Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) на сегодня является серьезной и все еще недооцененной проблемой. Это частое и серьезное осложнение, которое развивается после введения контрастного вещества у пациентов с факторами риска развития острой почечной недостаточности.
С увеличением числа интервенционных процедур за последние 30 лет контраст-индуцированная нефропатия наблюдается все чаще и составляет сегодня около 12% всех случаев острой почечной недостаточности, возникших в стационаре. Хотя за последние годы частота применения современных контрастных средств возросла, риск контраст-индуцированной нефропатии еще достаточно высок.
Доказано, что долгосрочный прогноз у пациентов, у которых имел место эпизод контраст-индуцированной нефропатии, хуже, так как в этой группе наблюдается более быстрое прогрессирование почечной недостаточности и большая летальность. Такие пациенты в отдельных случаях могут нуждаться в кратковременном гемодиализе, что увеличивает сроки их пребывания в стационаре, а также может приводить к усугублению состояния почек.
В этой статье мы рассмотрим частоту возникновения контраст-индуцированной нефропатии, факторы риска, предрасполагающие к ее развитию, коснемся вопросов патогенеза и отдельно рассмотрим вопросы профилактики этого осложнения.
Определение контраст-индуцированной нефропатии
Контраст-индуцированную нефропатию обычно определяют как нарушение функции почек, развивающееся в течение 48 ч после введения контрастного вещества, с пиком подъема уровня сывороточного креатинина в последующие 5-7 дней и нормализацией к 7-10-му дню.
Критериями развития контраст-индуцированной нефропатии являются подъем уровня сывороточного креатинина не менее чем на 0,5 мг/дл по сравнению с исходным или не менее чем на 25% от исходного уровня, при отсутствии других причин, способных вызвать повреждение почек. Второй критерий более точный с точки зрения клинически значимых краткосрочных и долгосрочных последствий.
Несмотря на то что риск контраст-индуцированной нефропатии в общей популяции невысок и составляет 0-2%, среди пациентов с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью он может достигать, по разным оценкам, 70%. Разница в частоте развития контраст-индуцированной нефропатии зависит от многих причин, среди них:
- применение различных критериев контраст-индуцированной нефропатии;
- исследования в ретроспективном и проспективном режиме;
- разные процедуры (ангиография, интервенционные процедуры, компьютерная томография);
- клинические условия проведения исследований;
- число и выраженность факторов риска.
Несмотря на невысокий риск в общей популяции, развитие контраст-индуцированной нефропатии неизбежно приводит к увеличению сроков госпитализации пациентов. Было показано, что даже транзиторное повышение уровня сывороточного креатинина может послужить причиной увеличения сроков пребывания больного в стационаре. Более того, часть пациентов с контраст-индуцированной нефропатией нуждаются в диализе.
Было также показано, что сам эпизод контраст-индуцированной нефропатии является неблагоприятным прогностическим фактором, в том числе у пациентов с нормализацией уровня сывороточного креатинина к выписке из стационара, и такие пациенты подвержены более быстрому прогрессированию хронической почечной недостаточности. Пятилетняя выживаемость в группе пациентов с контраст-индуцированной нефропатией ниже таковой у больных без нее. Именно поэтому крайне важными являются правильная оценка риска развития контраст-индуцированной нефропатии и применение всех необходимых профилактических мер.
Патогенез контраст-индуцированной нефропатии
Экспериментальные работы показали, что контраст-индуцированная нефропатия развивается вследствие ишемии мозгового вещества почки и прямого токсического действия контрастных веществ на клетки канальцев.
Ишемия почки. Считается, что контрастные вещества обладают вазоконстрикторным потенциалом. Внутривенное введение контрастного вещества сначала приводит к вазодилатации в течение около 3 ч, сменяющейся затем стойкой вазоконстрикцией. Таким образом, действие контрастных веществ на почку сходно с действием вазоконстрикторов (таких как вазопрессин, ангиотензин II, допамин, эндотелии и аденозин), а также связано со снижением активности вазодилатирующих агентов (оксида азота и простагландинов).
