Ожоги и отморожения

1. Какие виды ожоговых травм наиболее распространены?

Наиболее распространенными видами ожоговых травм являются термические ожоги открытым пламенем и жидкостью. Для детей (5 лет и младше) ожоги от обваривания кипятком являются наиболее частыми. Также распространены контактные ожоги (прямой контакт с горячим предметом), химические ожоги и электротравма.

 

2. Какие виды патоморфологических изменений возникают при ожоговых травмах?

Коагуляционный и колликвационный некроз. Пламя, кипяток, контактный ожог вызывают клеточное повреждение через прямой перегрев тканей и приводят к коагуляционному некрозу. Химическое воздействие и электрические ожоги вызывают прямое цитотоксическое повреждение клеточных мембран в дополнение к действию тепла и могут приводить как к коагуляционному, так и к колликвационному некрозу.

 

3. Какие зоны поражения по Джексону выделяют при ожогах?

Зона коагуляции (некроза) — участок необратимо поврежденных клеток, омертвевший от прямой травмы.

Зона стаза (парараневая или зона некробиоза) – зона, непосредственно окружающая зону коагуляции, выдержавшая умеренную степень травматического воздействия. Уменьшена перфузия ткани из-за васкулярного повреждения и капиллярной утечки. В зависимости от раневых условий и местной концентрации вазоконстрикторов и воспалительных агентов, данный участок может либо восстановиться, либо стать некротическим.

Зона гиперемии—зона вокруг зоны стаза, представленная жизнеспособными тканями, дилатацией сосудистого русла, с данной области начинается процесс регенерации.

 

4. Как классифицируются термические травмы?

Термические повреждения классифицируются в зависимости от степени повреждения эпидермиса, дермы, подкожной жировой клетчатки, а также лежащих ниже мягких и костных тканей.

Первая степень — повреждение локализуется в пределах эпидермиса (большинство солнечных ожогов); данная область болезненна, гиперемирована, эпидермальный барьер остается неповрежденным.

Вторая степень – повреждение эпидермиса и частично основных слоев дермы. Дерма состоит из поверхностного сосочкового слоя и более глубокого сетчатого слоя. Ожоги, как правило, очень болезненны, образуют волдыри и имеют различную степень отека (в зависимости от того, насколько глубоко поражен ретикулярный слой). Заживление происходит большей частью без хирургического вмешательства, так как сохраняются неповрежденными многие волосяные фолликулы, сальные и потовые железы – дериваты кожи, за счет которых происходит эпителизация ожоговых ран.

Третья степень – разрушены все слои кожи (эпидермис и дерма). Обычно кожные покровы описываются как белые и морщинистые на вид, отсутствует чувствительность (нервные окончания полностью разрушаются). Только небольшие глубокие ожоги заживают за счет контракции раны и краевой эпителизации с формированием грубых рубцов. Во всех остальных случаях самостоятельное заживление невозможно, и возникает необходимость в проведении различных видов кожной пластики.

Четвертая степень – глубокие повреждения кожи и нижележащих структур — подкожно-жировой клетчатки, мышц, фасций и костей.

 

5. Как оценить площадь ожоговой поверхности?

Правило девяток. Для взрослого пациента, площадь каждой части тела примерно равняется 9% (головы, правой верхней конечности, левой верхней конечности, груди, живота, верхней части спины, нижней части спины, передней поверхности правой нижней конечности, задней поверхности правой нижней конечности, передней поверхности левой нижней конечности, задней поверхности левой нижней конечности) плюс 1% площадь гениталий.

У младенцев туловище и верхние конечности занимают такую же площадь, но голова гораздо крупнее и, соответственно, делится на переднюю и заднюю (теперь каждая по 9%), а нижние конечности меньше и только по 14% каждая.

Площадь ожоговой поверхности в процентах от общей поверхности тела (total body surface area, TBSA) используется для расчета первоначальных мероприятий интенсивной терапии. Ожоги первой степени в оценку не включают.

 

6. Какие первые шаги в оказании помощи пациенту с ожогом?

