Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.
По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.
За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.
Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee – ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).
В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).
Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.
В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов. Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%. Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью – 83-98%.
Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).
Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания. Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.
Прогностическая оценка тяжести состояния больных и степени органно-системных дисфункций при помощи интегральных систем как необходимая составляющая концепции стратегии лечения абдоминального сепсиса рекомендована Согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества критической медицины (ACCP/SCCM) и решением Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1996). Качественная оценка результатов лечения РГП невозможна без учета концепции абдоминального сепсиса и критериев CCBP(SIRS).
В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).
Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.
В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.
Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.
Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.
Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт. показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS). Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.
По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.
Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.
По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт. считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт. показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.
Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний. Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений. Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.
В 1985 г. эти же авторы, упростив систему APACHE I, предложили новую версию, которая включала 12 критериев, что, впрочем, не снизило ее прогностического значения. Упрощённая шкала APACHE II позволяет прогнозировать вероятность летального исхода путем использования модели логистической регрессии. Кроме баллов, система APACHE II включает вид госпитализации (экстренность) в хирургический стационар, а также количество принципиальных диагностических категорий, послуживших поводом для поступления в отделение реанимации. В США шкала APACHE II признана «золотым» стандартом и широко используется для оценки качества, организации интенсивной терапии больных перитонитом, панкреонекрозом, осложненными АС.
К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ. По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%. По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.
Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания. Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью. Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).
При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.
Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.
На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.
В дальнейшем W. Knaus и соавт. Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.
На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных. Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла. По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р<0,001) свидетельствует о достоверной практической значимости данной шкалы APACHE III для математического моделирования.
Однако несмотря на то, что система APACHE II является достаточно достоверной и прогностически значимой для практического использования (особенно для оценки вероятности летального исхода), из-за невозможности определения степени тяжести отдельной органно-системной дисфункции или полиорганной недостаточности, шкала имеет некоторые ограничения для ее повсеместного широкого использования. С другой стороны, по мнению ряда авторов, принципы разбивки параметров по числовым значениям (баллам) носят субъективный характер, что в значительной мере снижает информативность данной шкалы.
Le Gall и соавт. выделены из системы APACHE II наиболее достоверные критерии и разработана шкала SAPS (Simplifed Acute Physiology Score), которая построена на тех же принципах оценки параметров, что и система APACHE и позволяет прогнозировать исхода течения абдоминального сепсиса. По данным авторов, сумма максимальных значений баллов достаточно достоверно коррелирует с исходом лечения абдоминального сепсиса.
Шкала SAPS в дальнейшем была модернизирована этими же авторами и получила новое название LOG и основана на многофакторном анализе большого числа параметров, отражающих диапазоны баллов для оценки тяжести состояния больных. Количество полученных баллов менее 10 по системе SAPS указывает на легкое течение абдоминального сепсиса. Сумма баллов 10 и более соответствует тяжелому состоянию больного.
На основании клинической характеристики абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести ССВР с использованием шкалы SAPS у 98 больных, Б.М.Белик констатировал, что тяжелый сепсис (сепсис с признаками органно-системной дисфункции) имелся у 36,7%, септический шок – у 18,4% (сепсис со стойкой гипотензией, требовавшей на фоне адекватной коррекции гиповолемии, использования катехоламинов). Автором установлено, что при наличии 3 из 4 симптомов ССВР, сепсис-SIRS констатирован у 6,1%, при присутствии 4 симптомов сепсис-SIRS отмечен у 38,8%. По данным автора, тяжесть состояния больных по шкале SAPS составила при сепсисе SIRS с наличием 3 симптомов 5,6 ± 1,3 баллов. При этом послеоперационная летальность составила 16,7%. При наличии 4 симптомов ССВР и сумме баллов по шкале SAPS 9,1 ± 1,4, послеоперационная летальность составила 31,6%.
При тяжелом сепсисе и сумме баллов 13,5 ± 1,7 по шкале SAPS, послеоперационная летальность была 38,9%. При септическом шоке и сумме баллов 17,8 ± 1,5 по шкале SAPS, послеоперационная летальность достигла 66,7%. Общая послеоперационная летальность при АС с использованием шкалы оценки тяжести течения по критериям SAPS, составила 39,8%.
