Такие неотложные состояния, как острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и острая ишемия нижней конечности, у лиц пожилого и старческого возраста являются жизнеугрожающей стадией заболеваний, связанных с генерализованным атеросклерозом.
Использование эндоваскулярных методов лечения при этих неотложных состояниях позволяет быстро, безопасно и эффективно оказать помощь, уменьшить количество и тяжесть осложнений и улучшить прогноз заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста.
Современные достижения в области эндоваскулярной кардиологии позволяют проводить лечение не только стенотического поражения коронарных артерий, но также брахиоцефальных, почечных артерий и артерий нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп. Актуальность проблемы обусловлена ежегодным прогрессивным увеличением доли пациентов старше 75 лет в Европе и Российской Федерации.
На сегодняшний день очевидно, что именно эндоваскулярное лечение является малоинвазивным и наименее травматичным, кроме того, эти вмешательства, представляя собой «операцию без разреза», не требуют длительного пребывания в стационаре, психологически более комфортны и не требуют интенсивного реабилитационного периода.
Отсутствие необходимости проведения наркоза во время эндоваскулярных методов лечения значительно уменьшает вероятность послеоперационных осложнений, особенно у гериатрических пациентов, с частыми тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Острый коронарный синдром
Согласно последним рекомендациям по реваскуляризации 2010 года, любой пациент с острым коронарным синдромом (ОКС) должен подвергнуться коронарографии в течение первых трех дней от начала симптомов. При ОКС с подъемом сегмента ST коронарографию следует проводить как можно раньше, при ОКС без подъема ST в течение 3-72 часов в зависимости от степени риска.
Если нет возможности провести первичную ангиопластику со стентированием в течение 2 часов от начала боли при ОКС с подъемом ST, то показано проведение тромболитической терапии (ТЛТ) с последующей доставкой в стационар с ангиографической лабораторией.
К сожалению, поздняя госпитализация — распространенное явление у пациентов старших возрастных групп. Это связано с тем, что у большинства пожилых людей часто встречается атипичная клиническая картина, которая затрудняет распознавание самим больным сердечного приступа. Также у пожилых пациентов высока частота нарушений внутрижелудочковой проводимости и других изменений ЭКГ, что может существенно затруднять своевременную диагностику острых коронарных состояний.
В литературе имеется много убедительных доказательств того, что ТЛТ снижает смертность в старших возрастных группах. Показано, что абсолютное преимущество в отношении спасенных жизней в 3 раза выше у пациентов, получивших ТЛТ, и эта закономерность распространяется на больных вплоть до 85 лет.
Несмотря на безусловную пользу ТЛТ, у 9% пациентов старших возрастных групп встречаются абсолютные противопоказания к ее проведению. Более половины пожилых пациентов с ОКС с подъемом ST имеют относительные противопоказания к ТЛТ, такие как неконтролируемая артериальная гипертензия, предшествующий инсульт, деменция, постоянный прием антикоагулянтов (например, варфарина).
Геморрагический инсульт является самым опасным осложнением ТЛТ, частота которого увеличивается с возрастом. Для этих пациентов более предпочтительна стратегия экстренного эндоваскулярного лечения.
Учитывая возможные риски и осложнения при проведении ТЛТ на сегодняшний день чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются эффективным методом в предупреждении реинфарктов и реваскуляризации у пожилых. В группе больных пожилого возраста методика ЧКВ выглядит привлекательной, не только в остром периоде ОКС, но и вне обострения течения ИБС.
Немаловажно, что эффективность ЧКВ не зависит от показателей гемодинамики. Следует учитывать и корректировать риск непосредственно самой процедуры ЧКВ, а именно: необходимость уменьшить дозу контрастного вещества, повышенную вероятность дистальной эмболии, необходимость сопутствующей антитромботической терапии, возможность кровотечения вследствие поражения артерий.
Для достижения максимального эффекта от эндоваскулярного лечения должны быть соблюдены временные интервалы. На улучшение показателей выживаемости можно рассчитывать при сокращении времени «дверь-баллон» до 90 минут. Для этого доставка пациента с ОКС с подъемом ST в рентген-операционную должна осуществляться максимально быстро, минуя приемное отделение.
Персонал бригадой скорой медицинской помощи должен оповещать стационар о поступлении больных, которым может быть показано ЧКВ. На догоспитальном этапе пациент должен получить нагрузочную (300 мг) дозу клопидогрела.
