В связи с высокой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) число больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на протяжении последних десятилетий продолжает увеличиваться, наряду с этим наблюдается рост частоты развития эпизодов острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН).
Проблема ОДСН является достаточно острой для здравоохранения большинства стран мира, в том числе и Российской Федерации. Современные эпидемиологические данные получены в крупных регистрах, включавших пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН), таких как ADHERE, OPTIMIZE-HF, EHFS I и II, ESC-HF pilot study. Так, пациенты с ОДСН составляли 75% популяции включенных пациентов в регистрах ADHERE (n=108 927) и ESC-HF pilot study (n=1892), 87% — в регистре OPTIMIZE- HF (n=48 612).
ОСН — это клинический синдром, который характеризуется быстрым развитием симптомов, связанных с нарушением функции сердца, и требует неотложного вмешательства. В структуре ОСН выделяют впервые возникшие случаи (de novo), связанные с острым поражением органов или систем, и эпизоды острой декомпенсации существовавшей ранее ХСН. По данным одного из наиболее крупных регистров ADHERE случаи впервые возникшей ОСН составляли 24%, значительно чаще в популяции встречаются случаи ОДСН.
В отношении терминологии ОДСН отсутствует общепринятый подход. Комитет Российских экспертов (2014) рекомендует использовать термин «ОДСН» как часть синдрома ОСН в случаях, когда состояние пациента начинает представлять угрозу для жизни и требует немедленной госпитализации.
При этом причины возникновения ОДСН могут быть следующими:
- быстрое прогрессирование собственно ХСН;
- возникновение у больных ХСН состояний, которые приводят к новой ОСН — острого инфаркта миокарда (ОИМ), тромбоэмболии легочной артерии, острых клапанных поражений и т.д.;
- быстрое прогрессирование ХСН в связи с наличием и обострением экстракардиальных коморбидных состояний (пневмония, другие инфекции, нарушение функции почек, анемия, пароксизм фибрилляции предсердий – ФП, декомпенсация сахарного диабета и т. д.).
Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у больных ХСН является важным показателем, который влияет на эффективность лечения и прогноз. Согласно представленной в Европейских рекомендациях 2016 г. по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности классификации ХСН, основанной на оценке значений ФВ ЛЖ, выделяют:
- ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (<40%);
- ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (40 – 49%);
- ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%).
В основе разделения пациентов с ХСН на группы в зависимости от значения ФВ ЛЖ лежат разные этиологические факторы и сопутствующая патология, различия клинических показателей и ответа на проводимую терапию. Диагностические критерии ХСН со сниженной ФВ ЛЖ включают симптомы и клинические признаки ХСН, наличие ФВ ЛЖ < 40%.
Выделение в Европейских рекомендациях 2016 г. ХСН с ФВ ЛЖ от 40 до 49% в отдельную группу обусловлено необходимостью дальнейшего изучения патофизиологии, клинической характеристики и подходов к терапии в данной популяции пациентов. В настоящее время отсутствует доказательная база, свидетельствующая об эффективности медикаментозного лечения больных ХСН с ФВ ЛЖ 40-49%, что является основным отличием от характеристики больных с ФВ ЛЖ < 40%.
Диагностические критерии ХСН с ФВ ЛЖ 40-49% включают симптомы и клинические признаки ХСН, повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) или концевого фрагмента его предшественника (NT-proBNP), а также признаки диастолической дисфункции или структурные изменения сердца (гипертрофия ЛЖ и/или увеличение левого предсердия – ЛП).
В качестве диагностических критериев ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ рекомендовано рассматривать симптомы и признаки ХСН, повышенный уровень BNP или NT-proBNP, ФВ ЛЖ > 50%, структурные и функциональные изменения сердца, признаки диастолической дисфункции. Пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ обычно имеют нормальные размеры ЛЖ, утолщение стенок ЛЖ и/или увеличение размера ЛП и диастолическую дисфункцию, которую выявляют у большинства пациентов. Однако у многих пациентов с умеренно сниженной ФВ ЛЖ также имеется диастолическая дисфункция, а незначительная систолическая дисфункция выявляется у ряда пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ.
В большинстве выполненных к настоящему времени рандомизированных клинических исследований (РКИ) изучали особенности течения и терапии ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, и полученные в этих исследованиях доказательства влияния ряда лекарственных средств на прогноз жизни больных со сниженной ФВ ЛЖ составили основу современных международных и российских рекомендаций.
Влияние ОДСН на течение ХСН и прогноз
Течение ХСН сопровождают периодически возникающие эпизоды декомпенсации, проявляющиеся внезапным или постепенным нарастанием симптомов и клинических признаков, причем временные интервалы между ними становятся короче, а функция сердца прогрессивно снижается, следствием чего являются госпитализации по поводу ОДСН или смерть.
В патогенезе ОДСН играют роль большое количество факторов, ведущими среди которых являются нарушения функции сердца, почек и вовлечение других органов, дестабилизация взаимодействий между сердцем, периферическими сосудами и поддерживающих их нейрогуморальных систем. Каждый эпизод ОДСН сопровождается повышением активности симпатико-адреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), нарастанием выраженности оксидативного стресса, воспалительных реакций и эндотелиальной дисфункции в миокарде, почках, печени и других органах, что приводит к повреждению/ гибели клеток органов и дальнейшему снижению их функции.
Важно, что после каждого эпизода декомпенсации, несмотря на полное разрешение симптомов и клинических признаков ОДСН, функция сердца и качество жизни пациента не возвращаются на исходный уровень. Течение ХСН с каждым новым эпизодом ОДСН усугубляется.
Следует отметить, что в отношении определения степени тяжести ОДСН в настоящее время отсутствует общепринятый подход, что создает определенные трудности в осуществлении своевременной и эффективной коррекции состояния больных в период декомпенсации. Современные руководства предлагают ряд различных классификаций, при этом эксперты признают некоторые недостатки этих классификаций, препятствующие выработке согласованной позиции.
Для оценки тяжести состояния больных ОСН, возникшей как осложнение ОИМ, используется шкала Killip, для оценки клинического состояния больных, госпитализированных с ОДСН, предложена классификация, основанная на оценке периферической перфузии и состояния малого круга кровообращения:
- Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких («теплые и сухие»).
- Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии, застой в легких («теплые и влажные»).
- Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких («холодные и сухие»).
- Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких («холодные и влажные»).
Данная классификация является одной из наиболее распространенных и позволяет с достаточно высокой точностью оценить тяжесть состояния пациентов с ОДСН. Сочетание «влажный + холодный» является самым неблагоприятным. Как правило, больные с такой характеристикой имеют высокую частоту сердечных сокращений (ЧСС), высокое число дыхательных движений, низкое артериальное давление (АД), низкую ФВ ЛЖ, сниженную скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
С помощью шкалы застоя С. Lucas оценивают симптомы ухудшения течения предшествующей ХСН. Шкала включает 5 параметров: ортопноэ, расширенные яремные вены, периферические отеки, необходимость увеличения дозы диуретиков, увеличение массы тела за последние дни. Наличие признака оценивается в 1 балл. Застой считается тяжелым при наличии 3 и более признаков. Однако не учитывается выраженность каждого из оцениваемых с помощью этой шкалы признаков.
В России для оценки выраженности клинических проявлений ХСН длительное время используется шкала оценки клинического состояния (ШОКС). Большее количество баллов (как при поступлении в стационар, так и при выписке) свидетельствует о более плохом прогнозе больного.
Согласно мнению российских и европейских экспертов, существующие шкалы имеют ряд недостатков и требуют доработки для внедрения в клиническую практику. Разработка инструмента оценки тяжести больных ОДСН и краткосрочного/долгосрочного прогноза экспертами современных руководств рассматривается в качестве одной из первоочередных задач.
Результаты регистров последних десятилетий позволили выделить современные черты пациента с ОДСН в реальной клинической практике. Большую часть популяции пациентов с ОДСН составляют женщины в возрасте старше 65 лет, около 50% пациентов в настоящее время имеют сохраненную ФВ ЛЖ, у большинства пациентов определяется нормальный или повышенный уровень АД, характерной также является высокая частота сопутствующей патологии.
В российской популяции особенности течения и прогноз больных ОДСН впервые оценивались в крупном регистре ОРАКУЛ-РФ (n=2498). Было выявлено более тяжелое течение декомпенсации, большее число больных, соответствующих критерию «мокрый — холодный», более высокая ЧСС, более низкие значения ФВ ЛЖ и СКФ, высокая частота сопутствующей патологии, у большего количества пациентов (73%) в сравнении с европейской популяцией имелась артериальная гипертония (АГ).
В российской эпидемиологической программе ЭПОХА-Д- ХСН (2016), включавшей 750 пациентов с декомпенсацией уже имеющейся ХСН, женщин было 56,8%, 41,5% пациентов были в возрасте 70-79 лет, средний возраст пациентов (72,9 года) соответствовал возрасту пациентов, включенных в международные регистры. Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдали 70,6% пациентов, что значительно выше, чем в европейских исследованиях. ФВ ЛЖ ниже 35% была выявлена только у 13,1% пациентов, ФВ ЛЖ выше 55% имели 38,3% пациентов, у женщин чаще была сохраненная ФВ ЛЖ.