Некоторые контрастные вещества приводят к прямому току кальция в гладкие миоциты сосудов почек. Все эти сигналы снижают почечный кровоток и замедляют гломерулярную фильтрацию, что вызывает развитие ишемии. Ишемия в первую очередь повреждает мозговое вещество почек, как более подверженное риску гипоксии, так как парциальное давление кислорода в нем в норме ниже (10-20 мм рт. ст.), чем в корковом веществе (50 мм рт. ст.).
Контрастные вещества могут приводить к агрегации эритроцитов и повышению вязкости крови, что также вносит свой вклад в развитие ишемического повреждения.
Прямая канальцевая токсичность. Показано, что контрастные средства обладают прямым токсическим действием на эпителиальные клетки канальцев почек посредством увеличения продукции свободных кислородных радикалов и снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Если имеется эпителиальное повреждение, то клетки канальцев закупоривают его просвет, что ведет к снижению почечного кровотока с одновременным повышением нагрузки на орган в целом. Совокупное действие всех этих факторов в итоге приводит к снижению фильтрационной способности почек.
Факторы риска развития контраст-индуцированной нефропатии
Как было упомянуто выше, частота контраст-индуцированной нефропатии во многом зависит от наличия и выраженности у пациента факторов риска. К факторам риска, связанным с пациентом, относят: предшествующую хроническую почечную недостаточность (ХПН), сахарный диабет, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), возраст старше 71 года, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), прием нефротоксичных лекарственных средств.
Наиболее опасными из перечисленных факторов являются сахарный диабет и предшествующая ХПН. Для пациентов с одним и более факторами риска необходимо более точное определение СКФ, с исследованием 24-часового клиренса креатинина. К группе умеренного риска относятся пациенты с ХПН 3 ст. или пациенты с ХПН 2 ст. и наличием дополнительных факторов, а пациенты с ХПН 4 или 3 ст. и наличием дополнительных факторов должны быть отнесены к группе высокого риска развития контраст-индуцированной нефропатии.
Факторами риска, не связанными с пациентом, служат вид и объем вводимого контрастного вещества. Наиболее важными в связи с этим являются такие параметры контрастных средств, как вязкость, осмолярность, ионность, объем контрастного вещества, внутриартериальный путь введения и небольшой интервал между применением контрастных средств.
Объем введенного контрастного вещества коррелирует с частотой развития нефропатии. С целью минимизации риска была предпринята попытка расчета максимального количества контрастного вещества, определенного с учетом исходного уровня сывороточного креатинина:
МАХ = 5мл х Масса тела (кг) / Сывороточный креатинин (мг/дл).
Таким образом, превышение максимального расчетного объема приводит к двенадцатикратному увеличению риска развития контраст-индуцированной нефропатии. Однако недавно с той же целью стали опираться не на уровень сывороточного креатинина, а на СКФ. Было показано, что отношение объема вводимого контрастного вещества (мл) к СКФ (мл/мин) не должно превышать 3,7:
МАХ = клиренс креатинина х 3,7.
Тем не менее применение максимальных объемов контрастных веществ без необходимости также недопустимо.
Среди модифицируемых факторов риска развития контраст-индуцированной нефропатии необходимо отметь вид и объем контрастного средства. Все контрастные средства предназначены для внутрисосудистого введения и обладают такими свойствами, как осмолярность, вязкость, токсичность и др.
Высокоосмолярные контрастные вещества (ВОКВ) (1200-1400 мОсмоль/л) обладают самой высокой нефротоксичностью в силу своей способности выводить жидкость из межклеточного пространства в кровеносное русло, нарушая тем самым почечный гомеостаз.
Осмолярность низкоосмолярных контрастных веществ (НОКВ) в 2 раза ниже, все эти препараты относятся к классу неионных контрастных веществ. Однако с позиции нефротоксичности группа НОКВ не является однородной, в действительности такие ее представители, как йоксаглат и йогексол, обладают большим нефротоксическим эффектом по сравнению с йопамидолом и йомепролом. Таким образом, среди НОКВ есть препараты, при применении которых частота развития контраст-индуцированной нефропатии существенно различается, несмотря на то, что все они относятся к классу НОКВ.
Изоосмолярные контрастные вещества (ИОКВ) обладают осмолярностью, идентичной плазме крови, однако, ввиду такого фактора, как прямая молекулярная токсичность, также не являются наиболее безопасными. При сравнении ИОКВ с некоторыми НОКВ частота развития контраст-индуцированной нефропатии не различалась. Это, возможно, связано с тем, что ИОКВ обладают самой высокой вязкостью, что приводит к вакуолизации клеток проксимальных канальцев, агрегации эритроцитов, нарушению почечной микроциркуляции.
За последние 10 лет было выполнено большое количество исследований различных контрастных средств с точки зрения развития контраст-индуцированной нефропатии. Результаты этих исследований обобщены и опубликованы в метаанализах разных авторов. Все авторы пришли к выводу, что ИОКВ не обеспечивают преимуществ перед НОКВ, а частота развития контраст-индуцированной нефропатии в этих группах не различается.
Эти работы обусловили изменения в рекомендациях Американского кардиологического общества, принятых в 2009 г., в которых указывается, что выбор контрастных средств у пациентов с нарушенной функцией почек должен включать как ИОКВ, так и НОКВ (кроме йоксаглата и йогексола). В рекомендациях 2011 г. уже не отдается предпочтение только ИОКВ или НОКВ, более того, все большее внимание уделяется вопросам профилактики контраст-индуцированной нефропатии.
Профилактика контраст-индуцированной нефропатии
Профилактика контраст-индуцированной нефропатии является в настоящее время самым важным и действенным способом ее предотвращения. Среди применяемых методов можно отметить гидратационную терапию изотоническим раствором или раствором натрия бикарбоната, применение ацетилцистеина, проведение гемофильтрации и некоторых новых методов профилактики контраст-индуцированной нефропатии.
Гидратационная терапия
В рекомендациях Американского кардиологического общества 2011 г. указывается на необходимость проведения гидратационной терапии и расчета максимального объема контрастного вещества по клиренсу креатинина. Несмотря на то, что еще остаются нерешенные вопросы в отношении гидратационной терапии таких пациентов, необходимость ее проведения не вызывает сомнений.
Наиболее предпочтительно внутривенное введение растворов, изотонический раствор также является более предпочтительным по сравнению с гипотоническим. Хотя сложно точно определить время начала гидратационной терапии, считается, что ее необходимо проводить в течение 12 ч до и 12 ч после введения контрастного вещества в дозе 1 мл/кг/ч изотонического раствора. В экстренных случаях приходится ограничиваться только введением растворов после вмешательства.
Отдельно обсуждается вопрос выбора раствора для проведения гидратационной терапии. Так, помимо изотонического раствора хлорида натрия имеется широкий опыт применения гидрокарбоната натрия. Гидрокарбонат натрия в силу своих щелочных свойств снижает образование свободных кислородных радикалов, обладая нефропротективным действием.
В исследовании G. J. Merten и соавт. было показано, что применение гидрокарбоната натрия обеспечивает лучший эффект по сравнению с изотоническим раствором у пациентов с исходным уровнем сывороточного креатинина более 1,1 мг/дл. Однако другие авторы пришли к противоположному выводу.
Широкий метаанализ, выполненный Р. Meier и соавт., показал, что достоверная разница в эффективности имеется, только если пациенты находились в состоянии, требующем экстренного вмешательства, тогда как при плановых процедурах достоверных различий обнаружить не удалось. Таким образом, применение гидрокарбоната натрия в дозе 3 мл/кг/ч за 1 ч до процедуры с последующим введением 1 мл/кг/ч в течение 6 ч после нее может быть более эффективно с точки зрения профилактики контраст-индуцированной нефропатии, но только в экстренных случаях.
Общепринятым считается запрет на использование диуретиков у таких пациентов. Однако в исследовании MYTHOS с использованием Renal Guard System (Система защиты почки) были получены положительные результаты. Эта система обеспечивает баланс между количеством введенной в организм жидкости и количеством выделившейся мочи. Протокол предусматривает введение диуретика с целью повышения тока мочи в канальцах, что снижает время прямого контакта молекул контрастного вещества с клетками паренхимы почки, а сбалансированная скорость введения жидкости предотвращает развитие гиповолемии.
