Неотложные состояния нередко бывают дебютом клинических проявлений тяжелого генерализованного атеросклеротического поражения сосудов улиц пожилого и старческого возраста. Наиболее часто они проявляются такими неотложными состояниями, как острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения или острая ишемия нижней конечности.
Использование рентгенэндоваскулярных методов позволяет быстро и безопасно поставить верный диагноз, выбрать оптимальную тактику лечения, снизить количество и тяжесть осложнений и улучшить прогноз заболевания у папистов пожилого и старческого возраста.
Увеличение продолжительности жизни привело к увеличению доли пациентов пожилого и старческого возраста. Эта тенденция будет сохраняться и в дальнейшем. Согласно прогнозам, доля людей старше 75 лет в США увеличится с 12,4% (35 млн человек) в 2000 г. до 19,6% (71 млн) в 2030 г., а к 2050 г. — до 82 млн человек. В мире к 2030 г. число людей старше 75 лет увеличится до 12%, а к 2050 г. — до 20%.
Основной группой заболеваний у этой категории пациентов являются заболевания сердечно-сосудистой системы, которые встречаются у 66% людей старше 75 лет. По данным регистра REACH, у пациентов, имеющих, по крайней мере, три фактора риска, распространенность генерализованного атеросклероза составила 15,9%.
Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезни (ЦВБ) встречается в 52%, ИБС и облитерирующего атеросклероза нижних конечностей (ОАНК) — в 30%, ЦВБ и ОАНК — в 8%, а сочетание поражений всех трех бассейнов — в 10% случаев.
Наиболее часто дебютом тяжелого генерализованного атеросклеротического поражения сосудов у лиц пожилого и старческого возраста являются такие неотложные состояния, как острый коронарный синдром (ОКС), острое нарушение мозгового кровообращения или острая ишемия нижней конечности.
Острый коронарный синдром
В случае подозрения на острую окклюзию коронарной артерии «золотым стандартом» для определения степени поражения и дальнейшей тактики ведения является коронарография.
Экстренное проведение коронарографии при ОКС с подъемом сегмента ST рекомендуется, если от начала болевого синдрома прошло менее 12 часов или есть сведения о нестабильности гемодинамики, гипотонии или жизнеопасных нарушениях ритма.
У данной категории пациентов проведение коронарографии с последующей ангиопластикой и стентированием является предпочтительным, так как тромболитическая терапия у пациентов пожилого и старческого возраста чревата возникновением тяжелых кровотечений.
В этих случаях промедление на каждом этапе оказания экстренной помощи приводит к увеличению времени до открытия коронарной артерии и сопровождается достоверным повышением смертности и количества осложнений.
При ОКС без подъема сегмента ST согласно шкале GRACE выделяют пациентов высокого риска, которым также показано проведение рентгенэндоваскулярного исследования в период госпитализации.
При наличии таких сопутствующих заболеваний или их осложнений, как сахарный диабет, почечная недостаточность, низкая фракция выброса левого желудочка, реваскуляризации миокарда в анамнезе, проведение коронарографии показано в течение первых 24 часов. Ранняя инвазивная стратегия у пациентов с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда зарекомендовала себя лучше консервативной.
Отдельную группу неотложных состояний составляют нарушения ритма сердца, при которых показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Одна из самых частых причин появления такого рода нарушений ритма у пациентов пожилого и старческого возраста — ИБС. Для своевременной постановки диагноза и определения дальнейшей тактики проводят коронарографию.
Острое нарушение мозгового кровообращения
Другим неотложным, жизнеугрожающим и приводящим к инвалидизации состоянием является острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). В первые 4 часа от начала симптомов при выполнении компьютерной томографии головного мозга для исключения геморрагии и в случае отсутствия других противопоказаний возможно проведение системного тромболизиса.
Однако у пациентов с ОНМК атеротромботического генеза все больше расширяются показания к проведению ангиографии сосудов дуги аорты и церебральных артерий. Первым этапом у всех больных с ОНМК следует проводить дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для выявления локализации и степени стенозирования сосуда.
При гемодинамически значимом поражении брахиоцефальных артерий (преобладает поражение бассейнов сонных артерий) выполнение ангиографии этих артерий возможно в различные сроки от возникновения симптомов инсульта и в зависимости от сформировавшегося очага поражения головного мозга.
При небольших субкортикальных очагах ишемического поражения головного мозга проведение селективной ангиографии сонных артерий возможно в сроки от 2 недель от начала симптомов ОНМК. При более обширных очагах поражения, затрагивающих больше половины доли головного мозга, выполнение ангиографического исследования должно быть отложено на срок от 1 до 2 месяцев.
Показанием к выполнению ангиографического исследования брахиоцефальных артерий являются и повторяющиеся транзиторные ишемические атаки либо выявленный методом дуплексного сканирования гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий.
Протокол ангиографического исследования в этом случае включает определение анатомии дуги аорты, отхождения основных брахиоцефальных ветвей, селективное контрастирование сонных и позвоночных артерий в двух ортогональных проекциях, а также интракраниальную ангиографию. Желательно применение субтракционной ангиографии, позволяющей добиться максимального качества исследований.
Острая ишемия нижней конечности
Большую роль играет рентгенэндоваскулярная диагностика и при возникновении острой ишемии нижней конечности. В этих случаях проведение ангиографии возможно как классическим «бедренным», так и «лучевым» доступом. При проведении исследования следует избегать пункции артерии пострадавшей конечности.
Использование болюсного введения контраста в аорту в совокупности с субтракционными режимами позволяет получить исчерпывающую информацию как об уровне поражения, протяженности и характере окклюзии, так и о состоянии дистального русла.
Артериография нижних конечностей позволяет выявить пациентов, у которых эндоваскулярное лечение будет более эффективным, чем эмболэктомия или открытая реконструктивная операция.
Атеросклеротическое поражение почечных артерий
У пациентов пожилого и старческого возраста в некоторых случаях причиной тяжелого гипертензивного криза, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью вплоть до отека легких, может оказаться двустороннее атеросклеротическое поражение почечных артерий.
Это состояние, с которым довольно сложно бороться медикаментозно, хорошо поддается эндоваскулярному лечению с помощью имплантации стентов.
В связи с этим своевременные показания к ангиографии почечных артерий должны определяться у пациентов с трудно поддающейся лечению артериальной гипертензией, повышением уровня креатинина в плазме крови, при выслушивании шума в проекции почечных артерий и при подозрении на стеноз почечных артерий по данным дуплексного сканирования.
Значительно облегчает диагностику проведение аортографии, по результатам которой можно получить информацию об аномальном отхождении почечных артерий, локализации устьев почечных артерий, наличия в них окклюзий и субокклюзий.
Для уточнения степени стеноза почечной артерии и измерения градиента давления выполняют селективную ангиографию почечных артерий.
Генерализованный атеросклероз
При генерализованном атеросклерозе сочетанное рентгенэндоваскулярное исследование нескольких сосудистых бассейнов имеет свои преимущества: получение более полной картины атеросклеротического поражения, возможность правильнее планировать тактику лечения таких пациентов.
Пожилым пациентам, у которых по данным коронарографии выявлено многососудистое поражение коронарного русла и планируется прямая реваскуляризация миокарда в ближайшие сроки, желательно проводить одномоментно селективную ангиографию сонных артерий, внутренней грудной артерии и почечных артерий.
Диагностированные гемодинамически значимые стенозы почечных или экстракраниальных сегментов сонных артерий должны быть устранены до планируемой операции на сердце для профилактики периоперационного инсульта и острой почечной недостаточности.
Выявленный стеноз левой подключичной или внутренней грудной артерии позволит избежать ошибки при проведении операции прямой реваскуляризации миокарда.
Основное преимущество применения рентгенэндоваскулярных методов диагностики при неотложных состояниях — их точность и возможность одновременного с диагностикой проведения эндоваскулярного лечения, которое, как правило, осуществляется одномоментно.
Ограничения для использования метода
Ограничениями для использования метода рентгенэндоваскулярной диагностики служат организационные причины и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Основное сопутствующее заболевание, ограничивающее применение метода рентгенэндоваскулярной диагностики, — тяжелая почечная недостаточность. Использование большой (более 50 мл) дозы контрастного вещества у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью может привести к контрастиндуцированной нефропатии.
Относительными противопоказаниями являются онкологические заболевания, снижение уровня гемоглобина менее 90 мг/дл, выраженная аллергическая реакция на контрастное вещество в анамнезе.
Осложнения при проведении рентгенэндоваскулярных методов диагностики по данным статистических исследований возникают не чаще чем в 1% случаев.
Осуществление гемостаза
Особое внимание после рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения необходимо уделять осуществлению гемостаза. При возникновении сосудистых осложнений после пункции зачастую может быть показано продолжительное реконструктивное хирургическое лечение.
Совершенствование мануальных навыков рентгенохирурга, появление новых, более тонких инструментов и разумное применение различных типов закрывающих и ушивающих устройств может привести к снижению частоты осложнений, связанных с сосудистым доступом.
Развитие и внедрение в практику радиального доступа, особенно у пациентов с неотложными состояниями, при которых показано применение антикоагулянтов и назначение двойной антиагрегантной терапии, также приводит к снижению серьезных сосудистых осложнений.
При правильном использовании закрывающего устройства надежный и безопасный гемостаз осуществляется в 90% случаев при использовании бедренного доступа.
Проблема гемостаза наиболее остро стоит у пациентов пожилого и старческого возраста, для которых рентгенэндоваскулярное вмешательство, как правило, является единственно возможным эффективным методом лечения.
Таким образом, своевременно проведенная диагностика сосудистых поражений различных сосудистых бассейнов относительно безопасна и способствует выбору оптимальной тактики лечения неотложных состояний у пациентов пожилого и старческого возраста с генерализованным атеросклерозом.
Применение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при неотложных состояниях, связанных с проявлениями дефицита кровотока в одном из бассейнов на фоне распространенного атеросклероза, позволяет избежать возникновения ряда осложнений, снизить смертность и улучшить отдаленный прогноз у пациентов пожилого и старческого возраста.
Е. В. Седова, К. Л. Козлов, В. С. Жук, Н. С. Алексеева, Н. А. Арсенова, А. А. Богачев, А. Н. Петров, Ш. М. Асадулаев
2011 г.