В настоящее время продолжается включение больных с впервые возникшей ОСН и ОДСН в международный регистр REPORT-HF. Планируется включение более 20 000 больных, наблюдение которых будет проводиться в стационарных и амбулаторных условиях в течение 3 лет. Как ожидается, регистр позволит выявить причины развития ОДСН, дать клиническую характеристику больных, оценить лечение и качество жизни больных после выписки из стационара.
Существует необходимость и в проведении дальнейших национальных исследований, направленных на выявление эпидемиологических и клинических особенностей российской популяции больных ОДСН, анализ лечения в период декомпенсации и после выписки из стационара с целью предотвращения повторных эпизодов ОДСН.
Госпитализации и регоспитализации пациентов с ОДСН
Непрерывный рост в большинстве стран мира ССЗ, осложненных развитием ХСН, сопровождается увеличением числа госпитализаций в стационары и блоки интенсивной терапии. ОДСН является одной из самых частых причин госпитализации у больных ХСН старших возрастных групп. Длительное пребывание больных ОДСН в стационаре, частые регоспитализации, использование современных инструментальных методов диагностики и медикаментозной терапии существенно повышают финансовые затраты на оказание лечебной помощи и реабилитацию больных.
За последние 25 лет число госпитализаций по поводу ОДСН в США увеличилось в 3 раза. В работе J. Fang и соавт. был выполнен анализ количества госпитализаций в США по поводу ОДСН за период с 1979 по 2004 г. ХСН учитывалась как основное или фоновое заболевание. Таковым критериям в 1979 г. отвечали 1, 27 млн госпитализированных пациентов, в 2004 г. — 3, 86 млн пациентов (80% пациентов, включенных в анализ, были старше 65 лет).
По данным последних лет, 12-51% пациентов в странах Европы и 19-25% пациентов в США госпитализируются в связи с ОДСН и поступают в блок интенсивной терапии. Госпитализация может потребоваться при быстром нарастании одышки, нестабильной гемодинамике, необходимости внутривенного введения диуретиков и инотропных препаратов.
В крупном европейском исследовании EHFS II, включавшем 11 327 пациентов в 30 странах Европы, причинами госпитализации были: декомпенсация ХСН — 65% случаев, отек легких — 16%, кардиогенный шок — 4%, правожелудочковая недостаточность — 3%.
По данным российской программы ЭПОХА-Д-ХСН, отек легких у пациентов с ОДСН развился в 1,6% случаев, острая левожелудочковая недостаточность была диагностирована у 18,5% пациентов, асцит и анасарка имелись у 21,1% пациентов. Нарастание отечного синдрома и появление застойных хрипов в легких с нестабильной гемодинамикой стали причиной госпитализации у 58,5% пациентов.
Значительная часть госпитализаций обусловлена ухудшением течения ХСН вследствие несоблюдения больными рекомендаций врача по диете и приему лекарственных средств, сохранения неконтролируемой АГ, ишемии миокарда, нарушений ритма сердца. В программе ЭПОХА- Д-ХСН (2016) основными причинами декомпенсации в российской популяции пациентов с ОДСН явились постинфарктный кардиосклероз и постоянная форма ФП, ассоциированная с неэффективностью контроля ЧСС. Неконтролируемая АГ при поступлении в стационар была у 58,2% пациентов с ОДСН. У 70,5% пациентов регистрировалась ЧСС более 80 уд/мин.
В клинической практике нередко возникают трудности при выделении ведущей причины ОДСН, так как сопутствующие заболевания вносят существенный вклад в ее формирование. Наиболее часто внесердечными причинами, приводящими к развитию ОДСН, являются пневмонии, вирусные инфекции, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая болезнь почек (ХБП), анемия и заболевания, требующие назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Коморбидная патология у больных ХСН требует своевременной диагностики и коррекции проводимой терапии с целью предотвращения развития эпизодов ОДСН и обусловленных ими госпитализаций.
На протяжении последнего десятилетия у больных ОДСН сохраняется высокий уровень госпитальной летальности. В европейском регистре EHFS II (n=11 327) госпитальная летальность составила 6,7%. В крупных регистрах OPTIMIZE-HF (2005), ADHERE (2010), ESC-HF pilot study (2010) смертность в период госпитализации составляла от 4 до 7%. В российском регистре ОРАКУЛ-РФ (2013) госпитальная летальность больных ОДСН составила 9%, в регистре ЭПОХА-Д-ХСН (2016) – 6,8%.
