Гликемический контроль в отделении интенсивной терапии

1. Кто подвержен риску развития гипергликемии?

Гипергликемия может возникать у пациентов с известным или недиагностированным ранее сахарным диабетом. Гипергликемия во время острой фазы заболевания может также возникать у пациентов с ранее нормальной толерантностью к глюкозе – состояние, называемое стресс-гипергликемией.

 

2. Как часто встречается гипергликемия у пациентов в критическом состоянии?

Гипергликемия часто встречается у пациентов в тяжелом состоянии. Оценено что 90% из всех пациентов имеют концентрацию глюкозы крови более чем 110 мг/дл во время критического состояния. Стресс-индуцированная гипергликемия ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с травмой, острым инфарктом миокарда и субарахноидальным кровоизлиянием.

 

3. Что вызывает гипергликемию у тяжелобольных?

У здоровых людей концентрация глюкозы в крови жестко регулируется в узком диапазоне. Причина гипергликемии у тяжелобольных многофакторна. Активация воспалительных цитокинов, а также контринсулярных гормонов, таких как кортизол и адреналин, вызывают повышение периферической инсулинорезистентности и увеличивают производство глюкозы в печени. Использование глюкокортикоидов, парентерального и энтерального питания являются важными факторами гипергликемии.

 

4. Какова связь между гипергликемией и критическим состоянием?

Взаимосвязь между гипергликемией и критическим состоянием сложна. Тяжелая гипергликемия (более 250 мг/дл) оказывает негативное влияние на сосудистую, иммунную системы, гемодинамику. Гипергликемия может также привести к электролитному дисбалансу, митохондриальному повреждению и дисфункции нейтрофилов и эндотелия. Критическое состояние повышает риск развития гипергликемии за счет высвобождения контринсулярных гормонов, повышения инсулинорезистентности и иммобилизации.

 

5. Следует ли продолжать прием пероральных сахароснижающих препаратов в отделении интенсивной терапии?

Учитывая высокую частоту почечных и печеночных нарушений, прием пероральных препаратов для лечения диабета не следует продолжать в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Метформин противопоказан у пациентов с почечной и/или печеночной дисфункцией и застойной сердечной недостаточностью. Препараты сульфонилмочевины длительного действия были причиной эпизодов длительной тяжелой гипогликемии у пациентов. Пероральные препараты сложно дозировать при контроле гликемии, они не могут использоваться для быстрого понижения уровня глюкозы крови.

 

6. Возможно использование неинсулиновых инъекционных препаратов в реанимации?

Неинсулиновые инъекционные препараты – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RAs) — стимулируют выделение инсулина глюкозо-подобным механизмом. Было показано, что данные препараты могут вызвать тошноту и рвоту, замедляют опорожнение желудка. GLP-1 RAs имеет подобные ограничения и для пероральных препаратов и не должен использоваться в условиях ОРИТ.

 

7. Как наиболее эффективно лечить гипергликемию в отделении интенсивной терапии?

Внутривенная инфузия инсулина короткого действия является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов. Из-за короткого периода полувыведения, обеспечивая плазменную концентрацию инсулина (минуты), скорость инфузии можно часто регулировать, подстраиваясь к часто меняющимся потребностям в инсулине у пациентов в критическом состоянии. Внутривенная терапия инсулином должна вестись по утвержденным написанным или компьютерным протоколам, которые задают предопределенные параметры скорости инфузии, основанные на частых измерениях глюкозы крови.

 

8. Когда следует начинать внутривенную инфузию инсулина?

Внутривенная инфузия инсулина должна быть начата при лечении персистирующей гипергликемии, начиная с концентрации глюкозы в крови 180 мг/дл.

 

9. Какова целевая концентрация глюкозы в крови для пациентов в критическом состоянии?

Признавая важность борьбы с гипергликемией у тяжелобольных пациентов, ряд профессиональных сообществ разработали рекомендации и/или консенсусные положения, которые содержат научно обоснованные гликемические цели. Хотя гликемические цели не идентичны, все группы выступают за жесткий гликемический контроль, избегая при этом гипогликемии.

Целевая концентрация глюкозы в крови (из медицинской литературы)

• American Diabetes Association – 140–180 мг/дл
• American Association of Clinical Endocrinologists – 140–180 мг/дл
• Surviving Sepsis Campaign – 150–180 мг/дл
• American College of Physicians – 140–200 мг/дл
• American Thoracic Society – менее 180 мг/дл (у пациентов с оперированным сердцем)

 

10. Какими доказательствами подтверждаются рекомендуемые целевые концентрации глюкозы в крови?

Первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее жесткий гликемический контроль (целевая концентрация глюкозы в крови 80-110 мг/дл) с традиционной терапией инсулином (целевая концентрация глюкозы в крови 180-200 мг/дл), было проведено Van den Berghe и его коллегами (2001). Это одноцентровое исследование охватило более 1500 хирургических пациентов в отделении интенсивной терапии и показало снижение смертности на 34%, связанное с жестким контролем гликемии. Однако последующие исследования не показали достоверного снижения смертности при жестком гликемическом контроле. Метаанализ РКИ, включавший 8432 тяжелобольных взрослых пациента, не выявил достоверной разницы в смертности между группами строгого гликемического контроля и контрольной.

 

11. Что за исследование NICE-SUGAR?

NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation) было многоцентровым многонациональным РКИ, которое оценивало влияние жесткого гликемического контроля (целевой уровень глюкозы 81-108 мг/дл) и стандартного контроля глюкозы (180 мг/дл) на ряд клинических исходов у 6104 взрослых пациентов в тяжелом состоянии, более 95% из которых требовали механической вентиляции легких. 90-дневная смертность была достоверно выше в группе строгого гликемического контроля.

Сердечно-сосудистая смертность и тяжелые гипогликемические явления также чаще встречались в группе строгого гликемического контроля. Результаты исследования NICE-SUGAR привели к переходу от жесткого гликемического контроля к стандартному контролю у тяжелобольных пациентов, и терапия теперь нацелена на уровень глюкозы между 140 и 180 мг/дл.

 

12. Как должен осуществляться переход от внутривенной инфузии инсулина к подкожным инъекциям?

Пациенты должны быть переведены с инфузии инсулина к подкожным инъекциям, когда достигнут клинической стабилизации состояния. Показано, что у пациентов, принимающих пищу, одно- или двухразовое введение базального инсулина, введение короткодействующего инсулина в сочетании с плановым приемом пищи и дополнительным (корректирующим) компонентом обеспечивает адекватный гликемический контроль без клинически значимой гипогликемии.

Подкожная инсулинотерапия должна быть начата как минимум за 2 часа до прекращения инфузии инсулина, чтобы снизить риск гипергликемии. Использование скользящей шкалы инсулинового режима в качестве единственного средства лечения гипергликемии неэффективно и ее следует избегать.

 

13. Как диагностируется гипогликемия?

Гипогликемия определяется как уровень глюкозы в крови менее чем 70 мг/дл. Этот уровень коррелирует с начальным высвобождением контринсулярных гормонов. Когнитивные нарушения проявляются при концентрации глюкозы в крови около 50 мг/дл, а тяжелая гипогликемия, когда концентрация глюкозы в крови составляет менее 40 мг/дл.

 

14. Какое клиническое влияние гипогликемии?

Гипогликемия связана с увеличением смертности, хотя вопрос о том, служит ли она маркером заболевания или причинно-следственным фактором, еще предстоит установить. У пациентов с сахарным диабетом, которые переносят эпизоды гипогликемии во время госпитализации – более длительный срок пребывания в стационаре, выше затраты на лечение, чем аналогичные пациенты без гипогликемии.

Инсулин-опосредованная гипогликемия и последующее поражение эндотелия, гиперкоагуляция, выброс контринсулярных гормонов – все эти факторы связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий и внезапной смерти. Истинная частота случаев стационарной гипогликемии недооценивается из-за отсутствия стандартизированных определений и различных моделей сбора данных и отчетности между стационарами.

 

15. Как предотвратить тяжелые гипогликемические состояния в отделении интенсивной терапии?

Тяжелобольные пациенты часто не могут сообщить о симптомах гипогликемии; поэтому важно, чтобы пациенты находились под пристальным наблюдением. Раннее распознавание и лечение легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией. Создание системы документирования частоты и тяжести гипогликемических состояний, а также реализация протоколов, стандартизирующих лечение гипогликемии, являются важнейшими компонентами эффективной программы управления гликемией.

 

16. Какие экономические аспекты контроля гликемии?

Интенсивное лечение гипергликемии не только снижает заболеваемость и смертность, но и является экономически эффективным. Экономия средств была обусловлена сокращением расходов на лабораторные и радиологические исследования, сокращением времени нахождения на ИВЛ и сокращением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

 

Ключевые моменты

 

1. Гипергликемия часто встречается у тяжелобольных пациентов и является независимым предиктором увеличения смертности в ОИТ.
2. Пероральные и неинсулиновые инъекционные препараты не должны использоваться для контроля гипергликемии у пациентов в критическом состоянии.
3. Внутривенная инфузия инсулина является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов.
4. Для пациентов в критическом состоянии рекомендуется целевой уровень гликемии от 140 до 180 мг/дл.
5. Раннее распознавание и купирование легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией.