В структуре общей смертности острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в индустриально развитых странах занимают в настоящее время – второе-третье место. Причем соотношение ишемического (ИИ) и геморрагического инсульта (ГИ) в структуре ОНМК составляет примерно 70-95% против 5-30%. Таким образом, а заболеваемость ГИ в мире составляет от 13 до 271 случаев на 100000 населения.
В настоящее время под ГИ подразумевается широкий спектр заболеваний нетравматического генеза, которые сопровождаются кровоизлиянием в мозговое вещество, под его оболочки и/или в желудочковую систему. В зависимости от этиологического фактора ГИ делятся на первичные и вторичные.
Первичный ГИ возникает на фоне артериальной гипертензии (АГ), он имеет наибольшее распространение и составляет 70-90% всех случаев нетравматических кровоизлияний в мозг. В настоящее время доказано, что при АГ в артериальных сосудах головного мозга возникает комплекс морфологических изменений (липогиалиноз, фибриноидный некроз, формирование микроаневризм). Это приводит к деформации просвета внутримозговых артерий, формируются извитость сосудов и их повышенная ломкость.
Причиной вторичного ГИ являются: разрыв артериовенозной мальформации или артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, употребление наркотических препаратов, тромбозы внутричерепных вен и синусов, хронический алкоголизм, наркомании, септические состояния, заболевания крови (гемофилии, лейкемии, тромбоцитопенические пурпуры), неконтролируемое применение антикоагулянтов, болезнь мойя-мойя, хроническая почечная недостаточность.
Несмотря на постоянное развитие и внедрение новых методов диагностики и лечения, острая (первые 3-е суток после дебюта заболевания) летальность при ГИ остается очень высокой и составляет 38-74%. Месячная летальность при ГИ составляет 44-52% (для сравнения при ИИ составляет 10-15%). Инвалидизация при ГИ достигает 75-80%. Между тем высокий уровень заболеваемость, летальности и инвалидизации делает эту проблему крайне актуальной.
Количество операций, выполняемых по поводу ГИ, в разных центрах колеблется от полного отказа от операций до 20% активности, но с каждым годом постоянно растет, что, по-видимому, обусловлено неудовлетворительными результатами консервативного лечения. Такие результаты объясняются тем, что терапевтическое лечение ГИ носит симптоматический, но не этиопатогенетический характер.
Современное симптоматическое лечение направлено на нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, системы гомеостаза, борьбу с нарастанием отёка головного мозга, но не устраняет воздействия патологического очага.
Основной целью оперативного лечения является тотальное удаление внутримозговой гематомы с минимальным повреждением головного мозга. Это позволяет ликвидировать токсическое действие биологически активных веществ, которые образуются в результате распада клеток и тканей (кровь, глия, нейроны) – протеолитических ферментов, эндотелина, серотонина, гистамина, норэпинефрина и т.д., что приводит к уменьшению масс-эффекта и внутричерепного давления, тормозит прогрессию отёка и, следовательно, дислокации головного мозга и ишемии мозгового вещества.
Оперативное лечение будет считаться оправданным, если приведёт к снижению летальности и улучшит функциональные исходы по сравнению с результатами консервативного лечения. В настоящее время хирургия ГИ в обществе нейрохирургов называется «хирургией разочарования», так как сопряжена с высокой летальностью и инвалидизацией. Считается, что для получения наилучших результатов оперативного лечения, к хирургическому пособию следует прибегать только у 10% больных с ГИ.
В современной хирургии используется ряд методов оперативного лечения.
Пункционно-аспирационный метод – простой и малоинвазивный метод, применяющийся с 50-х годов ХХ века. Метод заключается в аспирации содержимого гематомы через фрезевое отверстие. Недостатками метода является невозможность полного удаления гематомы, так как она состоит на 80% из сгустков и только на 20% из жидкой крови, а также его неэффективность при гематомах больших объёмов.
Для точного попадания в кровоизлияние и ускорения операции этот метод можно дополнить нейронавигацией. В настоящее время этот вид оперативного вмешательства применяется у пациентов в тяжелом состоянии (кома II-III степени, нестабильности гемодинамики) или при обширных кровоизлияния для снижения ВЧД и нормализации витальных функций. Если состояние больного после операции стабилизируется, то прибегают к радикальному удалению гематомы.