Течение ХСН сопровождается высокой частотой повторных госпитализаций по поводу ОДСН. В наблюдательном исследовании S. Setoguchi и L. Stevenson (2009) 17% госпитализаций больных ХСН были связаны с ОДСН. В течение 2 мес после выписки из стационара повторно были госпитализированы 30% пациентов, 3 мес – 27%, 6 мес – 38%, что свидетельствует о значимом увеличении риска неблагоприятного прогноза с каждой последующей регоспитализацией.
Согласно последним данным, несмотря на терапевтические успехи, частота повторных госпитализаций составляет 25-30% и состоит из 2 пиков – раннего (в течение первых 2 – 3 мес после выписки) и позднего (во время финальной стадии), разделенных длинной фазой с низким уровнем госпитализации. Повторные госпитализации после эпизода ОДСН оказывают выраженное негативное прогностическое влияние. По данным М. Gheorghiade и соавт. (2013), частота повторных госпитализаций в течение 60-90 дней составляла 36,2%, а госпитальная летальность – 8,6%. В российском регистре ОРАКУЛ РФ (n=2498) частота повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки составляла 31%, в течение 90 дней – 11%.
В программе ЭПОХА-Д-ХСН в российской популяции пациентов с ОДСН показана зависимость риска смерти от числа повторных госпитализаций по поводу ОДСН: у пациентов с одной госпитализацией в течение года смертность составила 14,6%, при наличии двух и более госпитализаций — 18,8% (отношение шансов – ОШ 1,35; p=0,04).
Выявление факторов с наиболее значимым влиянием на риск повторных госпитализаций позволит оптимизировать существующие алгоритмы ведения больных ОДСН и может способствовать улучшению краткосрочного и долгосрочного прогноза.
В работе А.С. Гладких и соавт. у больных, поступавших в стационар по поводу ОДСН, риск повторных госпитализаций в течение года увеличивался при наличии в анамнезе ОИМ в 1,9 раза, ФП — в 1,6 раза, выраженной систолической дисфункции ЛЖ — в 2,9 раза, гиперурикемии — в 2 раза, гипергликемии — в 1,7 раза.
Анализ клинической картины пациентов, включенных в исследование EVEREST, показал, что такие параметры, как увеличение массы тела, тахикардия, анемия, признаки застоя, являются неблагоприятными факторами, увеличивающими риск регоспитализации. Однако отсутствие симптомов застоя при выписке пациента также не исключает неблагоприятный прогноз. Так, по данным A. Ambrosy и соавт. (2013), у больных без отеков нижних конечностей, ортопноэ, набухания шейных вен при выписке из стационара показатель смертности через 9 мес наблюдения составил 19,1%, а частота регоспитализаций — 26,2%.
В крупном регистре OPTIMIZE-HF (n=48 612) частота повторных госпитализаций в течение 90 дней после выписки пациентов из стационара составила 29,6%. Исследователями были выделены следующие факторы риска регоспитализации:
- миокардиальные, включающие ишемию миокарда, неконтролируемую АГ, ФП, стойкую тахикардию;
- немиокардиальные — обострение ХОБЛ, инфекции;
- личностные особенности — низкая комплаентность, несоблюдение диеты, злоупотребление алкоголем, курение;
- ятрогенные факторы — назначение нестероидных противовоспалительных препаратов;
- системные факторы — отсутствие преемственности в ведении пациента.
Таким образом, для снижения риска госпитализаций и повторных госпитализаций по поводу ОДСН необходимо своевременное выявление и лечение у больных ХСН сопутствующей патологии, выявление и коррекция или устранение наиболее значимых факторов, способствующих развитию ОДСН.
Прогноз пациентов с ОДСН после выписки из стационара
Несмотря на оптимальное медикаментозное лечение ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, частота которой составляет около половины всех случаев ХСН, и наблюдение пациентов после выписки из стационара, прогноз жизни больных остается неблагоприятным. В РФ однолетняя смертность больных с клинически выраженной ХСН достигает 12%, 3-летняя — 36%. Еще более неблагоприятные показатели по данным РКИ и регистров, выполненных за последние десятилетия, наблюдаются у больных ОДСН.
