Избранные советы

Гипергликемия часто встречается у пациентов ОРИТ и является независимым предиктором увеличения смертности.
Для купирования гипергликемии у пациентов в критическом состоянии не должны применяться пероральные сахароснижающие препараты.
Внутривенная инфузия инсулина является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов.
ОИТ-обусловленная миастения — синдром, характеризующийся развитием генерализованной диффузной мышечной слабости после наступления критического заболевания и интенсивной терапии, определяется стандартными функциональными мышечными тестами.
Ранняя активизация тяжелобольных пациентов безопасна, возможна и может улучшить краткосрочные результаты, включая функциональное состояние.
Крайне важен контроль и профилактика возникновения делирия у пациентов в критическом состоянии, так как он является значимым фактором риска увеличения времени пребывания на искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, стоимости лечения, долгосрочных когнитивных нарушений и смертности.
Применение психотропных препаратов, и в частности бензодиазепинов, может способствовать возникновению делирия.
Фармакологическую терапию делирия следует применять только после адекватной коррекции модифицируемых факторов. Адекватное обезболивание, проведение тестов на восстановление сознания и спонтанное дыхание, правильный выбор препарата для седации, профилактика делирия, ранняя активизация, участие родственников – эти меры рекомендованы в ОРИТ и приводят к улучшению результатов, включая регресс проявлений делирия.
Неадекватная анальгезия достаточно часто встречается в отделениях интенсивной терапии и оказывает негативное влияние на состояние пациентов.
Пациенты в критическом состоянии особенно уязвимы к неблагоприятным побочным эффектам и токсичности как опиоидных, так и неопиоидных анальгетиков.
Мультидисциплинарный подход к ведению пациента в ОРИТ приводит к принятию высококачественных решений, улучшению исходов.
Необходимо соблюдение врачебной этики при общении с родственниками или членами команды, особенно в сложных случаях – это позволит избежать конфликтных ситуаций.
При проведении искусственной вентиляции легких следует больше ориентироваться на давление в легких, чем на объем. Минимизация объемов и давления имеет важное значение для стратегии протективной вентиляции легких.
Управление взаимодействием пациент-вентилятор имеет решающее значение для результата. Чем больше контроля предоставляется пациенту во время искусственной вентиляции легких, тем выше синхронность пациента с аппаратом ИВЛ.
Высокопоточные носовые канюли (HFNC). Аппарат для оксигенотерапии HFNC состоит из смесителя воздуха / кислорода, активного увлажнителя воздушной смеси, трубки с нагревательным элементом и носовых канюль, поддерживающих высокие потоки. Аппарат HFNC поставляет пациенту адекватно согретую и увлажненную газовую смесь на потоке до 60 л/мин. Традиционные кислородные канюли ограничены по потоку до 6 л/мин, поэтому более высокие потоки не возможны.
Категории пациентов, которым показано использование неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ). Самая сильная доказательная база метода НИВЛ для пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Также доказаны преимущества метода при остром кардиогенном отеке легких. Имеющиеся данные подтверждают пользу НИВЛ у пациентов с послеоперационной острой дыхательной недостаточностью.
Применение высокопоточных назальных канюль сразу после экстубации снижает риск рецидива дыхательной недостаточности и частоту реинтубации у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии.
Основной целью гемодинамического мониторинга является оценка способности сердечно-сосудистой системы доставлять кислород органам и тканям для удовлетворения метаболических потребностей.
Одной из проблем планирования инфузионной терапии является прогнозирование ответа организма на нагрузку жидкостью. Методы, используемые для определения необходимости инфузии, включают пассивный подъем нижних конечностей, напряженность пульса на периферических артериях, колебания ударного объема.
Неврологический прогноз после клинической смерти зависит от сочетания причины остановки кровообращения, проведения реанимационных мероприятий, клинического обследования, особенностей электроэнцефалографии, вызванных потенциалов и результатов магнитно-резонансной томографии. Температурный менеджмент может оказать значительное влияние на неврологический исход.
Ультразвуковое исследование на месте оказания медицинской помощи является важнейшим инструментом для быстрой оценки критического состояния пациентов с шоком, дыхательной недостаточностью или остановкой сердца.