На основе клинической характеристики абдоминального сепсиса в зависимости от тяжести ССВР, автором установлено, что использование шкалы SAPS в оценке тяжести состояния больных позволяет дать четкую клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, объективно прогнозировать течение интраабдоминальнош гнойно-воспалительного процесса, а также оптимизировать лечебную тактику.
В 1993 г. J.-R. Le Gall и соавт. усовершенствовали систему SAPS, которая получила название SAPS II. Обновленная версия системы SAPS II была основана на мультифакторном анализе 37 параметров 129 997 пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии и 137 стационарах 10 европейских и 2 североамериканских стран. По мнению ряда авторов, совокупную оценку тяжести состояния больных с АС целесообразно определять по шкале APACHE II или SAPS. Прогностический эффект использования интегральных критериев шкал APACHE II или SAPS в качестве независимых предикторов неблагоприятного прогноза исхода абдоминального сепсиса подтверждается исследованиями и других авторов.
Использование шкалы SAPS для оценки тяжести состояния больных 330 больных с РГП, осложненным АС позволило Н.Н. Хачатряну и соавт. выбрать режим рациональной антибактериальной терапии. Авторами выявлено, что при SAPS до 12 баллов клиническая эффективность антибактериальной терапии не отличается в группах, получавших карбапенемы и другие комбинации антибактериальной терапии. В группах же больных, имевших более 12 баллов по шкале SAPS, наблюдались существенные различия в продолжительности стационарного лечения, частоте послеоперационных осложнений и летальности.
Авторы считают, что назначение антибиотиков из группы карбапенемов в качестве стартовой антибиотикотерапии наиболее оправдано у больных с тяжелыми формами РГП, осложненного АС по шкале SAPS более 12 баллов. При значении баллов до 12 по шкале SAPS, использование антибиотиков из группы карбапенемов нецелесообразно в связи с высокой стоимостью лечения и риском развития мультирезистентных штаммов микроорганизмов.
Анализируя результаты лечения 690 больных с РГП, Ю.В. Стручковым и И.В. Горбачевой установлены, что состояние 86 (12,5%) больных с АС оставалось тяжелым, без положительной динамики, что по шкале SAPS соответствовало 15-20 баллам.
Использование шкальной системы APACHE II для объективизации тяжести состояния больных и прогноза абдоминального сепсиса, позволило В.М. Седову и соавт. выявить, что сумма баллов ниже 12 по APACHE II соответствует состоянию средней тяжести, выше 20 баллов – критическому состоянию.
По данным Е.В. Григорьева и соавт. показатель по шкале APACHE II21 ± 5 баллов, соответствует вероятности летального исхода 40%, значение баллов 34 ± 5 по шкале APACHE II соответствует вероятности летального исхода 70-80%.
Т.В. Семеновой и соавт. изучены диагностическая информативность показателя системного эндотоксикоза по динамике уровня молекул средней массы плазмы крови (МСМп) и прогностическая возможность интегральной системы SAPS в оценке тяжести состояния 167 больных с РГП, осложненным АС. Установлено, что более низкие значения уровня МСМп у больных с тяжестью состояния 0-4 балла по шкале SAPS, соответствовало наилучшему прогнозу заболевания. По данным авторов, у больных с показателями шкалы SAPS 5-12 баллов, большое значение для прогноза имела динамическая оценка уровня МСМп. Наиболее неблагоприятный исход заболевания при относительно невысоком уровне МСМп соответствовал группе больных с тяжестью состояния более 12 баллов по шкале SAPS. Авторы считают, что использование интегральной системы SAPS для оценки тяжести состояния больных с АС позволяет объективно оценить степень системного эндотоксикоза и прогнозировать вероятность развития гнойно-септических осложнений и исхода абдоминального сепсиса.
Проведя оценку тяжести течения абдоминального сепсиса и прогноза вероятности летального исхода у 30 больных с использованием системы SAPS, Д.В. Черданцев и соавт. отметили, что показатели шкалы SAPS, превышающие 6 баллов зарегистрированы у 60% больных, что соответствовало относительно благоприятному течению заболевания.
В 1987 г. группой немецких хирургов (г. Мангейм) во главе M. Linder разработан индекс прогнозирования исхода РГП, который первоначально включал 15 параметров. Предложенный индекс впоследствии получил название Мангеймского перитонеального индекса (МПИ) Manheimer Peritonitis Index – (MPI).