Остановите травматическое воздействие! Пациенты должны быть отдалены от источника получения ожогов, горящая одежда должна быть потушена, химические вещества должны быть полностью смыты. Пациенты с ожогами должны быть тщательно осмотрены, как и любые другие пострадавшие, оценены на наличие опасных для жизни состояний.

Необходимо использовать протокол ATLS (Advanced Trauma Life Support) – Airway (обеспечение проходимости дыхательных путей), Breathing (дыхание и вентиляция), Circulation (кровообращение и кровотечение), Disability (неврологический статус) и Exposure (окружение).

 

7. Как определить наличие ингаляционной травмы?

Если пациент находился в очаге возгорания в закрытом помещении – это является очень сильным фактором риска ингаляционной травмы. Любой из следующих признаков физикального осмотра должен вызывать подозрение на ингаляционную травму и необходимость обеспечить дальнейшую оценку с помощью прямой ларингоскопии и бронхоскопии: ожоги лица и/или шеи, опаление бровей или носовых волос, копоть во рту или носу, гиперемия ротоглотки, охриплость голоса или уровень карбоксигемоглобина более 10%.

Ингаляционная травма может привести к быстрому развивающемуся отеку верхних дыхательных путей, поэтому никогда не задерживайтесь с интубацией.

 

8. Какие требования к начальной инфузионной терапии у пациента с ожогом?

Пациенты с ожогами имеют дефицит внутрисосудистого объёма крови из-за увеличенной проницаемости капилляров. В течение первых 24 часов после травмы пациенту с ожогом потребуется значительный объем инфузии.

Формула Паркланда наиболее широко используемая формула в реаниматологии: от 2 до 4 мл/кг умноженное на площадь ожоговой поверхности (не учитывают ожоги первой степени). Половина этого объема вводится в течение первых 8 часов, а вторая половина – в течение оставшихся 16 часов. Эта формула позволяет рассчитать общее количество жидкости, которое потребуется пациенту.

Фактический объем инфузии должен быть скорректирован исходя из гемодинамического состояния пациента и контроля диуреза (не менее 0,5 мл/кг в час для взрослых и 1 мл/кг в час для детей). Рингера-лактат является кристаллоидом выбора для интенсивной терапии ожоговых пациентов.

 

9. Каких пациентов следует направить в специализированный ожоговый центр?

Американская ожоговая ассоциация рекомендует направить в специализированный ожоговый центр пациентов со следующими травмами:

• Ограниченные ожоги площадью более 10% поверхности тела
• Ожоги лица, половых органов, промежности или области крупных суставов
• Ожоги третьей степени у любой возрастной группы
• Электротравма, включая поражение молнией
• Химические ожоги
• Ингаляционная травма
• Ожоговая травма у пациентов с преморбидной патологией, которая может осложнить лечение, продлить восстановление или повлиять на смертность
• Любой пациент с ожогом и сопутствующей травмой, у которого ожоговая травма превалирует в тяжести состояния. В случаях, когда травма представляет больший непосредственный риск, пациент может быть первоначально стабилизирован в травматологическом центре до перевода в ожоговое отделение.
• Дети с ожогами, находящиеся в стационаре без квалифицированного персонала или оборудования для ухода за детьми.
• Пациенты с ожоговой травмой, которым потребуется специальные социальные, психологические или реабилитационные мероприятия.

 

10. Первичная обработка раневой поверхности у ожогового пациента.

Остановите термическое воздействие! Использование воды комнатной температуры для охлаждения пораженного участка целесообразно в течение первых 15 минут после получения травмы. У пациента могут быть значительные нарушения терморегуляции, необходимо применить меры для уменьшения потерь тепла с открытых участков. Поврежденные поверхности следует прикрыть чистыми, сухими повязками (желательно на неклейкой целлофановой основе), это также поможет уменьшить боль, так как прикрываются открытые нервные окончания. Не следует использовать влажные компрессы или лед.

 

11. Как следует оценивать травмы периферических конечностей?

