Проблема лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) остается актуальной в современной медицине и имеет большое социально-экономическое значение. В Москве за период с 1997 по 2012 г. число пострадавших с ЧМТ увеличилось с 10000 до 15000, в хирургическом лечении нуждаются более 2000 пациентов в год. Основной контингент пострадавших — лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет).
В структуре летальности от всех видов травм 30-50% приходится на ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ, включая ЧМТ легкой и средней степени тяжести, составляет 5-10%. При тяжелых формах ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов ушиба головного мозга летальность возрастает до 41-85%.
В 20-25% случаев ЧМТ сочетается с повреждениями других органов и систем: опорно-двигательного аппарата, органов грудной и брюшной полостей, позвоночника и спинного мозга. Летальность среди пострадавших с сочетанной травмой при крайне тяжелых множественных повреждениях и массивной кровопотере может достигать 90-100%.
ЧМТ остается одной из главных причин инвалидизации населения. Количество лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25-30%. В связи с этим ЧМТ занимает первое место по наносимому суммарному медико-социальному и экономическому ущербу среди всех видов травм.
Хирургическое лечение ЧМТ считается ведущим направлением научной деятельности отделения нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Проблемам изучения патогенеза ЧМТ, а также разработке новых методов диагностики и хирургического лечения, профилактике и лечению осложнений в разные годы было посвящено большое количество работ сотрудников отделения в виде статей, монографий, руководств и диссертаций.
Снижения уровня летальности и улучшения функциональных исходов лечения невозможно достичь без постоянного совершенствования и внедрения в практику работы отделения современных стандартов лечения и реабилитации пострадавших с ЧМТ, новых методов диагностики и нейромониторинга, хирургических технологий. Отделение неотложной нейрохирургии института считается одним из ведущих в России методических центров по организации лечения больных с ЧМТ и подготовке специалистов в этой области. Сотрудники отделения участвуют в работе российских и зарубежных съездов и конференций, обмениваются опытом с коллегами, регулярно проводят семинары, образовательные циклы и мастер-классы, посвященные проблемам лечения ЧМТ.
Основные научные направления включают изучение эпидемиологии ЧМТ, определение особенностей клинического течения черепно-мозговой и сочетанной травмы, изучение патофизиологии травмы мозга на основании данных современных средств нейровизуализации (компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвуковых методов), биохимических исследований, включая специфические маркеры повреждения мозга, анализ механизмов эволюции очагов ушиба головного мозга, совершенствование методов хирургического лечения дислокационного синдрома, посттравматической эпилепсии, осложнений и последствий ЧМТ, прогноз функциональных исходов лечения.
КТ и МРТ головного мозга в настоящее время относятся к основным инструментальным методам обследования при ЧМТ. Методом выбора в неотложной нейротравматологии является КТ, которая позволяет в короткие сроки диагностировать вид, количество, локализацию и объем внутричерепных очагов повреждения мозга, определить наличие отека и степень дислокации мозга, оценить состояние желудочковой системы. Следуя разработанному в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского протоколу экстренного обследования, всем пациентам с указанием в анамнезе на травму высокой интенсивности (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия) наряду с КТ головного мозга одновременно выполняют КТ позвоночника.
В отделении неотложной нейрохирургии создана клинико-компьютерно-томографическая классификация повреждений мозга, позволяющая установить степень тяжести и определить показания к хирургическому или консервативному лечению ЧМТ.
При травме лицевого скелета в дополнение к рутинной КТ черепа и головного мозга в НИИ СП в экстренном порядке выполняют спиральную КТ лицевого черепа по разработанному в отделении неотложной нейрохирургии специальному протоколу. Стандартные аксиальные проекции обрабатывают на рабочей станции, получая объемные ЗD-модели черепа и лицевого скелета, что является необходимым при планировании операций по поводу сложных переломов костей лицевого скелета.
