать ИВЛ – ассоциированное повреждение легких. Использование нового метода введения сурфактанта рекомендуется после отработки навыка на манекене.

 

“Неинвазивный метод” проводится на фоне самостоятельного дыхания ребенка, респираторная терапия которому осуществляется методом СРАР. В положении ребенка на спине или на боку, на фоне СРАР (осуществляемого чаще через назофарингеальную трубку) под контролем прямой ларингоскопии следует ввести тонкий катетер (возможно использование щипцов Magill для заведения тонкого катетера в просвет трахеи). Кончик катетера должен быть введен на 1,5 см ниже голосовых связок.

 

Далее под контролем уровня SpO2 следует ввести сурфактант в легкие болюсно медленно, в течение 5 минут, контролируя аускультативную картину в легких, аспират из желудка, SpO2 и ЧСС. Во время введения сурфактанта продолжается респираторная терапия СРАР. При регистрации апное, брадикардии следует временно прекратить введение и возобновить после нормализации уровня ЧСС и дыхания. После введения сурфактанта и извлечения зонда следует продолжить СРАР или неинвазивную ИВЛ.

 

В отделении реанимации новорожденных детям на СРАР при наличии показаний к введению сурфактанта рекомендуется введение сурфактанта методом INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate). Метод заключается в интубации пациента под контролем прямой ларингоскопии, верификации положения интубационной трубки, быстром болюсном введении сурфактанта с последующей быстрой экстубации и переводе ребенка на неинвазивную респираторную поддержку. Метод INSURE может быть рекомендован к использованию у детей, родившихся на сроке более 28 недель. (В)

 

Препараты сурфактанта не одинаковы по своей эффективности. Режим дозирования влияет на исходы лечения. Рекомендуемая стартовая дозировка порактанта альфа составляет 200мг/кг. Данная дозировка является более эффективной, чем 100 мг/кг и приводит к наилучшим результатам лечения недоношенных с РДС (А).

 

Критерии эффективности терапии сурфактантом

 

• Уменьшение потребности новорожденного ребенка в дополнительном кислороде
• Улучшение экскурсий грудной клетки.
• Увеличение растяжимости легких.

 

Терапия сурфактантом при PARDS может быть рекомендована при необходимости, с рассмотрением конкретной клинической ситуации. Дальнейшее изучение должно сосредоточиться на конкретных группах пациентов, пользу и конкретные дозирования и схемы введения.

 

Искусственная вентиляция легких при РДСН

 

Механическая ИВЛ является основным методом лечения тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных детей с РДСН. Следует помнить, что проведение ИВЛ даже при помощи самых совершенных аппаратов неизбежно приводит к повреждению легких. Поэтому основные усилия специалистов должны быть направлены на предотвращение развития тяжелой дыхательной недостаточности.

 

Внедрение заместительной сурфактантной терапии и раннее применение СРАР способствует снижению удельного веса ИВЛ в интенсивной терапии новорожденных с РДСН.

 

В современной неонатологии используется довольно большое количество методов и режимов ИВЛ, что может вызывать определенные трудности при их оценке и выборе у практических врачей. Для облегчения ситуации может быть использован следующий подход к систематизации методов ИВЛ.

 

Все методы механической вентиляции легких подразделяются на традиционные, при проведении которых используются параметры (частоты, объемы) близкие к физиологическим, и нетрадиционные, из который в интенсивной терапии новорожденных чаще всего используется высокочастотная осциллаторная вентиляция (ВЧО ИВЛ).

 

В зависимости от степени участия больного в регуляции параметров вентиляции традиционная ИВЛ подразделяется на управляемую (контролируемую) вентиляцию легких, вспомогательную вентиляцию и респираторную поддержку.

 

Основные методы и режимы традиционной вентиляции

• Управляемая вентиляция (Control ventilation) – Пациент не участвует в регуляции параметров вентиляции – CMV
• Вспомогательная (Assist ventilation) – Жестко установленные параметры аппаратной вентиляции- IMV, SIMV, A/C
• Респираторная поддержка (Respiratory support) – Гибкое взаимодействие пациента и респиратора -PSV, PAV, VG
• CMV – control mechanical ventilation – контролируемая механическая вентиляция;
• IMV – intermittent mandatory ventilation – принудительная перемежающаяся вентиляция;
• SIMV – synchronized intermittent mandatory ventilation – синхронизированная принудительная перемежающаяся вентиляция;
• A/C – assist/control ventilation – вспомогательная контролируемая вентиляция;
• PSV – pressure support ventilation – вентиляция с поддержкой давлением;
• PAV – proportional assist ventilation – пропорциональная вспомогательная вентиляция;
• VG – volume guarantee – вентиляция с гарантированным дыхательным объемом.

 

Управляемая (контролируемая) вентиляция подразумевает полное отсутствие дыхательной активности пациента. Все параметры вентиляции легких пациента контролируются (регулируются) врачом Управляемая вентиляция обычно используется при осложненном течении РДСН (тяжелой гипотензии, шоке, легочной гипертензии, сопутствующем тяжелом поражении ЦНС).

 

При появлении самостоятельных вдохов пациента вентиляция становится вспомогательной.

 

Вспомогательная вентиляция легких подразумевает использование аппаратной ИВЛ с жестко установленными параметрами дыхательного цикла (давление на вдохе и выдохе, время вдоха, поток) у пациентов с сохраненным самостоятельным дыханием. При этом самостоятельные вдохи пациента либо чередуются с аппаратными циклами (IMV), либо постоянно/периодически поддерживаются ими за счет использования триггера (А/С, SIMV).

 

Методы респираторной поддержки характеризуется активным участием пациента в регуляции основных параметров аппаратной вентиляции: частоты, ритма, соотношения фаз, скорости потока, объемов и др. Вентилятор с помощью триггерной системы поддерживает самостоятельные вдохи больного, частично освобождая его от работы дыхания. При этом формирующиеся паттерны дыхания позволяют специалисту регулировать степень разгрузки, постепенно готовя больного к самостоятельному дыханию.

 

У новорожденных в острой фазе РДСН используется, как правило, контролируемая или вспомогательная ИВЛ. Респираторная поддержка рассматривается в основном как метод отучения ребенка от вентилятора в период реконвалесценции.

 

В последние годы появились обнадеживающие результаты при использовании методов респираторной поддержки у недоношенных детей первые дни жизни на фоне раннего применения заместительной сурфактантной терапии и постоянного совершенствования алгоритмов ИВЛ. Началось внедрение в практическую неонатологию респираторной поддержки с помощью «неинвазивной ИВЛ».

 

Вместе с тем, следует помнить, что опыт использования новых методов ИВЛ при РДСН у новорожденных в настоящее время ограничен. Помимо соответствующих аппаратов ИВЛ, для проведения эффективной респираторной поддержки, необходимы: расширенный мониторинг, индивидуальный медицинский уход и высокая квалификация врачебного персонала.

 

Искусственная вентиляция легких при PARDS

 

В  плане  механической  вентиляции мы рекомендуем управляемую вентиляцию с использованием гарантированного объема в  физиологической границы массы тела(5-8  мл/кг)  согласно патологии легкого и дыхательной   системы.

 

Рекомендуется пользование гарантированных объемов согласно тяжести болезни. Объемы должны составлять 3-6, мл/кг при не выраженных изменений респираторной системы. Объемы ближе к физиологическому (5-8 мл/кг) дают лучший неврологический выход.

 

Из-за отсутствия транспульмонарного   измерения, мы рекомендуем PIP давление плато ограничивать 28 см H2O, допуская давления плато (29-32 см H2O) для пациентов с повышенным   компляйнсом.

 

Показания для перевода на ИВЛ детей c ОРДС

 

Клинические

• Чрезмерная работа дыхания (втяжения уступчивых мест грудной клетки, тахипноэ), даже при отсутствии гипоксемии и гиперкапнии. Частые (более 4 в час) или повторяющиеся глубокие (необходимость в масочной ИВЛ) приступы апноэ на фоне CPAP, не поддающиеся лечению метилксантинами.  Острая сердечно-сосудистая недостаточность (стойкая гипотензия, шок).
• Генерализованные судороги.

Лабораторные

• Респираторный или смешанный ацидоз (PaСO2 > 55 мм рт. ст. и рН < 7,25).
• Рефрактерная гипоксемия (PaO2 < 40–50 мм рт. ст. (SpO2 < 86–88%), при СРАР +6 см вод. ст. и FiO2 > 0,4).

 

Начальные режимы и параметры ИВЛ

 

Во всех случаях, когда ребенок с РДСН не находится в критическом состоянии (нет признаков декомпенсации дыхательной и сердечно сосудистой систем), лучше начинать с режимов вспомогательной синхронизированной (триггерной) вентиляции. Это позволит ребенку активно участвовать в поддержании необходимого объема минутной вентиляции легких, и будет способствовать уменьшению продолжительности и частоты осложнений ИВЛ.

 

Вместе с тем, выбор конкретного режима зависит от выраженности дыхательных усилий пациента, опыта врача и возможностей используемого аппарата ИВЛ.

 

Начальные параметры ИВЛ при ОРДС у новорожденных

 

Параметры вентиляции   PIP (см. вод. ст.) 14–20 РЕЕР (см. вод. ст) 4–6 VR (в мин) 40–60

Твд (с) 0,28–0,35 Flow (л/мин) 5–10   FiO2 0,3–0,6

Чувствительность триггера: по потоку (л/мин) 0,2 по давлению (см вод. ст.) 0,1

PIP (максимальное давление на вдохе, см вод. ст.) Максимальное давление на вдохе должно быть минимальным, обеспечивающим нормальный дыхательный объем (4–6 мл/кг), удовлетворительную экскурсию грудной клетки и выслушивание дыхательных шумов над поверхностью легких. Исходя из этого у детей с массой тела менее 1000 г. ИВЛ, как правило, начинают с PIP 14–16 см. вод. ст., у детей с массой 1000–1500 г – 16–18 см. вод. ст., у детей более 1500 г – 18–20 см. вод. ст., увеличивая, при необходимости.

 

PEEP (положительное давление в конце выдоха, см вод.ст.) Для предотвращения экспираторного закрытия дыхательных путей у новорожденных с РДСН рекомендуется использовать стартовую величину положительного давления в конце выдоха не ниже +5 см вод. ст. Такое давление практически не оказывает негативного влияния на гемодинамику, но позволяет уменьшить травмирование легочной ткани, связанное с повторяющимся при каждом вдохе открытием мелких дыхательных путей.

 

PEEP/Рекрутмент легких, применяемый при PARDS

 

Рекомендуется медленно поднять уровни РЕЕР (10-15 см H2O) контролировать кислородонасыщение и гемодинамический ответ у больных тяжелым PARDS.

Уровни PEEP, большие, чем для 15 см H2O, возможно, при тяжелом PARDS. хотя внимание должно быть ограничению давления плато.

Рекомендуется контроль маркеров доставки кислорода, состояние дыхательной системы, и гемодинамики. Для этого необходимо внимательно следить, как увеличивается ПДКВ.

 

VR (частота вентиляции, в 1 мин). Выбор частоты аппаратных вдохов зависит от тяжести состояния ребенка. Следует помнить, что диапазон частоты 40–60 в 1 мин обеспечивает приемлемый объем минутной вентиляции легких (200–300 мл/кг/мин), при нормальной величине дыхательного объема. При наличии у пациента регулярных самостоятельных вдохов, стартовая частота может быть снижена до 30–25 в 1 мин. В этом случае рекомендуется применение синхронизированных режимов ИВЛ.

 

Твд (время вдоха, с). Сниженная растяжимость легких у детей с РДСН позволяет применять в процессе ИВЛ низкие (близкие к физиологическим) значения времени вдоха (0,28–0,3 с). Продолжительность вдоха может быть подобрана индивидуально при использовании монитора механики дыхания по волне потока (поток должен заканчиваться непосредственно перед окончанием фазы вдоха).

 

Flow (скорость потока, л/мин). Скорость потока определяет, как быстро будет достигнута установленная величина PIP. Обычно скорость потока 6 л/мин является достаточной. Увеличение скорости потока при сохраненных значениях PIP приводит к формированию плато давления и смене синусоидальной формы дыхательной кривой на трапециевидную, что сопровождается нарастанием среднего давления в дыхательных путях и улучшением оксигенации. В то же время возрастает риск баротравмы легких. Кроме того, при высоких скоростях увеличивается турбулентность потока, что ухудшает равномерность распределения газа в легких.