Все травмы периферических конечностей должны быть оценены на предмет адекватного дистального кровообращения и перфузии. Из-за увеличенной проницаемости капилляров и отека, который будет развиваться в конечности, имеется высокий риск развития компартмент-синдрома. Необходимо тщательно оценивать дистальное кровообращение и проводить иссечение ожогового струпа, если в конечности проявляются признаки компартмент-синдрома (усиление боли при пассивном движении, напряженность, онемение, ослабление пульса).

 

12. Какие две метаболические фазы протекают после ожога?

Первые 48 часов после тяжелой термической травмы называют фазой угасания– она характеризуется массовым высвобождением воспалительных цитокинов, нарушением толерантности к глюкозе с гипергликемией, снижением сердечного выброса, повышением системной резистентности и началом распада белка.

Через 5 суток после получения травмы начинается фаза плато (или фазы течения) – она характеризуется гипердинамическим кровообращением и состоянием гиперметаболизма. Состояние гиперметаболизма сопровождается повышением кортизола, цитокинов, катехоламинов, базальной энергетической потребности, нарушение метаболизма глюкозы и чувствительности к инсулину.

При серьезных ожогах наблюдается повышение уровня катехоламинов, кортикостероидов и медиаторов воспаления до 50-кратного уровня. Это увеличивает скорость метаболизма до более чем 140% от нормы. Сердечный выброс (хотя первоначально низкий) может увеличиться в 1,5 раза по сравнению с исходным.

Катаболизм белка происходит с большой скоростью и может вести к значительной атрофии мышечной ткани, снижению функциональных резервов, проблемами с выздоровлением, и неудачной реабилитации. Происходит стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза, что приводит к гипергликемии и инсулинорезистентности.

 

13. После ожога пациент был адекватно оценен и стабилизирован, какая дальнейшая тактика ведения ран?

Ожоги второй степени должны быть прикрыты повязками таким образом, чтобы уменьшить потерю тепла через испарение, защитить восстанавливающийся эпителий, свести к минимуму бактериальную колонизацию и обеспечить комфорт пациента, уменьшив болезненность раны. Это может быть достигнуто с помощью нескольких типов повязок, каждый со своими преимуществами и недостатками, в том числе содержащих местные противомикробные препараты, из хлопчатобумажной марли, эластичные повязки, биологические повязки или синтетические покрытия.

Ожоги третьей степени необходимо будет подвергнуть хирургическому иссечению и кожной пластике для адекватного и своевременного заживления.

 

14. Какие особенности имеет электротравма?

Электротравмы обычно подразделяют на низковольтные и высоковольтные. Большинство бытовых электросетей имеют напряжение от 110 до 220 В, травмы, полученные от них, считаются низковольтными повреждениями, и очень похожи на термические ожоги, поражаются только местные ткани и без перехода на более глубокие слои. При высоковольтных травмах (как правило, около 600 В), поражающее действие проходит через ткани с наименьшим сопротивлением (нервы, сосуды, мышцы) и большая часть травмы фактически не видна на поверхности.

Кожа имеет относительно высокое сопротивление и, в основном, менее травмируется. Необходимо уделять повышенное внимание диагностике поражения глубоких тканей, все пациенты должны быть оценены на наличие сердечных аритмий, а также на наличие связанной травмы (феномен отдачи, падение, взрывная и другие тупые травмы, переломы от сильного сокращения мышц).

Повреждение мышц приводит к высвобождению миоглобина, который фильтруется в клубочках и может привести к обструктивной нефропатии. Необходимо интенсивная инфузионная терапия для поддержания диуреза 2 мл/кг в час.

 

15. Первая помощь при химических ожогах?

Концентрация, тип химиката, и продолжительность воздействия определяют степень повреждения ткани. При попадании сухого порошка, щеткой удалить порошок, снять одежду, и смывать большим количеством воды. При попадании жидких химических веществ, немедленно удалить загрязненную одежду, а затем промыть большим количеством воды. Никогда не пытайтесь нейтрализовать вещество другой слабой кислотой или основанием. Эта реакция является экзотермической, при которой выделяется тепло, и может еще больше травмировать пациента. Несколько литров воды (иногда 15-20) самый лучший способ смыть или разбавить химикат ближе к нормальному pH.

 

16. Как протекает процесс получения ожогов щелочью? Кислотных ожогов?