Чрескожные механические устройства поддержки желудочков (PVAD) улучшают сердечную функцию, разгружая отказывающий желудочек, тем самым уменьшая нагрузку на стенки желудочка и потребление кислорода, а также увеличивая системное артериальное давление для поддержания перфузии жизненно важных органов.
Левосторонние PVAD устанавливают при хорошо функционирующем правом желудочке (в противном случае показана бивентрикулярная поддержка), отсутствии респираторных нарушений и анатомических аномалий, препятствующих установке.
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (IABP, ВАБК) улучшает коронарный кровоток, увеличивая перфузионное давление во время диастолы.
Главное преимущество ВАБК состоит в уменьшении потребления кислорода миокардом вследствие снижения конечно-диастолического давления при работе баллона, то есть снижения постнагрузки.
Существует мало доказательств того, что ВАБК улучшает исходы при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. Есть сообщения о том, что некоторые осложнения инфаркта миокарда, такие как разрыв папиллярный мышцы или разрыв межжелудочковой перегородки являются показаниями для проведения ВАБК.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО, ECMO) — это временный метод оксигенации, вентиляции и поддержки кровообращения у пациентов с заболеваниями легких или сердца.
ЭКМО не идентична искусственному кровообращению, так как аппарат ЭКМО не имеет резервуара для дополнительной жидкости, отсутствуют насосы для введения препаратов для кардиоплегии и не вентилируются камеры сердца при периферически канюлируемом ЭКМО.
Вено-артериальная ЭКМО используется главным образом для поддержки при сердечно-легочной недостаточности, в то время как вено-венозная ЭКМО поддерживает только функцию легких.
Никогда не прилагать значительных усилий при продвижении эндотрахеальной трубки с жестким стилетом, если конец трубки не виден.
Большинство ЭТТ имеют опознавательную метку на расстоянии от 1 до 2 см от манжеты. Визуальный контроль голосовой щели в момент установки ЭТТ и размещение этой метки на уровне голосовых связок защитит от интубации правого бронха (и практически исключает интубацию пищевода).
Верхняя обструкция дыхательных путей должна быть купирована подачей увлажненной дыхательной смеси с последующими ингаляциями рацемического адреналина, гелиокса, и, в конечном счете, хирургическими методами обеспечения проходимости дыхательных путей, если остальные способы неэффективны.
При появлении кровотечения из места трахеостомии через 48 часов после процедуры всегда необходимо провести срочное обследование, так как возможно формирование трахео-артериального свища.
При подозрении на пневмонию, нерассасывающийся инфильтрат в легких необходимо исследовать бронхоальвеолярный лаваж.
Бронхоскопия имеет ограниченную ценность в диагностике идиопатических интерстициальных пневмоний.
ЛФК дает значимый положительный результат у пациентов с ХОБЛ как в фазе обострения, так и ремиссии. Она может быть начата в отделении интенсивной терапии и продолжена амбулаторно в рамках программы легочной реабилитации.
Многие пациенты с ХОБЛ и острой дыхательной недостаточностью могут поддерживаться с помощью методов неинвазивной оксигенации и вентиляции; однако интубация трахеи при необходимости и перевод на ИВЛ достаточно хорошо переносятся.
Пять причин гипоксемии:

Несоответствие V / Q (вентиляция / перфузия)
Альвеолярная гиповентиляция
Шунт: физиологический (альвеолярный уровень) и анатомический (проксимальнее лёгких)
Ограничение диффузии
Низкая фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

Два направления терапии, имеющие доказательную базу по снижению смертности у пациентов с ОРДС:

Низкий дыхательный объем вентиляции (6 мл/кг расчётной массы тела)
Прон-позиция

При массивном легочном кровотечении смерть чаще наступает от асфиксии, чем от гиповолемии.
Для лечения большинства пациентов с массивным легочным кровотечением методом выбора является рентгеноэндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий.
Клинические показатели, включая результаты лабораторных исследований и ЭКГ, не обладают ни чувствительностью, ни специфичностью для диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Для подтверждения диагноза необходимо проведение КТ-ангиографии грудной клетки или V/Q сканирования.