Эта система была предложена для терапии пациентов с выраженными нарушениями функции почек. Введенная доза диуретика обеспечивает стабильный диурез на уровне 300 мл/ч, что, в свою очередь, компенсируется параллельным введением аналогичного объема жидкости. В клиническом исследовании применение этой системы продемонстрировало двукратное снижение риска развития контраст-индуцированной нефропатии (по подъему сывороточного креатинина более чем на 0,5 мг/мл) по сравнению со стандартными методами. Исследование REMEDIAL II также подтвердило высокую эффективность такого метода. В этом исследовании применялся более жесткий критерий контраст-индуцированной нефропатии, а именно подъем сывороточного креатинина более чем на 0,3 мг/мл.
Применение ацетилцистеина
Еще одной стратегией профилактики контраст-индуцированной нефропатии является применение наряду с гидратационной терапией ацетилцистеина. Необходимо отметить, что профилактика контраст-индуцированной нефропатии не служит прямым показанием к применению этого лекарственного средства. Механизм нефропротективного действия связывают с его способностью снижать свободно-радикальное окисление и увеличивать высвобождение оксида азота.
Несмотря на многочисленные исследования по применению ацетилцистеина, однозначного мнения на этот счет не сформировалось. На сегодня применение ацетилцистеина per os в дозе 1200 мг 2 раза в сутки в течение 1 дня до и в течение 24/48 ч после процедуры расценивают как недорогую и безопасную стратегию, хотя и с недоказанной эффективностью. Применение гидратационной терапии при этом абсолютно показано.
Метаанализы по применению ацетилцистеина включают разнородные исследования, в которые входили пациенты с разным набором факторов риска, объемом вводимого контрастного вещества, типом выполняемого вмешательства и других параметров. Видимо, поэтому реальную эффективность такого подхода все еще предстоит оценить в будущем.
Гемофильтрация
Гидратационная терапия предполагает введение больших объемов жидкости в организм пациента, однако это не всегда возможно из-за выраженной недостаточности функции почек, когда водная нагрузка у таких пациентов противопоказана. В этом случае в качестве средства профилактики контраст-индуцированной нефропатии может выступить гемофильтрация.
Обычно она обеспечивает удаление большего количества метаболитов из крови по сравнению с диализом. Исследования показывают, что гемофильтрация является высокоэффективным средством профилактики контраст-индуцированной нефропатии, однако ее применение ограничено по экономическим причинам и может быть рекомендовано только у отдельных пациентов.
Новые подходы к профилактике контраст-индуцированной нефропатии
Новые подходы к профилактике контраст-индуцированной нефропатии связаны с разработкой новых медицинских изделий. Одним из них является BENEPHIT infusion system, обеспечивающая катетеризацию почечных артерий и локальное введение сосудорасширяющих веществ непосредственно в почечные артерии с целью снижения повреждающего действия контрастных препаратов.
Другой инновационный метод – система SENTINEL, которая устанавливается в устье почечных артерий, самостоятельно распознает контрастное вещество и обеспечивает его реабсорбцию и выведение из организма, представляя своего рода «пылесос» для контрастного вещества, включающийся только в момент поступления контрастного препарата в почечные артерии.
Выводы
Анализируя данные литературных источников и собственный опыт применения профилактических мер по предотвращению развития контраст-индуцированной нефропатии, можно заключить, что:
- контраст-индуцированная нефропатия сегодня является важной и недооцененной проблемой, фактором неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного прогноза;
- контраст-индуцированная нефропатия остается одной из частых причин госпитальной острой почечной недостаточности, связана с увеличением заболеваемости и смертности в отдаленном периоде;
- имеется ряд модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития контраст-индуцированной нефропатии;
Абсолютно необходимо применение всех профилактических мер с целью снижения риска развития этого осложнения, среди которых:
- оценка факторов риска,
- ограничение объема вводимого контрастного вещества,
- применение НОКВ предпочтительнее, чем ВОКВ,
- применение ИОКВ или НОКВ (кроме йоксаглата и йогексола),
- гидратационная терапия до и после проведения процедуры,
- отмена всех нефротоксичных лекарственных средств,
- применение натрия бикарбоната в экстренных случаях,
- эффективность ацетилцистеина остается спорной.
Ивана Марана
2012 г.