Так, в регистре ESC-HF pilot study (2010) уровень смертности в течение 1 года у амбулаторных пациентов со стабильной ХСН составил 7,2%, в то время как среди пациентов, имевших госпитализацию по поводу ОДСН, этот показатель достигал 17,4%. В исследовании S. Setoguchi и L. Stevenson средняя продолжительность жизни пациентов после первого эпизода ОДСН составляла 2,4 года, после второго — 1,4 года, после третьего — 1 год, а после четвертого эпизода — всего 0,6 года. В итальянском регистре IN-HF (2013) уровень смертности в течение 1 года у пациентов со стабильной ХСН составлял 5,9%, а в случаях развития ОДСН этот показатель увеличивался до 24%. В крупнейшем регистре ADHERE (n=108 927) однолетняя смертность пациентов с ОДСН после выписки из стационара составила 36%.
В российском регистре ОРАКУЛ-РФ (n=2498) общая смертность пациентов в течение 1 года наблюдения после госпитализации по поводу ОДСН достигла 43%, в программе ЭПОХА-Д-ХСН (n=750) однолетняя смертность у пациентов с ОДСН после выписки из стационара составила 25,1%. По данным исследования EVEREST в 41% случаев летальные исходы пациентов после выписки из стационара были обусловлены очередным эпизодом ОДСН, в 26% — внезапной смертью, в 13% случаев причинами смерти были экстракардиальные сопутствующие заболевания. Эти данные подтверждают, что важно не только эффективно купировать ОДСН, но и предотвратить ее повторное возникновение.
В многочисленных РКИ и регистрах, выполненных за последнее десятилетие, были выявлены предикторы неблагоприятного прогноза у больных ОДСН. В регистре OPTIMIZE-HF (n=48 612) наиболее значимыми предикторами комбинированного показателя «смерть + регоспитализация» были: повышенный уровень креатинина в момент госпитализации, систолическое АД ниже 120 мм рт.ст., ХОБЛ, анемия, гипонатриемия. Низкая концентрация натрия в сыворотке крови ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом в нескольких регистрах, включавших больных ОДСН. Влияние на прогноз пациентов с ОДСН различных плазменных уровней калия и магния к настоящему времени изучено недостаточно.
В российской популяции по данным Павловского регистра, включавшего 1001 пациента с ОДСН, были выявлены следующие предикторы смертности: повышенный уровень креатинина, СКФ <60 мл/мин/1,73м2, повышенный уровень мочевины, ЧСС>70 уд/мин, ХОБЛ, анемия, дефицит тощей массы тела. Ранними предикторами, оказывающими влияние на прогноз в течение первых 6 мес после выписки из стационара, являлись: прирост уровня мочевины, гемоглобин < 110 г/л, ЧСС>70 уд/мин на момент выписки. Наличие сопутствующей ХОБЛ с использованием ингаляционной терапии кортикостероидами и в2-агонистами явилось поздним предиктором, оказывающим влияние на прогноз в период после 6 мес. На всем протяжении одногодичного наблюдения пациентов, включенных в Павловский регистр, неблагоприятное прогностическое значение имели следующие предикторы: дефицит тощей массы тела, снижение СКФ, прирост уровня креатинина на этапе госпитализация—выписка.
Наличие ХБП приводило к значимому увеличению риска смерти в работе В.Н. Лариной и соавт., включавшей больных ОДСН пожилого возраста. В крупном российском регистре ОРАКУЛ-РФ риск смерти больных ОДСН в течение 1 года наблюдения статистически значимо увеличивало наличие ХБП (ОШ 3,8, 95% доверительный интервал — ДИ 3,37-4,33), ФП (ОШ 2,8, 95% ДИ 2,60-3,07), цирроза печени (ОШ 1,9, 95% ДИ 1,6-2,1), ХОБЛ (ОШ 1,6, 95% ДИ 1,43-1,84), пневмонии (ОШ 1,5, 95% ДИ 1,3-1,7).
Выраженная коморбидность стала важнейшей отличительной чертой российской популяции больных ОДСН. Так, в регистре ОРАКУЛ- РФ 66% больных ОДСН имели 3 и более сопутствующих заболеваний. Выполненный А.Г. Арутюновым и соавт. анализ комбинаций предикторов неблагоприятного прогноза, выявленных у пациентов в Павловском регистре, показал, что наиболее значимыми являлись сочетания ОДСН с ХБП и пневмонией, ОДСН с пневмонией, ОДСН с ХБП и альбуминурией, ОДСН с циррозом печени.
Таким образом, несмотря на успехи в области изучения патогенеза и терапевтические достижения, полученные доказательства благоприятного влияния ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), в-адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР), прогноз больных ХСН остается неблагоприятным: 5-летняя смертность составляет 50%, 10-летняя смертность — 90%. Выявление предикторов неблагоприятного прогноза у больных ОДСН необходимо для выработки тактики ведения: больным с высоким риском требуются более активная лечебная стратегия и интенсивный контроль после выписки из стационара.