В дальнейшем данный индекс был усовершенствован и включал 8 факторов риска: возраст (старше 50 лет), пол (женский), органная недостаточность, злокачественное новообразование, продолжительность перитонита до операции 24 ч, источник перитонита (толстая кишка), распространенный характер гнойного поражения брюшины, характер экссудата (гнойный, серозный, калово-гнойный).
При ранжировании больных по степени тяжести РГП учитывается сумма баллов. Так, при значении МПИ менее 20 баллов (легкая степень тяжести) летальность составляет 0%, от 20 до 30 баллов (степень средней тяжести) – 29%, более 30 баллов (тяжелая степень тяжести) – 100%.
Сопоставление разных прогностических интегральных шкал применительно к больным с РГП, осложненным АС, проведенное в крупных хирургических клиниках ряда европейских стран (Германия, Австрия), показало, что разработанная M. Linder и соавт. МПИ, как надежная шкала, получила международное признание, благодаря высокой чувствительности и точности в оценке тяжести течения и прогноза исхода абдоминального сепсиса.
Анализируя результаты лечения РГП, осложненного АС на основании интегральной оценки тяжести течения и прогноза исхода с учетом расчетов индексов шкальных (балльных) систем SAPS и МПИ, Л.А. Лаберко и соавт. выявили, что тяжесть 0-4 балла по шкале SAPS соответствует практически абсолютный благоприятный прогноз заболевания. При тяжести состояния 16 и более баллов, прогноз заболевания наиболее неблагоприятен, т.к. летальность составляет 85%.
В свою очередь, в группах больных с исходной тяжестью состояния от 5 до 15 баллов по шкале МПИ, можно прогнозировать как благоприятный, так и неблагоприятный исход заболевания. Авторами также установлено, что при значениях шкалы МПИ менее 20 баллов, летальность составила 2,9%. В группе больных со значениями шкалы МПИ от 20 до 30 баллов летальность составила 22,4%, а при показателях шкалы МПИ более 30 баллов летальность достигла 89,5%.
Прогностический эффект МПИ в обследованной группе составил 94,8%, что относится преимущественно к группам тяжести состояния, соответствующим значениям МПИ до 20 и выше 29 баллов. Авторы считают, что основным недостатком данной шкалы интегральной оценки является отсутствие четких критериев индивидуального прогноза заболевания у больных со значениями МПИ от 20 до 30 баллов, включающей 45,5% всех анализируемых больных, у которых летальность в группе составила 29%.
По данным В.К. Гостищева и соавт., проводившим прогностической оценки тяжести состояния 37 больных РГП, осложненным АС с использованием шкалы МПИ и SAPS II, предельно высокий уровень баллов по шкале МПИ составил 25-40, по шкале SAPS II 40,8 ± 3,5, что соответствовало крайней степени тяжести состояния больных.
Б.С. Суковатых и соавт. проведя количественную характеристику показаний для выбора способа хирургического лечения РГП на основе современной интегральной системы оценки тяжести состояния больных и выраженности абдоминального сепсиса, выявили, что новая концепция о тяжелых формах РГП, сопровождающихся органно-системными дисфункциями, требует пересмотра подходов в определении хирургической тактики, основанной на количественных показателях тяжести состояния, выраженности РГП и абдоминального сепсиса.
На опыте лечения 245 больных с РГП, осложненным АС, авторами выявлено, что больным с АС без или с моноорганной дисфункцией, при ДОБ шкалы APACHE II от 12 до 15 и шкалы МПИ – от 20 до 29 баллов, показаны программированные видеолапароскопичсскис санации, которые выполнены 68 больным. Больным с тяжелым АС с ПОН при ДОБ по шкале APACHE II свыше 15 и по шкале МПИ – от 30 баллов и выше, показан полуоткрытый способ лечения с многоэтапными санациями брюшной полости (программированные релапаротомии), который применен 46 больным.
Авторы считают, что традиционный полузакрытый способ лечения целесообразно применять больным с РГП без проявления абдоминального сепсиса, с параметрами тяжести состояния по шкале APACHE II до 12 баллов, по выраженности МПИ – до 20 баллов.