Микрохирургический (открытый) метод – метод удаления, включающий в себя трепанацию черепа, энцефалотомию и непосредственное удаление внутримозговых гематом. Открытый метод в настоящее время используется при лечении субкортикальных и латеральных кровоизлияний, а также при кровоизлияниях в червь и полушарии мозжечка.
Оперативное вмешательство выполняют с учётом расположения и размеров гематомы, а также функционально значимых зон коры головного мозга. Достоинствами открытого метода являются хороший обзор кровоизлияния, быстрая декомпрессия головного мозга для исключения его дислокации и внутричерепной гипертензии.
Данный метод не показан при смешанных и медиальных ГИ, при которых постоперационная летальность доходит до 85,7%. Не рекомендовано оперативное лечение и в слишком ранние сроки от дебюта заболевания, так как в первые 6 часов от кровоизлияния высок риск повторного кровоизлияния. А повторное кровоизлияние утяжеляет течение заболевания и связано с высокой частотой послеоперационной летальности.
По данным некоторых авторов для достижения максимального эффекта следует стремиться к проведению хирургического лечения в первые 12 ч после кровоизлияния. Так же некоторыми авторами доказано высокая эффективность применение ультразвуковой аспирации при ГИ, которая улучшает исходы заболевания, снижает риск рецидива кровоизлияния.
Модификацией этого метода является доступ к внутримозговому кровоизлиянию через Сильвиеву щель (при смешанной и медиальной локализации), что позволяет снизить летальность в сравнении с консервативным лечением на 15,8%.
Для кровоизлияний глубинной локализации и распространяющихся в желудочковую систему также используется транскаллёзный доступ, позволяющий получить снижение летальности на 11-15% по сравнению с консервативным лечением. Этот способ предполагает использование межполушарного доступа и небольшое рассечение мозолистого тела. Недостатком этого доступа является возможное формирование в послеоперационном периоде очагов «венозных» инфарктов, повреждение парасагиттальных вен, развитие «транзиторного транскаллёзного мутизма».
Для выполнения транскаллёзного и трансильвиевого доступов по сравнению с проекционной энцефалотомией нужно гораздо больше времени, необходимо владеть микрохирургической техникой и высокую квалификацию нейрохирурга, поэтому такие оперативные вмешательства не обрели широкого распространения.
Так же при открытом хирургическом лечении до конца не решен вопрос о виде выполнение операции: костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ) или декомпрессивная (ДТЧ). КПТЧ черепа целесообразно использовать при удовлетворительном и состоянии средней степени тяжести больных, уровне сознания 15-11 баллов, клинических проявлениях дислокации 1-2-й степени, субкортикальных и латеральных гематомах до 30-90 см3, при внутрижелудочковом кровоизлиянии 1-2-й степени по Н.В. Верещагину, легком или умеренном смещение срединных структур мозга, легкой или умеренной компрессии базальных цистерн.
ДТЧ целесообразно использовать при тяжелом и крайне тяжелом состояние больных, уровне сознания 12 баллов и ниже, клинических проявлениях дислокации 2-4-й степени, объеме субкортикальных гематом – 90 см3 и более, латеральной – 50 см3 и более, смешанной – 30 см и более, при внутрижелудочковом кровоизлиянии 2-3-й степени по Н.В. Верещагину или гемотампонаде, выраженной компрессии базальных цистерн. Хотя по данным некоторых публикаций удаление костного лоскута не влияет на уровень послеоперационной летальности и функциональные исходы.
При микрохирургическом удалении кровоизлияний в мозжечок используется субокципитально-срединный и субокципитально-парамедианный доступы. Для дополнительной разгрузки, когда наблюдают вклинение мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку можно сочетать с резекцией дуг I и II шейных позвонков и пластикой ТМО, а в некоторых случаях с наружным дренированием желудочков.