Современные подходы к медикаментозному лечению ОДСН
Современные принципы лечения ХСН включают прежде всего применение нейрогормональных модуляторов, блокирующих различные компоненты РААС и САС. Терапевтические подходы при ХСН преимущественно направлены на контроль симптомов и уменьшение гемодинамической и объёмной перегрузки сердца за счёт снижения пред- и постнагрузки благодаря использованию ингибиторов АПФ, БАБ, АМКР и диуретиков. Важнейшей целью лечения больных ХСН является улучшение отдаленного прогноза.
В реальной клинической практике декомпенсация существовавшей ранее ХСН требует усиления терапии диуретиками или назначения внутривенно нитратов или положительных инотропных средств в зависимости от показателей гемодинамики.
При лечении больных ОДСН требуется индивидуальный подход, который включает подбор дозы диуретиков, оптимизацию ранее назначенной фармакотерапии, направленной на снижение риска повторной госпитализации и смерти, назначение положительных инотропных средств, контроль показателей гемодинамики.
Важное место в тактике ведения больного в стационаре занимает определение уровня биохимического маркера тяжести декомпенсации BNP. Серийное измерение концентрации BNP/NT-proBNP у больных ОДСН может использоваться в качестве дополнительного критерия оценки эффективности проводимого лечения, в том числе после выписки из стационара.
В исследовании HABIT (2013) пациенты в домашних условиях ежедневно измеряли концентрацию BNP, массу тела и оценивали симптомы на протяжении 60 дней после выписки из стационара. По данным многофакторного анализа, изменение значений BNP оказалось наиболее важным параметром, предопределяющим риск развития у больного эпизода ОДСН.
По данным исследования W.T.J. Abraham и соавт. (2011), предотвратить развитие ОДСН способна регулярная коррекция терапии на основании непрерывного измерения давления в легочной артерии с помощью имплантируемого устройства.
При выборе тактики лечения в начальный период ОСН предложено руководствоваться клинической классификацией, основанной на выявлении признаков гипоперфузии и застоя. Комбинация наличия или отсутствия признаков определяет лечение пациентов в зависимости от клинического профиля:
- нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких («теплые и сухие») — пациент компенсирован, показана пероральная терапия;
- нет признаков периферической гипоперфузии, застой в легких («теплые и влажные») — при преобладании гипертензии и перераспределения жидкости терапию следует начинать с вазодилататоров, затем добавлять диуретики; при преобладании застойных явлений — обратная тактика;
- признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких («холодные и сухие») — целесообразно восстановление объема жидкости, при сохранении признаков гипоперфузии возможно присоединение инотропных средств;
- признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких («холодные и влажные») — при систолическом АД ниже 90 мм рт.ст. лечение начинают с инотропных препаратов, возможно присоединение вазопрессоров. Диуретики назначают после восстановления перфузии. При систолическом АД выше 90 мм рт.ст. препаратами выбора являются вазодилататоры и диуретики. Инотропные средства используются в рефрактерных случаях.
Во время эпизода ОДСН в большинстве случаев терапия ХСН должна быть продолжена с возможной коррекцией доз препаратов.
Ингибиторы АПФ. Ингибиторы АПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина II в случае непереносимости) необходимо назначать всем больным ХСН со сниженной ФВ ЛЖ. Применение ингибиторов АПФ основано на убедительной доказательной базе: к настоящему времени в длительных многоцентровых плацебо-контролируемых РКИ неоднократно подтверждена способность ингибиторов АПФ улучшать прогноз у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ.
За последние десятилетия в России отмечен значительный рост частоты применения ингибиторов АПФ в реальной клинической практике. В регистре ОРАКУЛ-РФ (2013) ингибиторы АПФ принимали 78% больных ОДСН, сартаны — 10,9%. В программе ЭПОХА-Д-ХСН (2016) блокаторы РААС рекомендованы пациентам с ОДСН при выписке из стационара в 77,5% случаев.
При ОДСН прием ингибиторов АПФ должен продолжаться, кроме случаев выраженной гипотонии. Если пациент ранее не принимал препараты этой группы, назначение рекомендовано сразу же после стабилизации уровня АД, контроля уровней калия и креатинина в крови. Титрование дозы ингибитора АПФ по возможности проводят до выписки из стационара под контролем уровней АД, калия и креатинина и назначают препарат для неограниченно длительной последующей терапии.