 

FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси). В начале ИВЛ обычно устанавливается такая же, или на 10% выше, чем при предшествующем СРАР. Желательно, чтобы в начале ИВЛ FiO2 не превышало 0,6.

 

Регулировка параметров

 

Основной целью ИВЛ является обеспечение приемлемого уровня газообмена при минимальном риске повреждения легких.

 

Поступление кислорода и уровень PaO2 при проведении ИВЛ зависит главным образом от двух факторов: концентрации кислорода в дыхательной смеси (FiO2) и величины среднего давления в дыхательных путях (MAP). Поэтому управление оксигенацией осуществляется с помощью регулировки параметров ИВЛ, влияющих на эти факторы.

 

При гипоксемии (у детей с массой тела > 1000 г – РаО2 < 50 мм рт. ст., SрO2 < 88%, у детей с массой тела < 1000 г – РаО2 < 40 мм рт. ст., SрO2 < 86%):

• увеличить РЕЕР на 1–2 см вод. ст. (но не выше 6 см вод. ст.); увеличить время вдоха (Tвд) (макс.Tвд – 0,4); увеличить PIP на 1–2 см вод ст., (при тенденции к гиповентиляции);  увеличить скорость газового потока; увеличить FiО2 на 0,1.

 

При гипероксемии (РаО2 > 90 мм рт. ст., SрO2 > 95%):

• уменьшить FiО2 на 0,1–0,2. при достижении FiO2 = 0,3, следует снижать PIP.

 

Элиминация двуокиси углерода зависит от величины альвеолярной вентиляции, поэтому управлять этим процессом можно с помощью таких параметров ИВЛ, как частота вентиляции и дыхательный объем.

 

При выраженной гиперкапнии (РаСО2 > 55 мм рт. ст.):  увеличить частоту дыхания на 3–5 вдохов или более;  увеличить PIP на 1–2 см вод. ст.

 

При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт. ст.):

• уменьшить PIP (или VT); уменьшить частоту (VR).

 

Стремление минимизировать травму здоровых зон легкого в процессе ИВЛ легло в основу стратегии защиты легких, отражением которой является «пермиссивная (допустимая) гиперкапния».

 

Согласно этой стратегии, во время ИВЛ намеренно допускается снижение дыхательного объема, следствием чего является гиповентиляция и гиперкапния (т.н. «низкоамплитудная ИВЛ»). За счет некоторого ухудшения легочного газообмена поддерживается щадящий режим вентиляции легких с минимальным перепадом давления в течение дыхательного цикла.

 

Приемлемыми показателями вентиляции и газообмена при «допустимой гиперкапнии обычно считают: VT – 4–5 мл/кг, РаСО2 – 55–60 мм рт. ст., SpO2 > 86%, рН 7,15-7,30.  Однако гиперкапния оказывает много негативных эффектов – повышается мозговой кровоток и внутричерепное давление, возрастает легочное сосудистое сопротивление, снижается сократительная способность миокарда.

 

Не рекомендуется регулярно корригировать бикарбонатом.  Данная стратегия противопоказана при: отеке мозга, судорогах; стойкой гипотензии (шоке); метаболическом ацидозе, внутричерепной гипертонии, тяжелой легочной гипертензии, врожденных пороках сердца, и значительной дисфункции желудочков. Газовый состав крови контролируют через 20–30 мин после каждого изменения параметров ИВЛ, а при неизменных параметрах – до 4 раз в сутки.

 

Не следует менять сразу несколько параметров вентиляции. Следует помнить, что, несмотря на определенные преимущества вспомогательной триггерной ИВЛ перед не синхронизированной вспомогательной вентиляцией легких, алгоритм индивидуального подбора параметров А/С и SIMV является более сложным, чем при проведении IMV. При использовании триггерной ИВЛ в остром периоде РДСН ребенок требует более тщательного врачебного наблюдения и более частого анализа КОС артериальной (артериолизированной) крови или непрерывного мониторинга газового состава крови.

 

Необходимые условия для проведения аппаратной ИВЛ

 

Необходимым условием эффективного и безопасного проведения ИВЛ является мониторинг жизненно важных функций организма ребенка, газового состава крови и параметров дыхания.

 

Уровень 1 (на постах и в отделениях новорожденных ЛПУ базового уровня)

Мониторинг жизненно важных функций: частоты сердечных сокращений, частоты и ритма дыхания, артериального давления, температуры тела. Контроль параметров ИВЛ: частоты вентиляции, фракционной концентрации кислорода, времени вдоха, отношения времени вдоха к времени выдоха, скорости потока, максимального давление на вдохе, положительного давления в конце выдоха, среднего давления в дыхательных путях. Контроль газового состава крови: не инвазивными (пульсоксиметрия в сочетании капнографией или чрезкожным измерением pСО2) или инвазивными (измерение газового состава капиллярной крови) методами.

 

Уровень 2 (в родильных домах, имеющих в своей структуре отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН))

Мониторинг жизненно важных функций: частоты сердечных сокращений (с регистрацией ЭКГ), частоты дыхания с мониторингом апноэ, осцилляторного измерения артериального давления, температуры тела. Контроль параметров ИВЛ: частоты вентиляции, фракционной концентрации кислорода, времени вдоха, отношения времени вдоха к времени выдоха, скорости потока, максимального давление на вдохе, положительного давления в конце выдоха, среднего давления в дыхательных путях. Мониторинг газов крови (артеризированной капиллярной или артериальной крови). Неинвазивный контроль газового состава крови: методом пульсоксиметрии и капнографии. Мониторинг показателей вентиляции и механики дыхания – дыхательного объема, минутной вентиляция легких, процент утечки, динамическую растяжимость легких. Кислородный монитор (определение фракционной концентрации).

 

Уровень 3 (в ОРИТН специализированных родильных домов, детских больниц и перинатальных центров)

Мониторинг жизненно важных функций: частоты сердечных сокращений (с регистрацией ЭКГ, анализом аритмий), частоты дыхания с мониторингом апноэ, осцилляторного измерения артериального давления, инвазивного артериального давления, температуры тела по 2 каналам.