Недостаток микрохирургического метода лечения ГИ – нанесение дополнительной травмы мозговому веществу, обусловленной тракцией и коагуляцией коры, пересечением сосудов, что приводит к нарастанию дополнительного отека мозга и дислокации головного мозга и нередко сопровождается рецидивом кровоизлияния. А формирующиеся при этом зоны гипоперфузии приводят к развитию симптоматической эпилепсии и нарушению когнитивных функций в отдаленном послеоперационном периоде.
Стереотаксический метод – один из современных методов, когда для проведения операций используют специальную аппаратуру (МРТ или КТ-томографы), позволяющая определять точные координаты интересующей области головного мозга с последующими манипуляциями на них. В таких системах сканирование мозга проводится с закрепленным на голове специальным локалайзером, для расчета координат используется персональный компьютер, а выбор мишени проводится по монитору компьютера.
Этот метод наиболее целесообразно применять при медиальных и смешанных инсультах. Недостаток метода – более частый, чем при открытом методе, рецидив гематом, так как стереотаксически невозможно проведение тщательного гемостаза. Стереотаксис является одним из малотравматичным хирургическим способом удаления внутримозговых кровоизлияний, но для его выполнения требуется современная дорогостоящая аппаратура (магнито-резонансно-томографического наведения, специальные отсосы, интраоперационного ультразвукового исследования).
Дренирование желудочков мозга – является малотравматичным оперативным вмешательством, применяемым в хирургии ГИ при развитии острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ). Этот метод можно использовать изолировано или сочетать с другими оперативными вмешательствами, в том числе с локальным фибринолизом.
Прорыв крови в ликворную систему головного мозга наблюдается в 30-85% случаях ГИ, что ухудшает течение и прогноз заболевания, а в некоторых случаях определяет основную тяжесть заболевания, так как интраветрикулярное кровоизлияние ведет за собой повреждениие эпендимы, сосудистых сплетений, перивентрикулярного белого вещества и повышению ВЧД.
Nieuwkamp d.J. проанализировал лечение 343 больных с внутрижелудочковым кровоизлиянием и показал, что летальность при консервативной терапии у них составляла 78%, при вентрикулярном дренировании – 58%, а при сочетании вентрикулярного дренирования с локальным фибринолизом только 6%. При этом инвалидизация при консервативном лечении составляет 90%, вентрикулярном дренировании – 89%, а при сочетании с локальным фибринолизом – 34%.
Дополнительное использование фибринолитических препаратов способствует ускорению лизиса сгустков крови, санации ликворных путей и устранения явлений ООГ, следовательно, сочетание этих двух методов повышает эффективность лечения. Так как промывание желудочков при гемотампонаде физиологическим раствором не освобождает ликвор от сгустков крови.
При гемотампонаде IV желудочка введение фибринолитиков в боковые желудочки неэффективно, так как терапевтическая доза препарата разводится ликвором боковых желудочков, и его концентрация в IV оказывается недостаточным для лизиса сгустков.
При вентрикулярном дренировании очень высок риск инфекционных осложнений: вентрикулит, энцефалит, менингит. Основные способы профилактики этих осложнений: исключение ликвореи из операционной раны; интравентрикулярное введение антибиотиков, постоянная замкнутость дренажной системы; пролонгированный подкожный туннель. Так же при ГИ лучше проводить дренирование обоих боковых желудочков.
Пункционно-аспирационный метод с локальным фибринолизом. Один из разновидностей стереотаксического метода в совмещении с локальным фибринолизом. При этом через небольшого трепанационного отверстия в геморрагический очаг вводят канюлю диаметром 2-4 мм, а затем через нее вначале аспирируют жидкое содержимое очага, после для растворения сгустков крови вводят фибринолитические препараты.
В настоящее время имеется широкий выбор фибринолитических препаратов: фибринолизин, урокиназа, ретеплаза, актилаза, проурокиназа, стрептокиназа, которые вводятся в самый центр гематомы для растворения сгустков. Через 24 часа от начала применения локального фибринолиза обязательно проведение контрольного КТ головного мозга.
Применение этого метода особенно продуктивно при медиальных и глубинных кровоизлияниях, так как открытое оперативное вмешательство при указанных локализациях приводит к выраженной хирургической травме. Введение фибринолитиков эффективно в течение 5 суток от начала заболевания.
По данным некоторых авторов использование этого метода снижает летальность в 2-2,5 раза и улучшает функциональные исходы на 20-30% по сравнению с открытым методом удаления или консервативной терапией. Использование этого метода неэффективно при кровоизлияниях больших объемов и при наличии синдрома жизнеугрожающей дислокации головного мозга.
Применение метода ограничено дороговизной фибринолитических препаратов, необходимостью постоянного выполнения КТ-контроля. Недостаток метода – возможность возникновения рецидива гематомы, связанного с системным действием фибринолитического препарата и лизисом тромба, неэффективность использования при гематомах больших объёмов. Поэтому необходимо постоянное динамическое наблюдение за пациентом и контроль системы гемостаза для предупреждения системного воздействия препарата.
Эндоскопический метод. Первое удаление внутримозговой гематомы с использованием эндоскопа выполнил в 1989 году Auer. Метод заключается в пункции внутримозговой гематомы через фрезевое отверстие специальным многоканальным троакаром, через который в полость гематомы вводятся собственно эндоскоп, аспиратор и другие микроинструменты.
Эндоскопическая хирургия имеет много преимуществ, включая малоинвазивность, высокая скорость аспирации крови, низкий уровень осложнений, лучшая защита ткани головного мозга. Эндоскопы последнего поколения позволяют получить увеличенное изображение анатомических структур при хорошем освещении, возможность манипуляции вне пределов прямой видимости, малотравматично удалить весь объём гематомы и при необходимости эффективно остановить кровотечение.
Для фрагментации сгустков, которые превышают в размере диаметр рабочего и аспирационного каналов эндоскопа, используют специальные диссекторы, ультразвуковой дезинтегратор и устройство NICO Myriad. При визуализации источника кровотечения гемостаз осуществляется с помощью тонких моно- и биполярных электрокоагуляторов.
Операция с использованием эндоскопа занимает промежуточное место между малоинвазивными и открытым методами удаления кровоизлияния. В настоящее время этого метода используется при лечении латеральных и внутрижелудочковых кровоизлияниях, но преимущества эндоскопии перед другими методами не доказано.
Удаление субкортикального кровоизлияния производят из лобной, височной или затылочной областей. Доступ осуществляют из точки, наиболее приближенной к кровоизлиянию, но с учетом расположения функционально значимых зон головного мозга и проводящих путей, а также направления наибольшей диагонали гематомы.
Латеральные кровоизлияния небольших по объему (сферической формы) гематом рекомендуют удаление из височного, а больших (сигарообразой и овоидной формы) гематом – из лобного доступа. Удаление смешанных гематом, области подкорковых ядер, осложненной внутрижелудочковым кровоизлиянием в боковой и III желудочки, возможно из фрезевого отверстия, расположенной на 2,5 см латеральнее и на 4 см кпереди от Bregma (места сочленения коронарного и сагиттального швов). для удаления гематом таламуса и вентрикулярных кровоизлияний используют 3 доступа – из точек Кохера, Кина и контралатеральной точки Кохера в зависимости от места прорыва кровоизлияния с желудочковую систему, локализации сгустков крови в желудочках и предпочтений хирурга.
В настоящее время имеются работы, показывающие, что после удаления внутрижелудочковых кровоизлияний эффективным способом профилактики развития окклюзионной, а в дальнейшем дизрезорбтивной гидроцефалии является эндоскопическое выполнение тривентрикулостомии. Тривентрикулостомия рекомендуют производить сразу после удаления внутримозгового кровоизлияния и внутрижелудочкового (во время одного хирургического вмешательства). Она может быть выполнена из доступа, через который удаляли гематому, либо (при необходимости) из дополнительной фрезевого отверстия.
В случаях с вентрикулярным кровоизлиянием этот способ можно сочетать с дренированием желудочков и/или интравентрикулярным фибринолизом.