У больных ОДСН эффективность и безопасность применения ингибиторов АПФ оценивалась в нескольких исследованиях. По данным J. Cleland и соавт. (2003), назначение ингибиторов АПФ ассоциировалось с более низкой 30-дневной смертностью и смертностью в течение 4 лет наблюдения. Однако, по данным M. Mujib и соавт. (2013), при наблюдении в течение 2,4 года не было отмечено значимых различий при оценке частоты повторных госпитализаций и смертности. В исследовании J.A. Ezekowitz и соавт. показано, что назначение больным ОДСН ингибиторов АПФ до выписки из стационара приводит к снижению смертности или частоты повторных госпитализаций у больных с ФВ ЛЖ < 50%, но не оказывает влияния при ФВ ЛЖ >50%.
По данным российской программы ЭПОХА- Д-ХСН (2016), отсутствие приема блокаторов РААС увеличивает однолетнюю смертность у пациентов с ОДСН в 4,5 раза (p<0,0001).
Количество исследований по изучению эффективности медикаментозной терапии у больных ОДСН с сохраненной ФВ ЛЖ к настоящему времени ограничено. У больных ХСН и ОДСН с сохраненной ФВ ЛЖ доказанное благоприятное действие ингибиторов АПФ на ремоделирование ЛЖ, наполнение ЛЖ, уровень АД, тонус сосудистого русла способствует достижению одной из основных целей терапии — уменьшает выраженность симптомов и улучшает качество жизни.
Как показывают данные метаанализа V. Agarwal и соавт. (2013), включавшего 11 259 пациентов, наблюдавшихся в рандомизированных и обсервационных исследованиях, к настоящему времени полученные доказательства эффективности ингибиторов АПФ в улучшении прогноза у больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ не являются убедительными. Необходимы новые крупные контролируемые РКИ как у больных ХСН, так и у больных ОДСН с сохраненной ФВ ЛЖ.
Таким образом, полученные к настоящему времени в рандомизированных и наблюдательных исследованиях данные противоречивы и не позволяют сделать окончательные выводы о возможностях ингибиторов АПФ в улучшении прогноза больных ОДСН.
Бета-адреноблокаторы. БАБ являются одними из основных препаратов в лечении больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, поскольку к настоящему времени убедительно доказано, что их применение приводит к снижению смертности. В 2013 г. в одном из крупнейших метаанализов S. Chatterjee и соавт., включавшем 21 исследование, очередной раз подтверждено снижение смертности и риска внезапной смерти у больных ХСН при применении различных препаратов этой группы.
По данным регистра ESC-HF pilot survey, БАБ получают 31-65% больных, госпитализированных в связи с ОСН и ОДСН. В российском регистре ОРАКУЛ-РФ (2013) БАБ принимали 73,1% больных ОДСН. В программе ЭПОХА- Д-ХСН (2016) БАБ были назначены пациентам с ОДСН при выписке из стационара в 80% случаев.
Благоприятное влияние БАБ на прогноз жизни пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ к настоящему времени не подтверждено достаточной доказательной базой. В недавнем мета-анализе С. Bavishi и соавт. (2015), включавшем 27 099 больных ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, не наблюдалось значимого снижения частоты госпитализаций, а также комбинированного показателя «общая смертность + госпитализации в связи с ОДСН» при сравнении эффектов БАБ и плацебо/отсутствие БАБ в терапии.
В клинической практике у пациентов с ОДСН, как правило, придерживаются осторожной тактики при применении БАБ из-за опасности развития дальнейшего ухудшения гемодинамики. Согласно современным рекомендациям, прием БАБ должен продолжаться во время эпизода ОДСН, кроме случаев выраженной гипотонии или брадикардии менее 50 уд/мин. Вопросы дозового режима, такие как снижение дозы БАБ в связи с ОДСН или продолжение терапии без изменения дозы, а также отмена препаратов и влияние на прогноз, изучались в нескольких крупных РКИ, выполненных на протяжении последнего десятилетия.
Неблагоприятное прогностическое значение отмены БАБ при оценке исходов ОДСН было установлено в исследованиях COMET, ESCAPE, OPTIMIZE-HF. В исследовании COMET у 752 больных оценивали последствия изменений дозы БАБ на визите к врачу, предшествовавшем госпитализации в связи с ОДСН. У 8% пациентов БАБ были отменены, у 22% — уменьшена доза, у 70% — доза препарата не изменялась. Смертность в течение 2 лет наблюдения была в 1,6 раза ниже у больных, продолжавших прием БАБ в прежней дозе. Отмена или уменьшение дозы БАБ приводили к увеличению риска смерти.