Длительность терапии немотивированной ТЭЛА у пациента с низким риском кровотечения составляет не менее 3 мес., с рекомендацией по пожизненной антикоагуляции и ежегодной переоценке соотношения риска и пользы.
Клиническая оценка волемического статуса и перфузии тканей имеет решающее значение в терапии острой декомпенсированной сердечной недостаточности.
Замена клапана – единственный способ лечения тяжелого аортального стеноза. Эффективность никаких медикаментозных вариантов не была доказана.
Важно дифференцировать гемодинамически нестабильные аритмии, требующие немедленной кардиоверсии/дефибрилляции, от гемодинамически стабильных аритмий.
У постреанимационных пациентов с остановкой сердца вне стационара, которым восстановлен перфузирующий ритм, но имеется неврологический дефицит, терапевтическая гипотермия, как было показано, значительно улучшает результаты.
Расслоение аорты имеет высокую частоту смертельных исходов, данное состояние следует заподозрить у пациента с остро начавшейся интенсивной болью в груди, спине или животе.
Все пациенты с расслоением аорты должны быть немедленно осмотрены сосудистым хирургом. Расслоения типа А требуют экстренной открытой операции. Расслоения аорты типа B, осложненные ишемией, разрывом, быстро расширяющейся диссекцией или аневризмой, или неразрешимой болью или гипертонией, требуют хирургического вмешательства; эндоваскулярное восстановление предпочтительней при возможности.
Тампонада перикарда является ургентным состоянием, диагностируется на основании физикального обследования и купируется путем экстренного перикардиоцентеза или дренажа.
Перикардит может проявляться диффузными изменениями сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, небольшим подъемом уровня тропонинов, без поражения коронарных артерий.
Ранние диагностика и начало лечения сепсиса ассоциированы с улучшением исходов.
При подозрении на эндокардит, перед введением антибактериальных препаратов необходимо взятие 2-3 проб крови для бактериологического исследования.
Streptococcus pneumoniae остается наиболее частой причиной внебольничного бактериального менингита, и это должно учитываться в первоначальных эмпирических схемах антибактериальной терапии.
Большинству пациентов не требуется КТ перед люмбальной пункцией, однако при наличии признаков и симптомов, указывающих на повышенное внутричерепное давление, необходимо провести визуализацию. Они включают: новые проявления неврологического дефицита, появление судорожного синдрома, отёк диска зрительного нерва. Тяжелые когнитивные нарушения и иммунные расстройства также являются условиями, которые требуют нейровизуализации.
Рефрактерная лихорадка у пациентов в критическом состоянии, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, может потребовать введения фунгицидных препаратов для лечения возможной генерализованной грибковой инфекции.
Сокращение распространения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью может быть достигнуто только за счет сокращения использования антибиотиков, а не наоборот.
Во время сезонной эпидемии гриппа все лица, поступающие в ОРИТ с респираторным заболеванием, должны считаться больными гриппом и проходить соответствующее тестирование и лечение.
У пациентов с гриппом возможно развитие вторичных бактериальных инфекций, в ожидании посева необходима эмпирическая терапия цефтриаксоном и ванкомицином.
У пациента с гипертоническим кризом (АДсист 200 или АДдиаст 120 мм рт. ст.) наличие острой органной дисфункции (церебральной, почечной или сердечной) трактуется как “осложненный гипертонический криз”, терапия данных состояний проводится в условиях отделения интенсивной терапии.
Для предотвращения дальнейшего повреждения органов при гипертоническом кризе вводятся методом титрования внутривенные антигипертензивные средства короткого действия, такие как никардипин, клевидипин, лабеталол, эсмолол или фентоламин.
Хроническая болезнь почек более вероятна, чем острое повреждение почек, если сочетается с такими признаками как анемия, гипокальциемия, нормальный диурез, сморщенные почки при ультразвуковом исследовании.
Хотя рентген-контрастный препарат можно удалить с помощью гемодиализа, нет никаких доказательств эффективности данной процедуры, так как объем введенного контраста минимален, а попадание его в почечную паренхиму почти немедленное.
Гипокалиемия может быть вызвана низким употреблением калия с пищей, перемещением калия внутрь клеток, желудочно-кишечными (диарея) и почечными потерями калия. Гиперкалиемия может быть вызвана высоким потреблением калия с пищей, перемещением калия во внеклеточную среду и низкой почечной экскрецией калия.
Препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию: приводящие к высвобождению калия из клеток (сукцинилхолин или, реже, бета-блокаторы), блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (спиронолактон, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты), нарушающие обмен натрия и калия в клетках (сердечные гликозиды) или конкретно в дистальных отделах нефрона (ингибиторы кальциневрина, амилорид, триметоприм).
Эзофагогастродуоденоскопия является первым диагностическим инструментом, используемым у пациентов с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, также может быть использована в терапевтических целях.
Для локализованных желудочно-кишечных кровотечений, рефрактерных к эндоскопическому или ангиографическому вмешательству, сегментарная резекция кишечника, участвующего в кровотечении, является обычным способом лечения.
Для лечения тяжелого алкогольного гепатита должно быть рассмотрено применение стероидных гормонов.
Комплексная терапия кровотечения из варикозно расширенных вен ЖКТ должна включать антибактериальные препараты для профилактики спонтанного бактериального перитонита.
Наиболее частой причиной тромбоцитопении в отделении интенсивной терапии является идиопатическая.
Трансфузию тромбоцитарной массы следует проводить только в условиях активного кровотечения, с учетом показаний к данной процедуре или абсолютного значения содержания тромбоцитов менее 10 тыс./мм3.
Хотя диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС) обычно сопровождается кровотечением или изменениями лабораторных показателей, указывающими на недостаточный гемостаз, фактически основой данного процесса является гиперкоагуляция и увеличенное образование тромбина.
Трансфузия компонентов крови при лечении ДВС должна проводиться в первую очередь у пациентов с активным кровотечением или имеющих высокий риск кровотечения, а также нуждающихся в проведении инвазивных процедур. Гепарин, являющийся блокатором тромбина, может быть показан у некоторых пациентов с ДВС и кровотечением, не поддающимся терапии трансфузией компонентов крови.
Интенсивная терапия пациентов в коме включает меры по защите мозга путем обеспечения адекватного мозгового кровотока и оксигенации, коррекции метаболических и эндокринных нарушений, а также лечения потенциальных инфекций, анатомических дефектов.
Дифференциальный диагноз комы является сложной задачей и включает в себя структурные дефекты при травме, метаболические и эндокринные нарушения, а также церебральную недостаточность при системных процессах.
Смерть мозга является необратимой потерей функции мозга от известной причины.
Смерть мозга является клиническим диагнозом.
Эпилептическим статусом является приступ продолжительностью 5 минут и более или рецидивирующие эпилептические приступы, между которыми происходит неполное восстановление сознания.
Бензодиазепины являются препаратами первой линии для купирования эпилептического приступа.
Нельзя допускать подъем артериального давления в остром периоде ишемического инсульта выше 220/110 мм рт. ст. и более 185/110 мм рт. ст. если осуществляется внутривенное введение тканевого активатора плазминогена.
Если пациент с диагнозом алкогольный делирий успокаивается после приема низких доз бензодиазепинов, пересмотрите диагноз.
Если повторное внутривенное введение лоразепама производится прежде чем предыдущая доза полностью подействовала, то это может привести к излишней седации (эффект суммирования доз).
При расчете инфузионной терапии при ожогах по формуле Паркланда для определения площади ожоговой поверхности учитываются только поражения второй и третьей степени.
Пациенты с ожогами требуют агрессивной инфузионной терапии раствором Рингер-лактат.
Собственная ладонная поверхность пациента эквивалентна 1% площади поверхности тела и может быть использована для быстрой оценки общей площади ожоговой поверхности.
Эффективное реагирование на крупномасштабные стихийные бедствия, как природные, так и техногенные, зависит от бесперебойной коммуникации и сотрудничества между местными, краевыми и федеральными ведомствами.