Контроль параметров ИВЛ: частоты вентиляции, фракционной концентрации кислорода, времени вдоха, отношения времени вдоха к времени выдоха, скорости потока, максимального давление на вдохе, положительного давления в конце выдоха, среднего давления в дыхательных путях. Мониторинг газов крови (артеризированной капиллярной или артериальной крови)  Неинвазивный контроль газового состава крови: методом пульсоксиметрии, капнографии, транскутанного рО2 и рСО2. Мониторинг показателей вентиляции и механики дыхания – дыхательного объема вдоха и выдоха, минутной вентиляции легких (самостоятельной и аппаратной), процента утечки, динамической растяжимости легких, сопротивления дыхательных путей, регистрации графиков давления, объема и потока, дыхательных петель «давление-объем» и « объем-поток» Кислородный монитор (определение концентрации кислорода) Рентгенография легких**.

 

В списке представлен минимально необходимый уровень мониторинга для каждого уровня неонатальной помощи. Возможность использования оборудования, рекомендованного для учреждений более высокого уровня должна приветствоваться как медицинским персоналом, так и администрацией ЛПУ.

 

Выполнение рентгенографического исследования органов грудной клетки обязательно при любом ухудшении состояния ребенка на ИВЛ, после интубации трахеи, постановки центрального венозного катетера или дренажей в плевральную полость. В плановом режиме у детей с РДСН следует выполнять рентгенограмму органов грудной клетки каждые 2–3 дня до момента исчезновения тяжелой дыхательной недостаточности.

 

В данный перечень не включено диагностическое оборудование, необходимое для проведения дополнительного обследования детей с РДСН. Список должен быть дополнен с учетом действующих стандартов стационарной и высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным, утвержденных Минздравсоцразвития.

 

Мониторинг газов крови при РДС

 

Есть две главных причины для мониторинга газов крови.  Во-первых, как указание для соответствующего уровня вентиляционной поддержки.  Во-вторых, для минимизации риска ретинопатии недоношенных.  К сожалению, в этом отношении нет согласия относительно “безопасной” концентрации кислорода в артериальной крови. Поэтому невозможно установить абсолютные лимиты для газов крови.

 

Совершенно необходим частый мониторинг газов крови в острую фазу РДС для оценки необходимости или эффекта от респираторной поддержки. Это надёжнее всего достигается путём катетеризации пупочной артерии или введением периферической артериальной канюли. Мониторинг кислорода в артериальных пробах из стоящего артериального катетера является ‘золотым стандартом’ измерений и оптимален постоянный мониторинг датчиком кислорода на конце катетера.

 

Неинвазивные методы, такие как мониторы транскутанного измерения напряжения кислорода и/или углекислого газа или пульсоксиметрия являются полезными детекторами динамики. Эти мониторы следует использовать только в сочетании с заборами крови, балансируя между известной опасностью длительного внутрисосудистого мониторинга и повышенным риском ретинопатии, у глубоко недоношенных детей, подверженных высокому предуктальному давлению кислорода первые недели жизни.

 

Пульсоксиметрия может быть полезным руководством к оксигенации при неонатальной транспортировке, но удовлетворительные уровни артериальной сатурации (SaO2) пока не установлены и могут меняться в зависимости от используемого оксиметра. Предлагаются приемлемые уровни SaO2 85-93%, но потенциально велики ошибки в технике измерения и оксиметрия не может быть рекомендована как единственная форма мониторинга уровней артериального кислорода в ранних фазах РДС.

 

Гипокарбия всё более увеличивающаяся проблема у детей, пролеченных антенатальными стероидами, постнатальным сурфактантом и вентиляцией с рождения.  Гипокарбия приводит к снижению церебрального кровотока, и у детей, имевших раннюю гипокарбию, была найдена более высокая частота перивентрикулярной лейкомаляции.  Высокочастотная струйная вентиляция может быть особенно вредна.

 

Достигнуто соглашение о следующих показателях газов крови:

• pH: Избегайте уровней pH менее 7,25. Клеточный метаболизм, скорее всего, нарушается при уровнях ниже этого.
• PaO2: Рекомендуемый диапазон 6-10 кПа. Нижний приемлемый лимит для PaO2 у детей с РДС может быть ниже, чем этот (около 5,6 кПа, 40 мм рт.ст.), обеспечивая адекватную доставку кислорода тканям при оценке гематокрита, периферической перфузии и избытка оснований
• PaCO2: Более важен, чем уровень PaCO2 – уровень pH, и в общем случае если он поддерживается больше 7,25, то PaCO2 вероятно приемлемый. Если нет особых причин для вызова гипокарбии, нижнюю границу PaCO2 следует поддерживать выше 5 кПА (37,5 мм рт.ст.).

 

Мониторинг при PARDS

 

Все дети с PARDS должны получить минимальный клинический мониторинг частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, непрерывное пульсоксиметрии и неинвазивный АД.

 

Для предупреждения агрессивности   во время инвазивной вентиляции у детей с PARDS, должен  постоянно контролироваться  объем  выдоха.  Мониторинг давления при вдохе важен для предотвращения вентилятор-индуцированного повреждения легких. Он должен быть основан на контролировании пикового давления в режиме pressure regulated и давлении плато при вентиляции в режиме объемной вентиляции. Это следует интерпретировать с осторожностью у пациентов с подозрением на синдром утечки воздуха, или со спонтанным дыханием.

 

Мониторинг потока времени и давление- кривые время, необходимы для оценки точности дыхательных таймов и для обнаружения ограничение потока выдоха или пациент-вентилятор асинхронность.  Выдыхаемые дыхательные объемы должны быть проверены в конце эндотрахеальной трубки, и / или соответствующей компенсации.

 

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать систематический  мониторинг следующих переменных дыхательной системы: поток-объем петли, статическое давление- объем  цикл,  цикл  динамического давления- объем, динамическая податливость и сопротивление, индекс напряжения, внутренняя ПДКВ, пищеводная манометрия и транспульмональное  давление, работа дыхания,  минутная вентиляция, функциональная остаточная емкость, мертвое пространство, оценка  мышечной активности дыхательной системы с помощью окклюзии дыхательных путей, электрическая  активность диафрагмы, УЗИ диафрагмы, или торакоабдоминальная асинхронность.  Мониторинг FiO2, SpO2 и / или РаО2, Paw, и ПДКВ рекомендуется для диагностики и оценки тяжести PARDS, для коррекции оксигенации.