Применение у пациентов с тяжелой ЧМТ перфузионной КТ позволяет визуально и количественно оценивать мозговой кровоток и тканевую перфузию в разных отделах мозга, диагностировать нарушения регионарного кровотока в веществе мозга уже в первые минуты после развития ишемии и проследить в динамике его восстановление, оценивая развитие коллатерального кровообращения. В настоящее время в отделении проводится исследование по изучению состояния мозгового кровотока и диагностике вторичной ишемии мозга у пострадавших с очагами ушиба и острым дислокационным синдромом.
В диагностике ЧМТ широкое применение находит метод МРТ, который имеет большую чувствительность, чем метод КТ в диагностике очагов ушибов и ишемии мозга, в том числе в стволе мозга, перивентрикулярной зоне и в области задней черепной ямки. МРТ позволяет визуализировать капсулу при хронических гематомах, направление смещений и деформаций мозга при дислокационном синдроме.
Как метод выбора МРТ применяют у пострадавших с диффузным аксональным повреждением, травмой задней черепной ямки, подострыми и хроническими внутричерепными гематомами. Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет провести дифференциальную диагностику вазогенного и цитотоксического отека мозга, а также диагностировать ишемические изменения в первые часы их развития, что считается особенно значимым в диагностике вторичных посттравматических ишемических повреждений мозга. К важной относится способность МР-диффузии показать не только зону глубокого некроза, но и зону пенумбры по периферии очага повреждения, где гипоксия еще обратима.
Диффузионно-тензорную МРТ применяют для определения состояния проводящих путей головного мозга, что позволяет оценивать степень компрессии и повреждения нервных волокон у пациентов, перенесших острый дислокационный синдром и диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП). Протонная МР-спектроскопия демонстрирует степень повреждения мозгового вещества благодаря оценке метаболических процессов в различных зонах мозга, хотя методика до сих пор остается менее востребованной из-за ее длительности и высокой стоимости.
Протонная МР-спектроскопия дает представление о метаболизме отдельных областей мозга, что необходимо в лечении пострадавших с ДАП, ушибами головного мозга и риском их эволюции, а также для оценки степени выраженности вторичных ишемических изменений.
На основании клинической картины и данных КТ и МРТ определяют не только показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению, но и прогноз при ЧМТ.
Острые супратенториальные оболочечные (эпидуральные, субдуральные) и внутримозговые гематомы должны быть удалены в полном объеме. Показания к хирургическому лечению устанавливают в зависимости от объема и локализации таких гематом, а также выраженности перифокального отека и степени дислокации головного мозга.
Показаниями к хирургическому лечению острых эпидуральных гематом служат:
- Эпидуральные гематомы объемом более 40 мл независимо от степени бодрствования пострадавшего. При эпидуральных гематомах, расположенных на основании средней черепной ямки, хирургическое лечение может быть показано при объеме гематомы 20 мл.
- Эпидуральные гематомы любого объема, вызывающие смещение срединных структур мозга на 5 и более мм или компрессию охватывающей цистерны.
- Эпидуральные гематомы любого объема, сопровождающиеся клинической картиной дислокационного синдрома.
Показаниями к хирургическому лечению острых субдуральных гематом становятся:
- Субдуральные гематомы любого объема толщиной более 10 мм или вызывающие смещение срединных структур более чем на 5 мм независимо от степени угнетения бодрствования пострадавшего.
- Субдуральные гематомы любого объема толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм при наличии угнетения бодрствования до сопора или комы либо при отмечающемся с момента травмы снижении уровня бодрствования на 2 и более балла по Шкале комы Глазго (ШКГ).
Показаниями к хирургическому лечению травматических острых внутримозговых гематом служат:
- Внутримозговые гематомы объемом более 30 мл или в случае, если диаметр гематомы более 4 см, при локализации гематомы в теменных и височных долях.
- При локализации внутримозговой гематомы в базальных отделах височной доли хирургическое вмешательство может потребоваться при гематоме меньшего объема (15-20 мл).
- Внутримозговые гематомы любого объема при наличии угнетения уровня бодрствования до сопора или комы, или смещении срединных структур более 5 мм и/или деформации охватывающей цистерны.
При лечении пациентов с ушибом мозга тяжелой степени, сопровождающимся угнетением уровня бодрствования до комы, необходимо проводить мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). Показаниями к хирургическому лечению служит стойкое повышение ВЧД свыше 20 мм рт.ст., рефрактерное к методам консервативной терапии.
При удалении очагов ушиба и размозжения мозга во время операции следует использовать операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий для ревизии полости ушиба и проведения качественного гемостаза с целью предотвращения рецидива кровотечения.
Проведенное в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского исследование позволило уточнить клинику и определить тактику хирургического лечения травматических гематом задней черепной ямки. Абсолютными показаниями к удалению внутричерепных очагов повреждения мозга в области задней черепной ямки (ЗЧЯ) считается одновременное наличие: 1) очага повреждения, локализующегося в ЗЧЯ и вызывающего компрессию и дислокацию IV желудочка и/или окклюзионную гидроцефалию и 2) снижение уровня бодрствования пострадавшего до уровня 14 и менее баллов по ШКГ и/или наличие неврологического дефицита.
Одним из этапов экстренного хирургического вмешательства при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся сдавлением головного мозга, является трепанация черепа. Способ трепанации черепа (костно-пластическая — КПТЧ или декомпрессивная — ДТЧ) считается значимым фактором исхода хирургического лечения.
С целью определения оптимального способа трепанации черепа при тяжелой ЧМТ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были проведены 2 независимых исследования:
1) оценка динамики ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде при разных способах трепанации черепа (КПТЧ и ДТЧ);
2) проспективное рандомизированное исследование, посвященное выбору способа трепанации черепа (КПТЧ или ДТЧ) у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
По своему дизайну исследование является первым в Российской Федерации рандомизированным исследованием и до настоящего времени не имеет аналогов. В оба исследования были включены пострадавшие с тяжелой ЧМТ и угнетением уровня бодрствования от 4 до 9 баллов по ШКГ.
Повышение ВЧД считается одним из патогенетических механизмов, определяющих течение и исход ЧМТ. Мониторинг ВЧД как составная часть мультимодального нейромониторинга позволяет непрерывно отслеживать колебания ВЧД и своевременно применять разные методы интенсивной терапии. Показанием для проведения мониторинга ВЧД у пострадавших с ЧМТ является снижение степени бодрствования до уровня менее 9 баллов по ШКГ.
По данным, полученным в результате мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде, были выделены 3 типа динамики ВЧД: первый тип — с нормотензивным течением; второй — с постепенным развитием внутричерепной гипертензии; третий — с острым развитием внутричерепной гипертензии. Первый тип динамики ВЧД (с нормотензивным течением) является благоприятным, послеоперационная летальность составляет 52,2%. Второй и третий типы динамики ВЧД (с постепенным и острым развитием внутричерепной гипертензии) — неблагоприятные, наблюдаются при эволюции ушибов мозга, рецидивах гематом, нарастании отека мозга. Послеоперационная летальность составляет 80% и 100% соответственно.
В основу работы, посвященной выбору метода трепанации черепа, был положен анализ клинических данных, современных методов нейровизуализации — КТ и МРТ головного мозга и данных нейромониторинга ВЧД. Группы больных формировали проспективно по заранее определенным критериям, которые были выработаны на основании ретроспективного анализа результатов хирургического лечения большой выборки больных с ЧМТ (н=1193). Таким образом, проспективное рандомизированное исследование проводилось среди наиболее тяжелой категории пострадавших с ЧМТ, интраоперационное состояние мозга которых позволяло выполнить КПТЧ, но в послеоперационном периоде не исключался риск развития отека мозга и внутричерепной гипертензии.
В ходе проведенного рандомизированного исследования было выявлено, что при планировании метода трепанации черепа у пострадавших с тяжелой ЧМТ необходимо учитывать динамику ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде, клиническую картину и данные КТ головного мозга. КПТЧ показана при отсутствии признаков отека и набухания головного мозга во время операции, угнетении уровня сознания не глубже умеренной комы, при 1-м типе динамики ВЧД (с нормотензивным течением); при отсутствии эпизодов гипотонии, величине ВКК-2 более 9%. Проведение ДТЧ показано при наличии 2-го и 3-го типов динамики ВЧД (с постепенным или острым развитием внутричерепной гипертензии и отеком мозга), а также при стойком повышении ВЧД выше критического уровня, рефрактерном к консервативному лечению.
Основными причинами неблагоприятных исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ считаются прогрессирующая внутричерепная гипертензия и острый дислокационный синдром, приводящие к смещению и сдавлению ствола мозга с последующим нарушением жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Проблема лечения дислокационного синдрома является ключевой в хирургии тяжелой ЧМТ.
Методам диагностики и хирургического лечения дислокационного синдрома в остром периоде ЧМТ в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского были посвящены серии работ В.В. Лебедева, В.В. Крылова, А.Г. Соловьева. Нашими врачами разработаны малотравматичные способы рассечения мозжечкового намета и большого серповидного отростка с помощью оригинальных инструментов. Применение этих методик при проведении операций у пострадавших с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся острым дислокационным синдромом, позволило снизить летальность на 12%. С появлением рентгеновской КТ и МРТ хирургия дислокационного синдрома получила дальнейшее развитие.
В нейрохирургическом отделении НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разработана методика выполнения ДТЧ в комбинации с резекцией нижнемедиальных отделов височной доли и открытой тенториотомии при хирургическом лечении височно-тенториального вклинения у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Методика заключается в проведении односторонней широкой подвисочной ДТЧ, радикальном удалении очагов повреждения мозга с последующей селективной микрохирургической резекцией передних отделов средней и нижней височных извилин, крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины. После визуализации свободного края вырезки намета мозжечка проводят его рассечение. Производят диссекцию охватывающей цистерны, визуализируют глазодвигательный нерв, заднюю мозговую и верхнюю мозжечковую артерии, средний мозг. Критерием разрешения височно-тенториального вклинения во время операции становится свободное поступление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из охватывающей цистерны.
Полученные данные клинического и инструментального обследования больных в послеоперационном периоде подтверждают эффективность данного метода внутренней декомпрессии головного мозга. У пациентов, которым проводили ДТЧ в комбинации с резекцией нижних отделов височной доли, отмечено более быстрое восстановление уровня бодрствования после операции, чем у больных с обычной ДТЧ, более низкий уровень ВЧД в послеоперационном периоде и снижение частоты смертельных исходов лечения в 2 раза (в группе пострадавших с резекцией височной доли летальность составила 40%, с обычной ДТЧ— 80%). Данные КТ головного мозга, проведенной в послеоперационном периоде у пациентов с резекцией нижних отделов височной доли, подтверждают устранение височно-тенториального вклинения, что выражается в отсутствии признаков компрессии базальных цистерн и дислокации ствола мозга.
Неблагоприятное влияние на исход оказывают вторичные факторы повреждения мозга: артериальная гипотензия, гипоксемия, анемия, гиперкапния, гипернатриемия, гипертермия и др. В клинических исследованиях I и II класса достоверности показано, что, предупреждая и ограничивая действие вторичных повреждающих факторов, можно существенно улучшить прогноз при тяжелой ЧМТ.
Чаще всего наличие вторичных факторов повреждения мозга наблюдают у пострадавших с сочетанной ЧМТ. Одновременное действие нескольких вторичных повреждающих факторов в совокупности с тяжелыми внечерепными повреждениями приводит к развитию неконтролируемой внутричерепной гипертензии и увеличению летальности при сочетанной ЧМТ, по сравнению с изолированной ЧМТ, в 1,5-2 раза.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проведено исследование, целью которого была оценка влияния артериальной гипотензии на догоспитальном этапе на исход хирургического лечения у пострадавших с тяжелой ЧМТ. По данным литературы, нарушения системной гемодинамики на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар встречаются у 15,5-51% пострадавших с тяжелой ЧМТ.
По данным проведенного в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского исследования, наличие артериальной гипотензии значительно ухудшало исходы лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ. Количество неблагоприятных исходов составило 79,2%. Значимое влияние на исходы лечения оказывали продолжительность эпизодов артериальной гипотензии и величина систолического артериального давления. При увеличении суммарной длительности эпизодов артериальной гипотензии свыше 20 мин летальность возрастала до 86,5%. При снижении систолического АД от 60 до 80 мм рт.ст. частота неблагоприятных исходов составляла 83,4%, до 60 и менее мм рт.ст. — 92,6%.
Появление и развитие в нейрохирургии новых хирургических технологий (микрохирургии, нейроэндоскопии, безрамной нейронавигации) способствовали пересмотру тактики и идеологии хирургических вмешательств при некоторых видах травматических внутричерепных гематом. Основной тенденцией в нейрохирургии в последние годы стало уменьшение травматичности и инвазивности оперативного вмешательства при сохранении его радикальности. Такая тактика позволяет наряду со спасением жизни больного улучшить функциональный исход и сократить сроки реабилитации пациентов.
В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разработан и внедрен принципиально новый оригинальный метод мини-инвазивной хирургии ЧМТ — пункционная аспирация и локальный фибринолиз травматических внутричерепных гематом с использованием безрамной нейронавигации. Точное построение формы, расчет объема и координат внутримозговой гематомы позволяют интраоперационно разместить катетер для введения фибринолитиков соответственно максимальной диагонали кровоизлияния, а траекторию погружения дренажа выбрать по функционально малозначимой области головного мозга, например, через полюс лобной доли. Для проведения фибринолиза применяют рекомбинантную проурокиназу, тканевой активатор плазминогена. Введение препарата и удаление лизированной крови проводят через каждые 6 часов. КТ-контроль осуществляют через 24 ч. Гематому дренируют в течение 24-72 ч.
Показаниями к использованию метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии травматических внутричерепных кровоизлияний являются: гематомы внутримозговой локализации, субдуральные гематомы, расположенные над 1-2-й долями головного мозга, остаточные травматические кровоизлияния, травматические внутричерепные гематомы у пострадавших с сочетанной травмой, пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией.
У пациентов с травматическими внутричерепными гематомами методику применяют при отсутствии или начинающихся признаках прогрессирования дислокационного синдрома (угнетение сознания, анизокория, брадикардия) в случаях, если суммарный объем патологического очага (гематома, очаг ушиба и зона перифокального отека) не превышает 40 см3.
Противопоказанием к проведению локального фибринолиза эпидуральных гематом становится локализация гематомы в проекции a. meningea media. Применение метода локального фибринолиза позволяет получить хороший исход с полным удалением гематомы и клиническим регрессом симптоматики у 82% пациентов и летальностью, равной 8%.
Применение видеоэндоскопического метода при некоторых видах ЧМТ обеспечивает уменьшение объема и травматичности хирургического доступа при сохранении его радикальности. Современные жесткие и гибкие нейроэндоскопы с подвижным дистальным сегментом диаметром 0,5-6 мм, высокой освещенностью и широким полем зрения значительно повысили эффективность эндоскопических операций. Нейроэндоскопическая методика может быть использована при лечении пациентов с внутричерепными гематомами подострого и хронического темпа течения, а также при лечении травматических внутримозговых гематом, расположенных в функционально значимых областях головного мозга.
Основными противопоказаниями для нейроэндоскопии при удалении хронических субдуральных гематом считаются многокамерное строение гематомы, наличие гиперденсивных участков по данным КТ и МРТ, избыточно трабекулярные и рецидивирующие гематомы.
В связи с усовершенствованием методов нейровизуализации и улучшением качества диагностики в последние 10-15 лет отмечена тенденция к увеличению доли краниофациальных повреждений (КОП) в структуре ЧМТ. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разработан и внедрен диагностический алгоритм для пострадавших с ЧМТ в сочетании с КОП, который дает возможность максимально полно оценить вид и характер переломов костей лицевого скелета и, при необходимости, совместить данные КТ с нейронавигационной станцией.
