Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) относится к инвазивным методам лечения и является наиболее широко применяемой методологией лечения дыхательной недостаточности различного генеза. Оптимизация методов респираторной поддержки у больных с субарахноидальным кровоизлиянием (САК) заслуживает пристального внимания, так как летальность среди пациентов с цереброваскулярной патологией, которым проводили ИВЛ, очень высока и составляет, по данным литературы, от 49 до 93%.
Показаниями для ИВЛ являются отсутствие спонтанного дыхания, а также резкая гиповентиляция или патологические ритмы дыхания, изменения кровообращения, при которых, несмотря на консервативные мероприятия, возникает и поддерживается гипоксемия, судорожный синдром, требующий применения мышечных релаксантов.
У больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения часто встречаются гипоксия и нарушение самостоятельного дыхания, что ухудшает исход, поэтому больных следует интубировать и переводить на ИВЛ. Показанием к интубации трахеи и искусственной вентиляции легких служит не только дыхательная, но и церебральная недостаточность.
У пациентов с тяжелым поражением головного мозга, в том числе с САК, имеются особенности проведения респираторной поддержки, к которым относят широкий спектр нарушений дыхания центрального генеза, а также необходимость поддержания концентрации углекислоты в плазме крови в узком терапевтическом диапазоне во избежание ишемии головного мозга вследствие гиперкапнии.
При проведении ИВЛ решают две задачи: поддержание адекватного газообмена и предупреждение повреждения легких. Целью ИВЛ является обеспечение достаточной оксигенации артериальной крови (РаО2 — 100 мм рт. ст. и более) и поддержание напряжения углекислоты (РаСО2) в пределах 33—40 мм рт. ст. При неповрежденных легких дыхательный объем должен составлять 8—10 мл на 1 кг идеальной массы тела, давление на высоте вдоха — не более 30 см вод. ст., положительное давление в конце выдоха — 5 см вод. ст., минутный объем дыхания — 6—8 л/мин, а содержание кислорода в дыхательной смеси — 30—50%. Важно не допускать эпизодов снижения РаСO2 ниже 30 мм рт. ст., так как гипокапния приводит к уменьшению мозгового кровотока и церебральной ишемии.
Выбор режима респираторной поддержки осуществляют индивидуально. Как правило, в процессе проведения респираторной терапии периодически меняют режимы вентиляции в зависимости от потребности больного.
Считается, что целесообразность использования ИВЛ связана не только с преодолением дыхательных расстройств, а с возможностью путем использования режима гипервентиляции воздействовать на тонус пиально-капиллярных сосудов, добиться повышения периферической вазоконстрикции и тем самым уменьшить объем внутричерепной фракции кровотока, что приводит к увеличению краниоспинального комплайенса и снижению внутричерепной гипертензии.
Однако любое стремление искусственно повысить тонус пиально-капиллярной системы неминуемо влечет за собой повышенную (не всегда оправданную) нагрузку на ауторегуляторные процессы и может вызвать негативные эффекты со стороны кровоснабжения мозга, особенно у лиц, у которых в силу морфологических изменений сосудистой системы ауторегуляторные процессы ослаблены. Поэтому рекомендуют ограничение продолжительности гипервентиляции не более чем одними сутками и необходимостью избегать режимов, которые сопровождаются выраженной гипокапнией.
Имеются данные о том, что необходимо использовать режимы вентиляции с контролем по объему. В литературе дискутируется проблема оптимального минутного объема вентиляции легких для пациентов с нейрохирургической патологией. В исследовании А.А. Белкина и соавт. (2005) было показано, что использование объемной ИВЛ у больных с острой церебральной недостаточностью сопровождается существенным повышением гидродинамического сопротивления пиальных сосудов головного мозга, что может быть связано с влиянием ИВЛ на повышение давления в церебральной венозной системе и на вегетативную иннервацию церебральных сосудов.
А.И. Грицан и соавт. (2012) описали свой опыт ИВЛ контролируемой по объему и по давлению. Результаты исследования показали, что у больных с геморрагическим инсультом на этапах проведения респираторной поддержки параметры вентиляции, механических свойств легких, газообмена не зависят от режима ИВЛ (VC или PC).
Е.А. Козлова и соавт. (2005) изучали ауторегуляцию мозгового кровообращения у больных в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) как ориентир для управления параметрами искусственной вентиляции легких. Показали возможность направленного изменения ауторегуляторных реакций церебральных артерий путем изменения уровня СО2 и определили условия оптимального режима ИВЛ, оптимизирующего состояние мозгового кровообращения.
Некоторые исследователи отмечают, что ИВЛ может оказывать отрицательное действие на функцию некоторых органов и систем. Специалисты обращают внимание, что перевод больного с неврологической патологией на самостоятельное дыхание в случаях сохраняющейся депрессии сознания при появлении первых спонтанных вдохов, является часто встречающимся осложнением при проведении ИВЛ.
А.В. Ошоров и соавт. (2004) предлагают дифференцированный подход к применению гипервентиляции в остром периоде тяжелой ЧМТ в зависимости от состояния церебрального кровотока. Авторы отмечают, что использование гипервентиляции для борьбы с внутричерепной гипертензией при вазоспазме приводит к временному снижению ВЧД, но одновременно вызывает изменения мозгового кровотока, не соответствующие кислородным потребностям мозга, снижение ЦПД, что повышает риск ишемического повреждения мозговой ткани. Это требует проведения многопараметрического мониторинга церебральных функций как обязательного условия строго обоснованного применения гипервентиляции в ходе интенсивной терапии внутричерепной гипертензии.