 

Частота определения рН крови и измерение PaCO2 должны быть скорректированы в зависимости от тяжести PARDS, неинвазивного мониторинга, и стадии заболевания.  Гемодинамический мониторинг рекомендуется во время PARDS, для контроля жидкости, оценки влияния вентиляции и сердечную функцию, а также для оценки доставки кислорода.  У пациентов с подозрением на сердечную дисфункцию, проводят эхокардиографию для неинвазивной оценки функции левого и правого желудочка, и легочного артериального давления.  Периферический артериальный катетер необходим у новорожденных   тяжелым PARDS для непрерывного мониторинга артериального давления и артериального  анализа газов крови.

 

Отучение от респиратора

 

Отучение от респиратора осуществляется постепенным снижением аппаратной поддержки, в первую очередь максимального давления на вдохе, частоты дыхания и концентрации кислорода. Последовательность уменьшения наиболее «агрессивных» параметров определяется лечащим врачом в соответствии с внутрибольничным (региональным) протоколом.

 

При возникновении трудностей при отучении от вспомогательной триггерной ИВЛ требуется использование одного из доступных режимов респираторной поддержки (PSV, PAV, VG).

 

Начало отлучения от респиратора с использованием СРАР возможно если:

1. FiO2≤0,4 и РЕЕР≤4 см Н2О.
2. Вышеуказанные уровни FiO2 и РЕЕР не изменялись за истекшие сутки.
3. Пациент может инициировать спонтанное дыхание (допустимо уменьшить вполовину ЧД респиратора на 5 минут, для выявления попыток спонтанного дыхания).
4. САД более 45 мм.рт.ст. без вазопрессорной поддержки.

 

Тест с использованием режима CPAP (5 минут):

Установите: CPAP = 5 см H2O и FiO2 = 0,50.

• Если ЧДД≤60 дых/мин в течение 5 минут: перейдите к процедуре отлучения с использованием режима поддержки давлением (PS).
• Если ЧДД>60 дых/мин менее 5 минут: возможно, повторение теста после проведения необходимых процедур (к примеру, санация трахеобронхиального дерева, достаточного обезболивания, применения транквилизаторов).
• В случае, если проба с режимом CPAP не эффективна: вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

 

Процедура отлучения от респиратора с использованием режима поддержки давлением (PS) (начальные установки):

Установите РЕЕР = 5 cм H2O и FiO2 =0,.50

Установите величину PS на основании ЧДД во время пробы с режимом CPAP:

1. Если ЧДД во время режима CPAP <60 дых/мин: установите PS = 5 см H2O и следуйте третьей части данного раздела.
2. Если ЧДД во время режима CPAP = 40-60 дых/мин: установите PS = 10 см H2O.
3. В случае если режим PS не эффективен (как определено выше): вернитесь к предшествующим установкам принудительной вентиляции и попробуйте повторить пробу с режимом CPAP на следующее утро.

 

Процедура снижения поддержки давлением

1. Уменьшайте PS на 2 cм H2O каждые 1-3 часа.
2. Если PS =10 см H2O не эффективно: вернитесь к предшествующим установкам A/CMV. На следующее утро начните вновь процедуру снижения поддержки давлением с последнего эффективного значения и уменьшайте PS на 2 каждые 1-3 часа.
3. При неэффективности поддержки давлением в PS = 5 см H2O следует вернуться к поддержке давлением PS = 10 см H2O, которая может быть оставлена до следующего утра, когда процедуру снижения поддержки давлением следует продолжить.
4. В случае если поддержка давлением эффективна при PS = 5 см H2O в течение 2 часов, следует перейти к тесту спонтанного дыхания.

 

Тест спонтанного дыхания:

Установите режим CPAP ≤ 5 см H2O

Вывод о эффективности теста спонтанного дыхание на основании следующих критериев в течение 2-х часов:

• а) SаO2 ≥90% и/или PaO2 ≥60 мм.рт.ст.;
• б) Спонтанный Vt ≥6 мл/кг ДМТ;
• в) ЧДД <60 дых/мин;
• г) рН> 7,3;
• д) не нарастают признаки дыхательной недостаточности (2 и более признаков, перечисленных ниже): пульс >120% от обычных значений более 5 минут, значительное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения передней брюшной стенки при дыхании

В случае эффективности теста спонтанного дыхания в течение 2 часов, следует вывод о возможности экстубации.

В случае неэффективности теста необходимо вернуться к PS= 5 смН2О.

 

Данную методику отлучения от респираторной поддержки необходимо осторожно применять у глубоконедоношенных детей с массой тела менее 1500г.

 

При стабильном состоянии ребенка по достижении FiO2 < 0,3, PIP < 16–17 см вод. ст., MAP < 6–7 см вод. ст., а так же при наличии регулярного самостоятельного дыхания, может быть проведена экстубация трахеи с переводом ребенка (при необходимости) на режим СРАР.

 

Критерии готовности ребенка к переводу на самостоятельное дыхание:

• стабильность показателей функционирования основных жизненно-важных систем;
• удовлетворительные и стабильные показатели КОС и газового состава крови (РН > 7,3; РаСО2 < 50 мм. рт. ст.; РаО2 > 50 мм рт. ст.; SрО2 более 90%);
• наличие адекватного самостоятельного дыхания (по дыхательному объему и частоте);
• положительная динамика клинического состояния ребенка, включая изменения рентгенологической картины легких.

 

Для успешной экстубации у пациентов с очень низкой и экстремально низкой массой тела рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ: Кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг – нагрузочная и 5мг/кг – поддерживающая дозы. Эуфиллин  6–8 мг/кг – нагрузочная и 1,5–3мг/кг – поддерживающая дозы, через 8–12 часов

 

Высокочастотная осцилляторная ИВЛ (ВЧО ИВЛ)

 

Определение

 

Высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляцией легких называется механическая вентиляция малыми дыхательными объемами с высокой частотой. Легочный газообмен при ВЧО ИВЛ осуществляется за счет различных механизмов, основными из которых являются прямая альвеолярная вентиляция и молекулярная диффузия. Чаще всего в неонатальной практике используется частота ВЧО ИВЛ от 8 до 12 герц (1 Гц = 60 колебаний в секунду).