Проведение реконструктивных операций с использованием таких новых технологий, как безрамная нейронавигация, а также применение современных фиксирующих систем и пластических материалов в остром периоде травмы позволили добиться хороших функциональных результатов хирургического лечения. Результатами реконструктивных операций при КОП в остром периоде травмы явились регресс глазодвигательных нарушений в 86,6% наблюдений, восстановление дистопии глазного яблока — в 82,5% и регресс диплопии — в 86,5%. Таким образом, проведение реконструктивных операций у пострадавших с ЧМТ в сочетании с КОП в остром периоде травмы позволили избежать в последующем повторных операций и сократить сроки реабилитации и временной нетрудоспособности пациентов.
Большое значение в хирургии КОП стали занимать мини-инвазивные методики. В институте внедрена методика эндоскопической реконструкции вдавленных переломов лобной кости и передней стенки лобной пазухи. Широко используется трансназальная эндоскопическая пластика основания передней черепной ямки при базальной ликворее (А.Ю. Григорьев, И.М. Годков).
В связи с особенностями анатомии лобно-глазничной области повреждения данной локализации связаны с высокой частотой прохождения линии перелома через основание черепа и развитием посттравматической ликвореи. Для верификации ликвореи перспективной может стать методика определения специфических маркеров цереброспинальной жидкости в выделениях. Работа по определению бета-trace protein ведется в институте совместно с Эндокринологическим научным центром М3 РФ. При консервативном лечении переломов лобно-глазничной локализации ликворея развивается в 27,3% наблюдений, что сопровождается развитием менингита в 25%. При активной хирургической тактике в остром периоде краниоорбитальных повреждений частота развития ликвореи снижается до 1% (более чем в 20 раз).
Разрабатываются новые технологии в моделировании имплантов для реконструктивных операций. Широкое распространение получает предоперационное ЗD-моделирование. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского разработана и успешно находит применение методика использования безрамной навигации для предоперационного моделирования и интраоперационного контроля в хирургии дефектов и деформаций костей черепа. Применение данных методик позволяет получить имплант заданной формы, что является залогом точного восстановления анатомической формы и восстановления функции.
Современные принципы диагностики и интенсивной терапии пострадавших с тяжелой ЧМТ основаны на мультимодальном нейромониторинге, который включает в себя широкий спектр методов, позволяющих осуществлять динамический контроль состояния церебральной системы и проводить ориентированную терапию, направленную на предупреждение вторичного ишемического повреждения головного мозга.
Контроль ВЧД является одной из наиболее важных составляющих нейромониторинга и дает возможность не только оценить степень внутричерепной гипертензии, но и рассчитать церебральное перфузионное давление (ЦПД). В отделении у пациентов с тяжелой ЧМТ применяют мониторинг внутрижелудочкового и интрапаренхиматозного давлений. Также пациентам с ЧМТ при проведении мультимодального мониторинга имплантируют датчики для измерения напряжения кислорода в веществе головного мозга (Pbr02) и датчики для проведения тканевого микродиализа.
Применение новых технологий в диагностике и лечении пациентов с ЧМТ в отделении нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского значительно снизило послеоперационную летальность у пациентов, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ, которая в 2002 г. составляла 41% и к 2010 г. уменьшилась до 30%.
У пациентов с тяжелой ЧМТ разработка и внедрение в практику работы отделения новых методов диагностики, хирургии и интенсивной терапии способствовали снижению частоты смертельных исходов на 22% и увеличению частоты благоприятных функциональных исходов (выздоровление без неврологического дефицита и умеренная инвалидизация) на 12%.
Дальнейшее развитие новых и совершенствование уже имеющихся направлений в неотложной нейротравматологии будет связано с совершенствованием методов микрохирургии, эндоскопии, нейронавигации, стереотаксиса, нейромониторинга и интраоперационного контроля за радикальностью вмешательств. Большое значение придается разработке и внедрению в рутинную практику программ нейрофизиологического мониторинга, нейровизуализационных методик (перфузионных КТ и МРТ, МР-спектроскопии, диффузионно-взвешенной и диффузионно-тензорной МРТ).
В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.З. Талыпов, Ю.В. Пурас,
А.А. Солодов, О.В. Левченко, Е.В. Григорьева, А. Ю. Кордонский
2013 г.