Нейронавигационный метод. Сравнительно недавнее появление нейронавигационных систем («Compass», «Medtronic Stealth Station», «Radionics Inc», «BrainLab») открыло новое направление в современной нейрохирургии. Этот метод позволяет интраоперационно точно верифицировать внутримозговую гематому с точностью до нескольких миллиметров, при этом в отличие от стереотаксиса хирург не ограничен в операционном поле. Этот метод особенно эффективен в хирургии глубинных кровоизлияний и при их расположении в функционально значимых зонах.
Использование нейронавигационных систем позволяет значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и размеры трепанационного окна, сократить время операции и диаметр трепанационного окна, повысить радикальность хирургического вмешательства, уменьшить риск повреждения основных функционально значимых зон и сосудов головного мозга.
Методика достаточно проста, но ее использование пока ограничена недостаточным опытом оперативных вмешательств с использованием нейронавигационных систем из-за их высокой стоимости и отсутствием в некоторых нейрохирургических отделениях.
На основании вышеописанного можно сформулировать современные показания к хирургическому лечению геморрагических инсультов:
- Субкортикальные кровоизлияния объёмом более 30 см3 при компенсированном и субкомпенсированном состоянии – показана открытая операция.
- При кровоизлиянии в мозжечок объёмом менее 14 см3 и диаметром менее 30 мм, не вызывающем компрессию IV желудочка, но сопровождающимся гемотампонадой и\или ООГ показано дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом или эндоскопическая тривентрикулостомия.
- При таламическом (объёмом более 20 см3) и путаменальном (объёмом более 30 см3) кровоизлияниях у пациентов в компенсированном и субкомпенсированном состоянии – показана пункционная аспирация и локальный фибринолиз.
- В случае таламического кровоизлияния (объёмом более 20 см3) у пациента с быстрым нарастанием дислокационного синдрома, который ранее находился в субкомпенсированном и компенсированном состоянии – показана открытая операция.
- Таламическом кровоизлиянии, сопровождающимся гемотампонадой и\или ООГ – дренирование боковых желудочков с локальным фибринолизом или эндоскопическое удаление.
- Мозжечковые кровоизлияния объёмом 14 см3 и более и\или диаметром более 30 мм, при наличии поперечной и/или аксиальной дислокации ствола мозга при компенсированном и субкомпенсированном состоянии – показана открытая операция.
Оперативное лечение не показано при угнетении уровня сознания до комы (8 баллов ШКГ и менее), вялой тетраплегии, нестабильной гемодинамике, отсутствии стволовых рефлексов.
Перед принятием решения о проведении оперативного вмешательства при мозжечковых и субкортикальных внутримозговых кровоизлияниях и/или сопутствующей субарахноидальном кровоизлиянии больным следует проводить КТ-ангиографию, МР-ангиография либо рентгенконтрастную ангиографию для исключения артериальных аневризм, артериовенозных мальформаций и уточнения хирургической тактики.
К неблагоприятным факторам хирургического лечении ГИ относятся: угнетение сознания до сопора и ниже, объем внутримозгового кровоизлияния более 80 см3, боковая дислокация срединных структур головного мозга более 10 мм, смешанный, медиальный и стволовой тип внутримозгового кровоизлияния, прорыв крови в желудочки головного мозга, наличие вентрикулярного кровоизлияния и стойкая артериальная гипертензия.
Заключение
Таким образом, в настоящее время в арсенале нейрохирурга имеется большое количество современных методик хирургического лечения ГИ (стереотаксис, навигация, эндоскопия, фибринолиз). Большинство из них являются достаточно эффективными, способствующими снижению летальности, уменьшению инвалидизации и улучшению исходов лечения по сравнению с консервативным лечением, так как являются патогенетическими.
Применение конкретной методики зависит от вида и размера кровоизлияния, состояния пациента, наличия окклюзионной гидроцефалии, дислокационного синдрома, прорыва крови в желудочковую систему, микрохирургических навыков хирурга и его технической оснащенности.
Таким образом, проблема хирургического лечения ГИ все еще далека от своего завершения. Видится разумным проведение более крупных исследований, направленных на разработку и внедрение новых методов удаления нетравматических внутримозговых кровоизлияний для улучшения исходов лечения больных.
А.В. Яриков, А.В. Морев, А.Н. Лавренюк
2017 г.