 

Отличительной чертой осцилляторной ИВЛ является наличие активного выдоха. Высокочастотная  вентиляция (ВЧО ИВЛ) должна рассматриваться в качестве альтернативного режима вентиляции   дыхательной недостаточности  новорожденных, у которых плато давления в дыхательных путях превышает 28 см H2O в отсутствие клинических признаков уменьшения экскурсии грудной клетки. Такой подход должен применяться для новорожденных от средне до тяжелого PARDS.

 

При применении ВЧО ИВЛ, мы рекомендуем оптимальный объем легких достигать путем ступенчатого увеличения и уменьшения Paw (Постоянное давление растяжения) при непрерывном мониторинге оксигенации и капнометрии, а также изменении гемодинамики. Нельзя рекомендовать рутинное использование высоких частот струйной искусственной вентиляции легких (ВЧО ИВЛ) у детей с PARDS.

 

Применение эндотрахеальной трубки с манжетой (ЭТЦ) рекомендуется при условии вентиляции новорожденных с PARDS. Это позволит  уменьшить  утечки воздуха во время ЕТТ ВЧОИВЛ  при увеличении  вентиляции, если это необходимо, и позволит  поддерживать  Paw. Необходимо помнить о токсичности гипероксии. При легкой  PARDS с ПДКВ менее чем на 10 см H2O, SpО2 обычно должна поддерживаться на уровне 92- 97%.  После оптимизации ПДКВ, снизить SpO2 в диапазоне 88-92% следует рассматривать для  PARDS с ПДКВ   10 см H2O. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать более низкий SpO2.

 

При SpО2 меньше 92%, рекомендуется мониторинг центральной венозной насыщенности и маркеры доставки кислорода.

 

Показания к ВЧО ИВЛ

Неэффективность традиционной ИВЛ. Для поддержания приемлемого газового состава крови необходимо: • МАР > 13 см вод. ст. у детей с м.т. > 2500 г; • МАР > 10 см вод. ст. у детей с м.т. 1000–2500 г; • МАР > 8 см вод. ст. у детей с м.т. < 1000 г. Тяжелые формы синдрома утечки воздуха из легких (пневмоторакс, интерстициальная легочная эмфизема).

 

Стартовые параметры ВЧО ИВЛ при РДСН

• PAW (МАР) – среднее давление в дыхательных путях, устанавливается на 2–4 выше см вод. ст., чем при традиционной ИВЛ.
• DP – амплитуда осцилляторных колебаний, обычно подбирается таким образом, чтобы у пациента определялась видимая на глаз вибрация грудной клетки.
• FHF – частота осцилляторных колебаний (Hz). Устанавливается 15 Hz для детей массой менее 750 г и 10 Hz – для детей массой более 750 г.
• Твд% (процентное отношение времени вдоха) – на аппаратах, где этот параметр регулируется, всегда устанавливается 33 % и не меняется на всем протяжении респираторной поддержки. Увеличение этого параметра приводит к появлению газовых ловушек.
• FiO2 (фракция кислорода) устанавливается такой же, как при традиционной ИВЛ.
• Flow (постоянный поток). На аппаратах с регулируемым потоком, устанавливается в пределах 15 л/мин ± 10% и в дальнейшем не изменяется.

 

Регулировка параметров

Оптимизация объема легких. При нормально расправленных легких купол диафрагмы должен располагаться на уровне 8–9 ребра.

Признаки гиперинфляции (перераздувание легких):

• повышенная прозрачность легочных полей;
• уплощение диафрагмы (легочные поля распространяются ниже уровня 9 ребра).

Признаки гипоинфляции (недорасправленные легкие):

• рассеянные ателектазы;
• диафрагма выше уровня 8 ребра.

 

Коррекция параметров ВЧО ИВЛ, основанная на показателях газов крови.

При гипоксемии (РаО2 < 50 мм рт. ст.):

• увеличить МАР по 1-2 см вод. ст.;
• увеличить FiO2 на 10%;

При гипероксемии (РаО2 > 90 мм рт. ст.):

• уменьшить FiO2 до 0,3.

При гипокапнии (РаСО2 < 35 мм рт. ст.):

• уменьшить DР на 10–20%;
• увеличить частоту (на 1–2 Гц);

При гиперкапнии (РаСО2 > 60 мм рт. ст.):

• увеличить DР на 10–20%;
• снизить частоту осцилляций (на 1–2 Гц).

 

Прекращение ВЧО ИВЛ

При улучшении состояния больного постепенно (с шагом 0,05–0,1) уменьшают FiO2, доводя его до 0,3. Также ступенчато (с шагом 1–2 см вод. ст.) снижают МАР до уровня 9–7 см вод. ст. После этого ребенка переводят либо на один из вспомогательных режимов конвенционной вентиляции, либо на назальный СРАР.

 

Особенности ухода за ребенком на ВЧОВ

Для адекватного увлажнения газовой смеси рекомендуется постоянное капельное введение стерильной дистиллированной воды в камеру увлажнителя. Из-за высокой скорости потока жидкость из увлажнительной камеры испаряется очень быстро. Санацию дыхательных путей проводят только при наличии ослабления видимых колебаний грудной клетки; значительного увеличения РСО2; снижения оксигенации (частая санация противопоказана).

 

Время отсоединения дыхательного контура для санации ТБД не должно превышать 30 сек. После завершения процедуры следует временно (на 1–2 мин) увеличить PAW на 2–3 см вод.ст. Нет необходимости вводить миорелаксанты всем детям, находящимся на ВЧО ИВЛ. Собственная дыхательная активность способствует улучшению оксигенации крови. Введение миорелаксантов приводит к увеличению вязкости мокроты и способствует развитию ателектазов.

 

Показания к назначению седативных препаратов включают выраженное возбуждение и выраженные дыхательные усилия. Последнее требует исключение гиперкарбии или обтурации эндотрахеальной трубки. Дети на ВЧО ИВЛ требуют более частого проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки, чем дети на традиционной ИВЛ. ВЧО ИВЛ целесообразно проводить под контролем транскутанного pCO2.

 

Оксид азота

 

Ингаляции оксид азота не рекомендуется для повседневного использования в PARDS. Однако его использование может быть пациентам с документированной легочной гипертензией или тяжелой дисфункции правого желудочка. Кроме того, оно может рассматриваться в тяжелых случаях PARDS как альтернатива экстракорпоральной оксигеннации.

 

Санация эндотрахеального дерева должны выполняться с осторожностью, чтобы свести к минимуму риск derecruitment.  При  тяжелом  PARDS, внимание должно быть уделено технике отсасывания с тщательным контролем  для предотвращения  рекрутмента.

 

Экстракорпоральная поддержка

 

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) не смотря на улучшения выживаемости новорожденных с тяжелым PARDS, не является рутинной методикой лечения и также применяется, для подготовки к трансплантации легких.

 

Создание и поддержание охранительного режима

 

Обязательным условием лечения детей с РДСН является снижение светового, звукового воздействия на ребенка за счет организационных мероприятий. К таким мероприятиям относится запрет на использование прямого освещения в палатах реанимации и интенсивной терапии (за исключением проведения процедур и медицинских манипуляций). В палатах не должны применяться потолочные лампы или настенные лампы, световой поток от которых направлен вниз (на ребенка).

 

Допустимым видом освещения являются настенные светильники, световой поток от которых направлен вверх, таким образом, чтобы на ребенка падал только отраженный свет.  При невозможности использования вышеуказанного способа освещения можно ограничить падающий на ребенка свет путем применения специальных накидок на инкубаторы, обладающих как свето-, так и звукопоглощающими свойствами.

 

Уровень шума медицинской аппаратуры, работающей в непосредственной близости от ребенка не должен превышать 50 дБА*, оптимально – 40 дБА. Допустимо кратковременное (не более 20 минут) превышение уровня звука на 5 дБА. С целью создания охранительного режима в последнее время в отделениях реанимации имеют распространеие так называемые «гнезда», имитирующее внутриутробное положение ребенка, что так же снижает стрессовую нагрузку с недоношенных пациентов.

 

На поддержание охранительного режима также направлена местная и общая анестезия, проводимая ребенку перед выполнением болезненных манипуляций (интубации трахеи, катетеризации или венепункции центральных и периферических вен и т. п.).

 

Создание и поддержание охранительного режима при PARDS

 

Кортикостероиды не могут быть рекомендованы в качестве рутинной терапии PARDS.

 

Нет рекомендации для использования следующих вспомогательных методов лечения: гелий-кислородной смеси, ингаляции или IV простагландины терапия, активаторы плазминогена, фибринолитики, или другие антикоагулянты, ингаляционные агонисты рецепторов β-адренорецепторов или ипратропия, N-ацетилцистеин антиоксидантных эффектов или интратрахеального N-ацетилцистеина.

 

Пациенты с PARDS должны получать минимальную, но эффективную целевую седацию, чтобы облегчить их толерантность к механической вентиляции и оптимизировать доставку кислорода, потребление кислорода и работу дыхания.

 

Выявление и лечение синдрома утечки воздуха у детей с РДСН

 

Синдром утечки воздуха – группа патологических состояний, характеризующихся скоплением газа вне альвеолярного пространства. Чаще всего нарушение целостности альвеол происходит в результате повреждения респираторного эпителия альвеол и терминальных воздухоносных путей высоким внутрилегочным давлением.

 

Синдром утечки воздуха объединяет интерстициальную легочную эмфизему, пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоперитонеум, подкожную эмфизему. Осложнением РДСН чаще всего являются первые три варианта утечки воздуха.

 

Интерстициальная легочная эмфизема (ИЛЭ)

 

Накопление воздуха в интерстициальном пространстве легких. Пузырьки газа распространяются перибронхиально или перивазально, в междолевых перегородках и висцеральной плевре. ИЛЭ может быть лобарной, односторонней, но наиболее часто поражаются оба легких. ИЛЭ чаще встречается у недоношенных детей, после проведения ИВЛ по поводу тяжелых легочных заболеваний.

 

Клиническая картина

При выраженной ИЛЭ состояние ребенка ухудшается, нарастает цианоз, снижаются объемы вентиляции, может развиться гипотензия.

 

Диагноз

Диагноз ИЛЭ ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции лежа позволяет четко диагностировать ИЛЭ, проявляющуюся в двух основных формах: линейной и кистозноподобной. Причем чаще всего эти две формы выявляются вместе. Линейная ИЛЭ на рентгенограмме представляет собой неразветвленные тени длиной от 3 до 8 мм, ширина их редко превышает 2 мм. Кистозноподобная – округлые, иногда овальные тени, от 1 до 4 мм в диаметре.

 

Лечение

Респираторная терапия ИЛЭ направлена на предупреждение или уменьшение легочной баротравмы. PIP и MAP должны быть снижены до минимума, позволяющего поддерживать приемлемые значения газов крови: РаО2 в пределах 50 55 мм рт.ст., РаСО2 <65 мм рт.ст., рН >7,25.

 

Изменение положения тела – консервативная методика, предназначенная для ведения пациентов с односторонней ИЛЭ. Ребенок укладывается на бок на сторону поражения. Это обеспечивает преимущественную вентиляцию здорового легкого. Неотъемлемая часть этой методики – постепенное «облегчение» параметров ИВЛ. Своевременное и последовательное использование данной тактики помогает достичь разрешения патологического процесса в среднем в срок от 48 ч 6 дней.  Терапию, связанную с изменением положения тела, необходимо рассматривать как метод раннего вмешательства при одностороннем поражении или двусторонней ИЛЭ с преимущественным поражением одного из легких.

 

Особенности традиционной искусственной вентиляции легких

Для минимизации баротравмы и волюмотравмы рекомендуют использовать режимы триггерной вентиляции (A/C, SIMV, PSV, VG). Стратегия ограничения дыхательного объема предусматривает постепенное его снижение на фоне синхронизированной вентиляции до потенциально безопасных значений: 5–7 мл/кг. PIP должно быть уменьшено до 16–18 см вод.ст. Высокое РЕЕР (до 6 см вод. ст.) предотвращает ателектазирование без существенного увеличения утечки воздуха. Для обеспечения приемлемого РаО2 (после снижения PIP) можно умеренно увеличить FiO2.

 

Особенности высокочастотной осцилляторной вентиляции легких

Начальное MAP при высокочастотной осцилляторной ИВЛ устанавливают равным или на 1 см вод. ст. меньше, чем при традиционном аппаратном дыхании. Частота вентиляции 12–15 Гц, но может быть снижена до 10 Гц у детей с массой тела более 1500 г.

 

Пневмоторакс

 

Пневмоторакс – один из видов синдрома утечки воздуха, характеризующийся проникновением воздуха в плевральную полость вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Напряженный пневмоторакс требует проведения незамедлительных реанимационных мероприятий.

 

Клиническая картина 

Усиление дыхательных расстройств с развитием гипотензии; асимметричная экскурсия грудной клетки; отсутствие или ослабление дыхательных шумов на стороне поражения; смещение верхушечного толчка; вздутие живота.

При трансиллюминации – лучшее светопроведение на стороне пневмоторакса.

Основные рентгенологические признаки: наличие воздуха в плевральной полости, коллабированное легкое, смещение средостения в здоровую сторону. При напряженном пневмотораксе видно смещение купола диафрагмы книзу и расширение межреберных промежутков с пораженной стороны.

 

Лечение

Пункцию плевральной полости проводят в качестве диагностической процедуры у пациентов в случае резкого ухудшения состояния. Пункцию проводят в третьем межреберье по среднеключичной линии по верхней поверхности ребра. Для пункции используют стерильную иглу (18G), присоединенную к шприцу с физиологическим раствором. При наличии пневмоторакса воздух свободно поступает в шприц. Также может быть использован стерильный катетер-«бабочка» (18G). Если воздух поступает постоянно, то трубку помещают под воду и оставляют там до тех пор, пока не будет установлен дренаж.

 

Пункционная эвакуация воздуха из плевральной полости всегда недостаточна, поэтому сразу же после диагностирования пневмоторакса производится дренирование. Пневмоторакс должен быть дренирован у всех детей, имеющих клиническую симптоматику, находящихся на механической вентиляции (исключение только для пристеночных пневмотораксов без клинического ухудшения состояния пациента), а также во всех случаях напряженного пневмоторакса.

 

Дренирование проводят под анестезией, в асептических условиях. Используют дренажные трубки размером 8–10 Fr или торакальную канюлю на троакаре размером 10–12 Fr. Дренирование проводят в несколько этапов. Ребенка укладывают на бок, отводя прямую руку за голову. Кожу обрабатывают антисептиком и проводят местную анестезию небольшим количеством лидокаина. Делают небольшой надрез кожи параллельно ребру. С помощью зажима тупо раздвигают межреберные мышцы, продвигаясь вглубь к париетальной плевре. Сжав зажимом кончик дренажной трубки, проводят ее через грудную стенку. Освободив зажим, продвигают дренажную трубку кпереди.

 

Использование троакара для введения дренажа повышает риск травмы легкого. Дренаж может быть установлен в несколько позиций. Латерально – с третьего по пятое межреберье между передней и задней аксиллярными линиями, чтобы не травмировать грудные мыщцы. Латеральное расположение дренажа предпочтительнее. Спереди – во втором-третьем межреберье по среднеключичной линии, направляя конец дренажа кпереди. После присоединения дренажа к водному клапану должно происходить пробулькивание пузырьков воздуха и движение водного столба при дыхании. При необходимости дренаж подключают к системе отсасывания, создавая разряжение в 5-10 см вод. ст. Дренажную трубку фиксируют с помощью лейкопластыря, иногда нужно наложить одиночный шов.

 

Контролируют положение дренажа рентгенологически, при наличии остаточного воздуха изменяют положение дренажа или ставят второй. Максимально может быть установлено по два дренажа с каждой стороны. Рентгенологический контроль состояния легких и положения дренажа после стабилизации пациента осуществляют не реже одного раза в сутки. Если легкие расправились, и дренаж не функционирует (в течение 12 ч нет пробулькивания воздуха и движения столба жидкости), то его следует пережать. Если еще через 12 ч на рентгенограмме легкое расправлено и воздуха в плевральной полости нет, дренаж удаляют.

 

Респираторная терапия

Высокочастотная осциллаторная вентиляция легких при лечении больных с пневмотораксом имеет неоспоримые преимущества перед традиционной ИВЛ. Меньше положительное давление в дистальных отделах дыхательных путей, газ равномерно доставляется к альвеолам с постоянным раздувающим давлением. Кроме того, существенно улучшается газообмен, оксигенация, вентиляция, быстрее происходит разрешение пневмоторакса. Тактика проведения высокочастотной осциллаторной вентиляции такая же, как при интерстициальной легочной эмфиземе.

 

Пневмомедиастинум

 

Синдром утечки воздуха, характеризующийся накоплением воздуха в средостении. Диагностика основывается на клинических и рентгенологических данных.

 

Клиническая картина

Чаще всего пневмомедиастинум сочетается с другими формами синдрома утечки воздуха, особенно с пневмотораксом. При напряженном пневмомедиастинуме происходит сдавление главных бронхов и магистральных сосудов, вследствие чего происходит нарастание дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. В случаях тяжелого пневмомедиастинума у новорожденных воздух может распространяться по мягким тканям на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы.

На рентгенограммах пневмомедиастинум  виден,  как полоска воздуха по сторонам от сердца.

Боковая проекция позволяет обнаружить ретростернальный воздух.

 

Лечение

Изолированный пневмомедиастинум обычно не имеет симптоматики и не нуждается в лечении.  Дренирование необходимо редко, в случаях напряженного пневмомедиастинума, сопровождающегося сердечно-сосудистой недостаточностью. В респираторной терапии, как и при всех остальных формах синдрома утечки воздуха наиболее предпочтительны триггерная и высокочастотная осциллаторная вентиляция легких.

 

Заболеваемость и долгосрочные результаты

 

Рекомендуется   скрининг легочных нарушений функций в течение первого года после выписки, в том числе анкеты регистрации дыхательных симптомов и пульсоксиметрии для всех детей с PARDS, которые подвергаются инвазивной вентиляции легких. Для всех детей с PARDS, которые получали инвазивную механическую вентиляцию и имеют соответствующий возраст развития и возможности, должна проводиться спирометрия для скрининга нарушения функций легких в течение первого года после выписки.

 

При определении дефицита легочной функции пациенты должны быть проконсультированы детским пульмонологом для дальнейшей оценки, лечения. Оценка  физической, нейрокогнитивной, эмоциональной  и социальной функции оцениваеться в течение 3 месяцев после  выписки у детей, которые выживают  и имели от средней  до тяжелой PARDS.  Если  нарушения выявлены, дети должны пройти лечение или быть направлены для более углубленной оценки и лечение соответствующих специалистов  и педагогов.