Биологические и эпидемиологические факторы делают грипп самой большой инфекционной проблемой для мирового здравоохранения.
Стандартные признаки смерти не применяются у пациента с гипотермией – нельзя констатировать смерть пока температура тела не достигнет 35°C.
Терапевтическая гипотермия у пациента в коме после остановки сердца и восстановления адекватной циркуляции более не рекомендуется – должна поддерживаться нормотермия, избегать гипертермии.
При нарушениях ментального статуса у пациентов, непосредственно перед этим пребывавших в жаркой окружающей среде или получивших интенсивную физическую нагрузку, в первую очередь необходимо подумать о тепловом ударе.
Тепловой удар – это ургентное состояние, требующее немедленных действий: задержка охлаждения пациента увеличивает смертность.
Стандартизированный подход, ориентированный на поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения, органных дисфункций, консультации специалистов, должен использоваться у всех находящихся в критическом состоянии пациентов с отравлением.
Отравления веществами, имеющими специфические антидоты, должны быть распознаны, и лечение должно быть начато незамедлительно.
Седация и интубация пациента в состоянии салицилатной интоксикации может быть прекурсором быстрой клинической декомпенсации и увеличения смертности.
Назначение дополнительных болюсов N-ацетилцистеина или продленная инфузия в дозировке 6,25 мг/кг в час после 21-го часа могут быть показаны при тяжелой интоксикации парацетамолом.
Токсичными спиртами являются метанол, этиленгликоль, изопропиловый спирт и пропиленгликоль; аналогично этанолу, они метаболизируются в печени с участием фермента алкогольдегидрогеназы (АДГ).
Основой терапии при отравлениях токсичными спиртами является ограничение количества образующихся токсичных метаболитов, что достигается либо путем конкурентного ингибирования АДГ (фомепизол или этанол), либо с помощью диализа в особо тяжелых случаях.
Подбор сердечно-сосудистых препаратов проводится с учетом их характеристик, доказательной базы их эффективности в специфических условиях, и патофизиологии конкретного пациента.
Использование сердечно-сосудистых препаратов требует адекватного мониторинга, включая непрерывную ЭКГ, инвазивный контроль артериального давления, и непрерывную пульсоксиметрию.
Хотя радиологические исследования и медикаментозная терапия несут некоторый риск вреда для плода, никогда не следует избегать необходимых исследований и лечения у беременной женщины.
Интубация у беременной женщины в критическом состоянии может быть очень сложной из-за отека дыхательных путей и повышенной массы тела, а также быстрой десатурации, несмотря на оптимальную преоксигенацию.
Лихорадка может быть единственным признаком серьезной инфекции у онкологических пациентов с нейтропенией. Пациенты с низкими абсолютными количествами нейтрофилов могут не иметь выраженную соответствующую воспалительную реакцию. Например, пациенты с внутрибрюшной катастрофой могут не иметь клинических проявлений перитонита. Эритема, отек, болезненность могут отсутствовать у пациентов с инфекцией мягких тканей. Рентгенография грудной клетки может не выявить инфильтратов у пациентов с пневмонией.
У пациентов со злокачественными новообразованиями наблюдается четырехкратное увеличение риска венозной тромбоэмболии; риск еще больше возрастает, когда у них установлены внутрисосудистые катетеры, они получают химиотерапию, недавно проходили оперативное лечение или, когда они неподвижны.
Это важно для врачей, лечащих пациентов в отделении интенсивной терапии – жизнь не возвращается к нормальной для большинства оставшихся в живых после критического состояния.
Нарушения физического, когнитивного и психического статуса могут обременять пациентов и членов их семей в течение нескольких месяцев или даже лет после критического состояния.
Диагноз сепсиса включает в себя довольно неоднородную популяцию пациентов, которые до сих пор лечились с помощью подхода «один размер подходит всем», с заметным отсутствием успеха. Использование современных технологий и больших объёмов данных должно позволить создать более этиопатогенетически обоснованную классификацию, разделяющую пациентов с сепсисом на различные подгруппы, тем самым прокладывая путь к рациональной терапии.

Избранные советы

Смотрите также: