Проблема инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), сохраняет свою актуальность более тридцати лет. По оценкам ЮНЭЙДС, в мировом масштабе удалось стабилизировать эпидемическую ситуацию: число новых случаев в 2015 г. сократилось на 35 %, в сравнении с данными 2000 г..
Однако в странах Восточной Европы и Центральной Азии, в том числе и в России, масштабы эпидемии ВИЧ-инфекции не имеют тенденции к снижению. При сохранении нынешних темпов распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (РФ) и отсутствии эффективных профилактических стратегий прогноз развития эпидемической ситуации расценивается как неблагоприятный.
Цель профилактических программ – предупредить распространение ВИЧ-инфекции среди населения, т. е. не допустить возникновения новых случаев инфекции. В зависимости от того, на каком этапе осуществляется вмешательство, выделяют три уровня профилактики.
Первичная профилактика
Первичная профилактика направлена на население в целом и заключается в минимизации воздействия факторов риска. Первичная профилактика включает тестирование донорской крови на ВИЧ, профилактику наркомании и злоупотребления алкоголем, просвещение и обучение с целью популяризации безопасного секса, пропаганды безопасной инъекционной практики и др.
Большое значение в предупреждении заражения ВИЧ-инфекцией имеет информирование населения о заболевании, об особенностях путей передачи и проявлениях заболевания. Проведённые в последние годы РФ исследования позволили констатировать, что общий уровень информированности населения остаётся недостаточным, и даже при наличии знаний о механизмах и путях передачи заболевания часто отсутствует настороженность в плане возможного заражения.
Недооценка риска заражения, в свою очередь, чревата пренебрежением мерами защиты. Согласно Государственной стратегии, с 2016 г. приоритетным направлением первичной профилактики становится информационно-пропагандистская деятельность по вопросам ВИЧ-инфекции.
По имеющимся данным, информационные кампании среди населения могут быть полезными в сдерживании эпидемии ВИЧ/СПИДа. Исследования, проведённые в разных странах, продемонстрировали, что мероприятия, осуществляемые средствами массовой информации (СМИ), по профилактике ВИЧ-инфекции повышают информированность населения о путях передачи и профилактике ВИЧ-инфекции, способствуя приверженности населения использованию презервативов, прохождению дотестового консультирования и тестирования.
В соответствии с санитарными правилами, профилактическую работу среди населения проводят специалисты органов и учреждений Роспотребнадзора и здравоохранения. Однако практика показывает, что сами врачи не всегда компетентны в вопросах профилактики ВИЧ-инфекции, поэтому повышение уровня информированности медицинских работников по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции должно быть одной из составляющих информационных кампаний.
С этой целью в Магнитогорске, Ростове-на-Дону, Нижнем Новгороде, Казани, Екатеринбурге в 2014 г. фонд «ФОКУС-МЕДИА» провёл обучение акушеров-гинекологов, неонатологов, психологов, социальных работников учреждений здравоохранения, результатом чего явился рост уровня информированности специалистов в вопросах профилактики ВИЧ-инфекции, развитие навыков консультирования женщин и их партнёров, а также изменение отношения к людям, живущим с ВИЧ/ СПИД.
Помимо выше перечисленного, к эффективным мерам первичной профилактики также можно отнести обрезание крайней плоти у мужчин. Установлено, что циркумцизия снижает риск передачи ВИЧ-инфекции половым путём от женщины к мужчине на 60 %. Программы по добровольной медицинской мужской циркумцизии (ДММЦ) проводились во многих странах Африки. Так, в период 2009-2016 гг. в Уганде действовал проект STAR-EC, финансируемый USAID, направленный на увеличение доступа к ДММЦ и другим услугам по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции. В рамках проекта с целью продвижения обрезания и повышения осведомлённости о преимуществах ДММЦ проводились такие мероприятия, как ярмарки, молодёжные футбольные соревнования, недели тестирования и консультирования семейных пар. К концу проекта более 408 000 мужчин в восточной и центральной Уганде прошли ДММЦ, а доля мужчин, подвергнутых обрезанию крайней плоти, увеличилась с 37 % до 57 %.
Исследования показывают, что презервативы являются высокоэффективным методом профилактики ВИЧ-инфекции при правильном их использовании. Несмотря на благоприятную динамику частоты абортов (в 1990 г. – 114 прерванных беременностей на 1000 женщин репродуктивного возраста, в 2012 г. – 29,3 на 1000 женщин), РФ по-прежнему остаётся в числе мировых лидеров по числу случаев добровольного прерывания беременности. Высокий уровень искусственных абортов демонстрирует наличие проблем при планировании семьи, а также является показателем низкого уровня использования контрацептивов, в том числе и презервативов.