На основе опыта лечения РГП, осложненного АС у 288 больных, И.С. Малковым и соавт. установлено, что использование шкалы МПИ, как наиболее доступной в клинической практике, позволяет объективно оценить тяжесть состояния больных и оптимизировать лечебную тактику. По данным авторов, при значении баллов по шкале МПИ 0-15, состояние больных соответствует легкому течению АС, при МПИ от 16 до 29 – средней тяжести, при МПИ более 29 баллов – тяжелому течению.
Авторами установлено, что при значениях МПИ от 16 до 29 баллов лапароскопическая санация брюшной полости является наиболее эффективным методом лечения РГП, осложненного АС. По данным авторов, разработанная тактика хирургического лечения РГП, осложненного АС, с учетом объективной оценки тяжести течения заболевания по шкале МПИ, позволила снизить летальность до 11,8%. По данным А.А. Андреева и соавт. при МПИ более 13 баллов, показана этапная программируемая релапаротомия.
В 1995 г. Masrshall и соавт. опубликовали систему оценки полиорганной дисфункции – MODS (Multiple Orqan disfunction Score), включавшую параметры нарушений 6 основных органов (систем): центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, почек, печени и системы гемокоагуляции. Авторы подчеркнули, что система MODS разработана для оценки прогноза течения абдоминального сепсиса с ПОН. При этом каждой системе органов было присвоено значение от 0 до 40 балла.
Авторами выявлено, что и количество, и тяжесть органной дисфункции (недостаточности) в любой момент измерения параметров достоверно коррелируют с вероятностью летального исхода. Летальность составляет при значении MODS 1-4 балла – 1%, при 5-8 баллов – 3%, при 9-12 баллов – 25%, при 13-16 баллов – 50%, при 17-20 баллов – 75%. При значении шкалы MODS более 20 баллов летальность составляет 100%.
При оценке прогноза путем использования модели логистической регрессии выявлено, что увеличивающееся в динамике количество баллов по шкале MODS имеет большое прогностическое значение, чем число баллов по шкале MODS при поступлении больных в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Проведя клиническую характеристику абдоминального сепсиса у больных РГП с использованием прогностических шкал APACHE II, SAPS, SOFA, MODS, Е.Б.Гельфанд и соавт. выявили, что при наличии 3 симптомов ССВР, тяжесть состояния больных была 9,3 ± 3,3 балла по шкале АРАСНЕ II и 5,4 ±1,5 балла по шкале SAPS. При этом выраженность ПОН составила 4,3 ± 0,4 балла по шкале MODS и 3,4 ± 0,6 балла по шкале SOFA. Авторами отмечено, что нарастание симптоматики ССВР отражается увеличением индексов тяжести состояния и органно-системных дисфункций.
Установлено, что при наличии 4 симптомов ССВР (полная клиническая манифестация сепсиса) тяжесть состояния больных по шкале APACHE II составила 13,6 ± 2,8 балла, по шкале SAPS 8,9 ±1,7 балла, с индексами ПОН более 6 баллов при оценке по шкале MODS и SOFA. На основании собственного опыта, авторы считают, что объективные интегральные системы APACHE II и SAPS позволяют оценить выраженность ССВР (SIRS) и тяжесть состояния больных с АС. Использование шкал MODS и SOFA приемлемо для определения степени тяжести ПОН.
Существенных различий в распределении больных по тяжести ПОН в зависимости от прогностических эффектов шкал MODS или SOFA авторы не выявили. По данным авторов, по сравнению с SAPS, шкала APACHE II отличается более высокой информативностью. Шкала оценки органно-системной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
Таким образом, проведенные данные обширной литературы свидетельствуют о методологической обоснованности и целесообразности использования шкальных систем (балльной) оценки тяжести состояния больных с АС, которые позволяют стратифицировать разнородные группы пациентов, оценить эффективность проводимого лечения, определить степень органно-системных дисфункций и прогнозировать вероятный исход заболевания.
Однако отсутствие дискриминационной способности в отношении индивидуального прогнозирования, делают шкалы неприглядными для определения прогноза исхода заболевания у отдельного больного, потому и не могут служить в качестве рутинной основы для принятия решения в конкретной клинической ситуации. Все это может быть достаточно веским аргументов и побудительным мотивом для проведения дальнейших исследований по разработке более совершенных и точных прогностических критериев для оценки тяжести течения и исхода абдоминального сепсиса.
С.А.Алиев, Э. С.Алиев, М.Г.Махмудов, А.Э.Намазов