Ожоги щелочами вызывают омыление жиров, массивное выделение воды, и образование щелочных протеинатов, содержащих гидроксид-ионы и проникающих глубоко в ткани. Кислотные ожоги вызывают гидролиз и распад белков; обычно это приводит к образованию струпа, и кислота не проникает так глубоко в ткани, как аналогичной “силы” щелочь.

 

17. Чем отличается плавиковая кислота?

Это самая сильная известная неорганическая кислота, при ее действии происходит обезвоживание и деструкция ткани с образованием свободных ионов водорода. Фторид-ионы способны образовывать комплексы с двухвалентными катионами (кальция и магния) с образованием нерастворимых солей и, в конечном счете, приводит к гипокальциемии, и развитию жизнеугрожающих аритмий. В дополнение к обильному количеству воды для очистки пораженной поверхности, местно необходимо нанести гель глюконата кальция. Эти раны обычно очень болезненны, гель должен постоянно наноситься и заменяться с 15-минутными интервалами до тех пор, пока боль не начнет утихать, что указывает на достаточное удаление фторид-ионов.

 

18. Какие преимущества и недостатки у местных антимикробных препаратов?

Местные противомикробные препараты значительно упрощают лечение ожоговых больных и снижают частоту системных инфекций. Ожоговые раны быстро колонизируются многими типами бактерий, и, без терапии, они способствуют размножению микроорганизмов с дальнейшим проникновением в ткани и развитием системных инфекций.

К счастью, это не очень распространено при рутинном использовании различных видов местных противомикробных препаратов. Некоторые из препаратов обладают широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (сульфадиазин серебра (silvadene), sulfamylon и нитрат серебра), в то время как другие препараты обладают более узким спектром, легко наносятся и хорошо работают на небольших ожогах (бацитрацин, неомицин, и мупироцин (bactroban)).

 

19. Какие выделяют виды холодовой травмы?

Переохлаждение и отморожение. Переохлаждение характеризуется интенсивным сужением сосудов и, как следствие, бледностью и онемением. Кристаллы льда могут сформировать на поверхности кожи, но никакое глубокое образование кристаллов льда в ткани не происходит, и при согревании отсутствует повреждение ткани. Отморожение – это сочетание образования кристаллов льда в тканях и микрососудистой окклюзии с тромбозом. Характерна различная степень повреждения эпидермиса, дермы, подкожной жировой клетчатки, вовлеченности в процесс более глубоких тканей – мышц и костей.

 

20. Какая помощь необходима при отморожениях?

Вся влажная одежда должна быть снята, пациент должен быть накрыт теплыми одеялами. Необходим мониторинг жизненно-важных функций, оценка системной гипотермии и наличия других травм. Отморожение следует быстро согреть циркулирующей водой, предпочтительно в больничных условиях, и убедится в отсутствии повторного замораживания конечностей. Следует избегать сухого тепла, растирания или массажа поврежденной области. Если травма получена менее 24 часов назад, следует рассмотреть возможность срочной ангиографии и потенциального катетерно-направленного тромболизиса.

 

Ключевые аспекты

 

1. Остановите термическое воздействие! Комплексная оценка наличия других травм.
2. Термические травмы классифицируются по глубине повреждения эпидермиса и дермы и имеют характерные проявления:

• Первая степень — гиперемия, без волдырей
• Вторая степень — волдыри, отечность, гиперемия, выглядят влажными
• Третья степень – белая, морщинистая, сухая на вид

3. Быстрая оценка площади ожоговой поверхности по правилу девяток и начало агрессивной инфузионной терапии по формуле Паркланда для площади более 20%, коррекция терапии на основании контроля диуреза и клинических показателей.
4. Ожоги вызывают значительное увеличение метаболизма и требуют нутритивной поддержки и физической реабилитации.
5. Раннее иссечение некротической ткани, ежедневный уход за раной и местные противомикробные препараты являются основой терапии для снижения риска возникновения системной инфекции.
6. Отморожения должны подвергаться быстрому нагреванию циркулирующей водой и, если возможно, потенциальному катетерному тромболизису, в частности, для конечностей в течение 24 часов.