Исследования показали, что неэффективное «контрацептивное поведение» наблюдается и среди ВИЧ-инфицированных женщин. Это вызывает беспокойство, т. к. незащищённые половые контакты являются фактором, способствующим дальнейшему распространению ВИЧ-инфекции в популяции, а также заражению (ко-инфицированию) уже инфицированных лиц резистентными штаммами ВИЧ, равно как и другими инфекциями, передающимися половым путём. В свою очередь резистентность к препаратам для лечения ВИЧ-инфекции является причиной неэффективности терапии, что будет приводить к повышению риска заражения других людей ввиду высокой «вирусной нагрузки» у инфицированного лица и, в конечном счёте, к ухудшению эпидемической ситуации. В этой связи пропаганда безопасного секса с использованием барьерных методов защиты, несомненно, сохраняет актуальность в ряду наиболее эффективных мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.
В разных странах мира действовали программы по распространению и популяризации использования презервативов. Зимбабве – государство с одним из самых высоких показателей в мире по распространению среди населения презервативов: в 2014 г. было роздано 104 млн мужских презервативов. Возможно, благодаря этому за период 2009-2015 гг. число новых случаев инфицирования ВИЧ среди взрослых сократилось вдвое. В ЮАР действует национальная программа по распространению женских презервативов, которые выдаются более чем в 300 пунктах. В Бразилии работниками здравоохранения разработана кампания по распространению презервативов и предоставлению точной информации о преимуществах использования презервативов.
В РФ при реализации программы «Улучшение доступа к качественным презервативам и пропаганда менее опасного сексуального поведения среди молодёжи посредством развития рынка презервативов» в рамках проекта ГЛОБУС были проведены тренинги среди студентов, старшеклассников, волонтёров, социальных работников, непрофильных медицинских специалистов и распространение печатных материалов, посвящённых средствам индивидуальной защиты и продвигающих идеи ответственного сексуального поведения. Помимо этого за 5 лет существования проекта (2004-2009 гг.) было также распространено более 680 тысяч презервативов.
Систематический обзор, включивший проведённые в США исследования, продемонстрировал, что мероприятия по распространению презервативов могут уменьшить рискованное сексуальное поведение, а по некоторым данным могут помочь снизить риск инфицирования ВИЧ на 12-15 %.
В последние годы активно ведутся исследования, направленные на разработку микробицидов, эффективных для профилактики передачи ВИЧ-инфекции половым путём. Особенно актуально их использование среди тех женщин, которым не удаётся договориться с партнёром о взаимной моногамии и использовании презерватива. Несмотря на то, что микробициды обладают потенциалом сдерживания передачи ВИЧ-инфекции, отдельные клинические испытания показали, что они неэффективны или даже вредны.
Однако были получены и положительные результаты. Так, клиническое исследование эффективности применения тенофовир-содержащего геля для доконтактной профилактики (CAPRISA 004) показало, что данный микробицид снижает риск инфицирования ВИЧ на 39 %, а в случае высокой приверженности – на 54 %. По результатам исследования ASPIRE влагалищное кольцо, которое непрерывно высвобождает экспериментальный антиретровирусный препарат дапивирин, снижает риск заражения ВИЧ-инфекцией на 27 % в целом в исследуемой популяции женщин и на 61 % среди женщин в возрасте от 25 лет и старше, использовавших кольцо постоянно.
Вторичная профилактика
Вторичная профилактика направлена, главным образом, на максимально раннюю диагностику заболевания и консультирование инфицированных с целью предотвращения заражения других лиц.
Одной из важнейших задач обеспечения всеобщего доступа к лечению и успешной борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции является расширение доступа к тестированию и консультированию и сокращение числа лиц, не знающих свой ВИЧ-статус. ЛЖВС, не знающие свой серологический статус, с одной стороны, не будут иметь доступ к высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ), с другой, могут неосознанно передавать вирус другим здоровым лицам.
По оценочным данным, около 15 % всех ВИЧ-положительных лиц, проживающих в странах Европейского Союза, не подозревают о наличии у них ВИЧ-инфекции. Периодичность тестирования людей зависит от степени риска, которому подвергается человек, кадровых и финансовых возможностей, а также от уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией в конкретной местности или группе населения. Для лиц, риск заражения которых оценивается как высокий, рекомендуется проведение тестирования каждые 6-12 месяцев.
В связи с возможностью передачи вируса как половым, так и вертикальным путём настоятельно рекомендуется обследование половых партнёров в семейных парах. В некоторых странах, таких как Бахрейн, Гвинея, Объединённые Арабские Эмираты, Саудовская Аравия, Мексика, Узбекистан, обязательность тестирования на ВИЧ-инфекцию новобрачных перед вступлением в брак закреплена на законодательном уровне, а в отдельных странах даже введён запрет для создания семьи ВИЧ-инфицированными людьми.
Применительно к этому вопросу необходимо отметить, что политика по обязательному добрачному тестированию на ВИЧ и запрету для людей с положительным ВИЧ-статусом вступать в брак нарушает широкий круг прав человека, в том числе принципы независимости и недискриминации, а также право на неприкосновенность частной жизни, право на здоровье и право на создание семьи (ст. 16 Всеобщей декларации прав человека).