При проведении экстренной коронарографии у пациентов пожилого возраста значительно чаще выявляется многососудистое поражение. Общепринятой стратегией в настоящее время считается ранняя реваскуляризация инфаркт-зависимой артерии и попытка максимально полного восстановления кровотока по ней. Со степенью восстановления кровотока напрямую связан отдаленный прогноз.
У пациентов с кардиогенным шоком желательна реваскуляризация максимального количества коронарных артерий с критическими стенозами.
Для восстановления кровотока по инфаркт-зависимой артерии, кроме классической баллонной ангиопластики, используют и различные устройства для экстракции тромба (тромбаспирационные катетеры, тромбэкстракторы) и назначение блокаторов IIb-IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов. Показано, что полное восстановление кровотока до уровня TIMI 3 приводит к снижению степени ишемии и повышению выживаемости у этих пациентов.
Острая ишемия конечности
По тем же самым причинам, что и при ОКС, эндоваскулярное лечение пациентов с острой ишемией конечности является предпочтительной методикой. В рентген-операционной после визуализации тромба возможно проведение селективной ТЛТ и/или баллонной ангиопластики с аспирацией тромботических масс.
Преимущества ТЛТ заключаются в отсутствии травмы эндотелия и возможности лизиса сгустков в мелких ветвях, недоступных для баллонов. С другой стороны, часто встречающиеся противопоказания к ТЛТ у пациентов пожилого возраста ограничивают применение этого метода лечения.
Для удаления тромба из артерий нижней конечности чаще всего используют чрескожную аспирационную и механическую тромбэктомию. При чрескожной аспирационной тромбэктомии используют тонкостенные, широкопросветные катетеры и 50-мл шприцы, позволяющие аспирировать тромбы и эмболы из артерий, шунтов и дистального русла. Процедура проводится как в сочетании с тромболизисом, так и без него.
В основе большинства устройств для чрескожной механической тромбэктомии лежит принцип гидродинамической рециркуляции. Они позволяют захватить, растворить и удалить тромб. Эффективность механической тромбэктомии зависит в основном от возраста тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные.
Своевременно проведенное эндоваскулярное лечение острой ишемии приводит к сохранению нижней конечности в сроки до 30 дней у 80-90% пациентов.
Острое нарушение мозгового кровообращения
При остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста крайне важно, как можно быстрее поставить правильный диагноз. Визуализация головного мозга и питающих его сосудов — решающий метод в диагностике инсульта и ТИА.
Нейровизуализация позволяет исключить внутримозговое кровоизлияние и состояния, имитирующие инсульт, определить тип инсульта, его причину, а также жизнеспособность мозга, что имеет решающее значение для выбора терапии. Сосудистая визуализация позволяет определить место и причину окклюзии, выявить пациентов с высоким риском повторного инсульта.
При отсутствии противопоказаний в срок до 4 часов возможно проведение системной ТЛТ. Фактор времени настолько важен, что предпочтение отдается системной, а не селективной ТЛТ. Для осуществления селективной ТЛТ пациент должен находиться в рентген-операционной, тогда как системную ТЛТ можно начинать уже в отделении нейровизуализации.
При подтверждении наличия гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии, для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения показано выполнение каротидной эндартерэктомии в сроки до 2 недель после ишемического эпизода.
В случае, когда у пациента имеется высокий риск осложнений при хирургическом вмешательстве (наличие окклюзии контралатеральной сонной артерии, облучения зоны шеи в анамнезе, высокое дистальное или низкое проксимальное поражение сонной артерии, тяжелая сопутствующая патология), показано выполнение стентирования внутренней сонной артерии с использованием эмболопротекционных систем.
Очевидно, что именно пациенты старших возрастных групп, в связи с более часто встречающимися тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в первую очередь нуждаются в применении рентгеноэндоваскулярных методов лечения.
Применение рентгеноэндоваскулярных методов лечения у пожилых пациентов чаще всего огранивает наличие выраженной извитости дистальной части внутренней сонной артерии (что может затруднить проведение эмболопротекционной системы) либо наличие дуги аорты 3-го типа (создает сложности для катетеризации общей сонной артерии).
Таким образом, данные отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что своевременное применение рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения неотложных состояний, связанных с острым нарушение кровообращения, позволяет существенно улучшить прогноз у пациентов пожилого и старческого возраста.
Е. В. Седова, К. Л. Козлов, В. С. Жук, Н. С. Алексеева
2011 г.