Однако есть мнение, что снижение минутного объема сердца у больных с тяжелой острой дыхательной недостаточностью совсем необязательно свидетельствует о вредном влиянии респираторной поддержки на гемодинамику. ИВЛ, устраняя гипоксемию, усиленную работу дыхания и напряжение всей кардиореспираторной системы, способствует значительному снижению потребления кислорода организмом и его циркуляторных потребностей. В связи с этим уменьшение сердечного выброса при улучшении общего состояния больного и отсутствии признаков недостаточности кровообращения является, скорее, благоприятным симптомом.
Различными исследованиями было установлено, что у больных с геморрагическим инсультом в острой период заболевания проведение ИВЛ в режиме с контролем по объему (VC) по сравнению с контролем по давлению (РС) существенно не влияет на длительность проведения респираторной поддержки, но увеличивает сроки нахождения больных как в отделении анестезиологии-реанимации, так и в стационаре в целом.
Для проведения ИВЛ существует большое количество современных аппаратов, позволяющих использовать различные типы вентиляции в зависимости от тяжести состояния пациентов и характера расстройств дыхания. Традиционно для выполнения этих задач используются режимы принудительной вентиляции — режимы ИВЛ, управляемые по объему (VC-CMV). Это позволяет достичь целевых показателей оксигенации и РаСО2.
Метод принудительной вентиляции легких (ППВ) стал наиболее популярным при отмене ИВЛ и переходе на спонтанную вентиляцию. У метода ППВ имеются преимущества по сравнению со стандартной постоянной механической вентиляцией, такие как более редкое возникновение респираторного алкалоза, повышение сердечного выброса, предупреждение атрофии дыхательных мышц.
Однако в литературе по вопросам проведения респираторной поддержки у больных с острой нейрохирургической патологией отсутствуют однозначные рекомендации о необходимости продленной искусственной и вспомогательной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Нет указаний на оптимальные режимы и параметры продленной ИВЛ и ВИВЛ, ее последствия и осложнения. Недостатками управляемых режимов ИВЛ специалисты считают подавление спонтанной дыхательной активности, ухудшение клиренса бронхиального секрета, атрофию дыхательных мышц. При наличии современной дыхательной аппаратуры вентиляцию больных проводят во вспомогательных режимах, позволяющих пациенту лучше адаптироваться к аппарату ИВЛ.
Однако специалисты обращают внимание на то, что у пациентов с САК применять ИВЛ необходимо с осторожностью. Авторы отмечают, что использование вспомогательных режимов ИВЛ (PSV) при частичной сохранности спонтанной дыхательной активности пациента сопряжено с риском развития гиповентиляции и/или гипоксии на фоне утомления и угнетения активности дыхательного центра, и закономерным результатом гиповентиляции будет формирование вторичных ишемических повреждений головного мозга. Многие исследователи отмечают, что при наличии признаков гипокапнии проводят седативную терапию и при необходимости миорелаксацию, по сути, переводя больного в контролируемую ИВЛ.
В настоящее время существующие международные и российские национальные рекомендации поддерживают стратегию протективной ИВЛ. По данным Российского национального эпидемиологического исследования, применение ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии показало, что предпочтительным методом интубации трахеи стала оротрахеальная интубация (92%), что соответствует современным понятиям о безопасной для пациента интубации трахеи. Эти данные сопоставимы с данными реальной клинической практикой европейских стран.
При любом нарушении деятельности дыхательной системы, связанной с коллапсом альвеол, показано применение ИВЛ с сохранением положительного давления к концу выдоха (ПДКВ). В большинстве проведенных рандомизированных клинических исследованиях было показано, что основными показаниями к использованию ПДКВ являются отек легких либо другой диффузный процесс, сопровождающийся снижением вентиляционно-перфузионных свойств легких и необходимостью применения высоких, т.е. токсических, концентраций кислорода в дыхательной смеси.
А.А. Полупан и соавт. (2011) описали первый опыт использования режима adaptive support ventililation у пациентов с тяжелой ЧМТ. Исследователи считают, что режим adaptive support ventilation (ASV), описанный Т.Р. Laubscher et al., является перспективным в решении применения ИВЛ.
В исследовании P.C. Gruber et al. (2008) установлено, что использование режима ASV уменьшает длительность ИВЛ. По данным A.H. Petter et al. (2003), ASV позволяет уменьшить частоту коррекции параметров вентиляции. Однако работ, посвященных изучению режима ASV у больных с САК, недостаточно, большинство исследований были выполнены на пациентах общехирургического и кардиохирургического профиля.
Следует отметить, что внедрение неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) значительно увеличивает возможности медицины критических состояний. НИВЛ, в отличие от ИВЛ, обеспечивает вентиляцию легких через естественные дыхательные пути без применения искусственных воздуховодов, таких как интубационная трубка или трахеостомическая канюля. Режимы вентиляции при использовании НИВЛ идентичны режимам, которые используются и при ИВЛ и хорошо известны клиницистам.
Однако при патологических состояниях, таких как САК, эффективность использования НИВЛ для лечения дыхательной недостаточности доказана лишь в некоторых исследованиях. Так, по результатам рандомизируемого контролируемого исследования специалисты отметили, что преимуществами НИВЛ являются: больший комфорт для больного; отсутствие необходимости в применении седативных препаратов и миорелаксантов, возможность оценки неврологического статуса; отсутствие осложнений, связанных с наличием интубационной трубки в трахее.
Таким образом, у больных с субарахноидальным кровоизлиянием необходимо проведение адекватной респираторной поддержки. Это позволяет улучшить исходы тяжелых заболеваний головного мозга, сократить летальность и инвалидизацию, срок пребывания пациентов в стационаре. Доказано, что подбор оптимальных параметров и режимов искусственной вентиляции легких является эффективным средством направленного воздействия на церебральный кровоток и оксигенацию головного мозга.
Р.Я. Шпанер
2015 г.