«Международные руководящие принципы по ВИЧ/СПИДу и правам человека», разработанные в 2006 году Объединённой программой ООН по ВИЧ/СПИДу и Управлением Верховного комиссара ООН по правам человека, также провозглашают право ВИЧ-инфицированных людей вступать в брак и основывать семью. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» декларирует добровольность медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию (глава II, статья 7).
Очевидно, что права людей, живущих с ВИЧ, будут нарушены в случае обязательного добрачного тестирования в качестве предварительного условия для выдачи свидетельства о регистрации брака. Более того, при использовании подобных практик не соблюдаются принципы информированного согласия, конфиденциальности и доступа к консультированию на ВИЧ и нарушается, тем самым, право человека на неприкосновенность частной личной жизни.
Кроме этого, отсутствие регистрации брака не препятствует совместному проживанию, а гражданский брак становится устоявшейся практикой среди молодых людей в РФ. Таким образом, обследование на ВИЧ новобрачных будет способствовать увеличению охвата тестированием сексуально активного населения, но проведение его возможно лишь при соблюдении условия его добровольности и конфиденциальности.
Обязательное консультирование до и после тестирования на ВИЧ-инфекцию является эффективной предупреждающей мерой в отношении снижения заболеваемости. Консультирование необходимо проводить независимо от результата теста. При отрицательном результате, обсуждая степень риска инфицирования, можно мотивировать на его снижение, то есть на изменение поведения с минимизацией рискованных практик.
Также к вторичной профилактике можно отнести отдельные превентивные мероприятия, направленные на ключевые группы населения (потребители инъекционных наркотиков (ПИН), мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), группа секс-работников, заключённые, мигранты и др.).
Программы «снижения вреда от инъекционного употребления наркотиков», включающие обмен шприцев, консультирование, программы заместительной терапии, снижают уровень распространения ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, сифилиса и других инфекций, передающихся парентерально. К примеру, в Австралии за 10 лет реализации данной программы удалось снизить количество случаев инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков на 70 %. Программы «снижения вреда», помимо этого, повышают уровень привлечения пациентов к оказанию медико-социальной помощи, способствуют социализации ПИН.
Несмотря на это, лишь в 80 из 158 государств, в которых официально зарегистрировано инъекционное употребление наркотиков, имеется хотя бы один пункт, где можно пройти опиоидную заместительную терапию. Программы распространения шприцев с иглами проводятся лишь в 90 странах, и только в 12 странах соблюдается рекомендация: 200 стерильных игл на каждого человека, употребляющего инъекционные наркотики, в год.
В 2009 г. С.Л. Плавинский и соавт. проанализировали эффективность программ снижения вреда для предотвращения распространения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации. Для потребителей инъекционных наркотиков данные программы могут быть эффективными в случае, если человек участвует в программе более полугода (риск инфицирования его при этом снижается почти в 2 раза).
Третичная профилактика
Третичная профилактика включает мероприятия, направленные на предотвращение прогрессирования заболевания и развития его осложнений. Она включает лечение и реабилитацию ЛЖВС, социальную поддержку пациентов и их семей.
Меры третичной профилактики в то же время отчасти исполняют роль первичных превентивных мероприятий. Так, высокий уровень приверженности пациентов антиретровирусной терапии (АРТ) может значительно снижать риск передачи вируса их половым партнёрам за счёт подавления вирусной репликации и, следовательно, способствовать снижению распространения заболевания среди населения. Эффективность данной стратегии профилактики может быть дополнительно увеличена при постоянном использовании презервативов. Для людей с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией в качестве варианта профилактики предлагается приём антиретровирусных препаратов в рамках доконтактной профилактики.
В последние годы увеличение охвата терапией ВИЧ-инфицированных пациентов с достижением высоких уровней приверженности к АРТ рассматривается как основной инструмент сдерживания эпидемии. Этот подход был использован ЮНЭЙДС для разработки стратегии «90-90-90», согласно которой к 2020 г. 90 % всех ЛЖВС должны знать свой ВИЧ- статус, 90 % людей с установленной ВИЧ-инфекцией должны получать АРТ, а у 90 % людей, получающих терапию, должно быть достигнуто подавление «вирусной нагрузки». Стратегия ЮНЭЙДС на 2016-2021 г. ставит оптимистичную цель – прекращение эпидемии ВИЧ-инфекции на Земном шаре к 2030 г.
На эпидемический процесс при ВИЧ-инфекции оказывают влияние факторы, связанные с самыми разными областями жизни. Значимость тех или иных факторов, способствующих распространению или, напротив, сдерживанию эпидемии варьирует в зависимости от социальных, культурных, этнических, экономических и политических различий, особенностей уклада жизни. Соответственно, программы профилактики должны учитывать особенности эпидемии в каждом конкретном регионе.
Аглиуллина С.Т., Хасанова Г.Р.
2018 г.