Согласно данным ретроспективного анализа исследования ESCAPE, сравнение исходов у больных, продолжавших и прекративших прием БАБ в период госпитализации в связи с ОДСН, показало, что у больных, получавших БАБ, снижалась потребность в повторных госпитализациях и смертность в течение 6 мес наблюдения.
В регистре реальной клинической практики OPTIMIZE-HF оценивалось влияние продолжения или прекращения терапии БАБ на исходы заболевания у 2373 пациентов: 57% получали препараты этой группы до поступления и продолжили лечение в стационаре, 26,6% начали принимать во время госпитализации, у 3,3% пациентов БАБ были отменены, 12,8% больных не получали БАБ. Продолжение терапии БАБ после выписки из стационара сопровождалось снижением смертности и суммарной частоты смерти и повторных госпитализаций. Отмена БАБ у пациентов с ОДСН приводила к увеличению риска смерти в 2,3 раза. По данным российской программы ЭПОХА-Д-ХСН (2016), отсутствие приема БАБ у пациентов с ОДСН в течение года после выписки из стационара увеличивало риск смерти в 2,2 раза (p<0,0001).
У пациентов, не принимавших ранее БАБ, препараты должны быть назначены после достижения компенсации в случае отсутствия противопоказаний. Как показали результаты исследования IMPACT-HF, назначение БАБ больным ОДСН после стабилизации состояния не приводит к увеличению частоты побочных эффектов или продолжительности пребывания в стационаре. Начинать лечение следует с минимальной дозы препарата и до выписки пациента из стационара по возможности провести титрование и подбор дозы БАБ. Такая тактика будет способствовать повышению у пациентов приверженности к лечению после выписки и предотвращению новых эпизодов ОДСН.
Следует отметить, что применение БАБ у больных ОДСН с сохраненной ФВ ЛЖ относится к числу малоизученных вопросов. Необходимо проведение крупных контролируемых РКИ для оценки влияния БАБ на прогноз этой категории пациентов.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Доказательства эффективности АМКР спиронолактона и эплеренона в крупных РКИ и регистрах получены у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, в том числе после ОИМ. Снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, числа госпитализаций при длительной терапии было достигнуто именно у таких категорий больных ХСН.
В исследовании TOPCAT, включавшем больных с сохраненной ФВ ЛЖ (n=3445), при применении спиронолактона в сравнении с плацебо различия в снижении сердечно-сосудистой смертности не установлены. Однако было показано снижение количества госпитализаций по поводу ХСН (p=0,03). В метаанализе Y. Chen и соавт. (2015) при применении АМКР показано улучшение диастолической функции ЛЖ у больных с сохраненной ФВ ЛЖ после ОИМ, однако общая смертность не снижалась.
При ОДСН АМКР применяют в комплексной диуретической терапии для увеличения диуреза и преодоления рефрактерности к тиазидным и петлевым диуретикам. В этих случаях спиронолактон назначается в высоких дозах (100-300 мг/сут) в течение 1-3 нед до достижения компенсации. По данным регистра ESC-HF pilot survey, препарат из группы АМКР получают 18-45% больных, госпитализированных в связи с ОДСН. В исследовании COACH (2014) к моменту выписки из стационара спиронолактон получали 66% пациентов с ОДСН, причем впервые он был назначен в 53% случаев. В российском регистре ОРАКУЛ-РФ (2013) спиронолактон принимали 64% больных ОДСН. В программе ЭПОХА-Д-ХСН (2016) АМКР были назначены пациентам с ОДСН при выписке из стационара в 85,4% случаев.
Если препараты не применялись ранее, их назначение возможно уже в первые часы после развития ОДСН при отсутствии противопоказаний. В проспективном исследовании J.P. Ferreira и соавт. (2014) при назначении спиронолактона в дозе 50-100 мг/сут с первого дня госпитализации по поводу ОДСН быстрее регрессировали явления застоя, ортопноэ, реже наблюдалось ухудшение функции почек, в большей степени снижалась концентрация NT-proBNP в крови. Начало терапии спиронолактоном у больных, ранее не получавших препарат, сопровождалось значительным снижением риска смерти. Выживаемость в большей степени увеличивалась у больных с повышенными уровнями в крови креатинина, NT-proBNP, ST2, галектина.
В период достижения компенсации рекомендовано применение АМКР в дозе 50 мг/сут в качестве нейрогормонального модулятора с целью более полной блокады РААС, улучшения течения ХСН и прогноза больных. По данным A. Maisel и соавт. (2014), у больных, получавших спиронолактон в стационаре и продолжавших прием после выписки, отмечено достоверное снижение риска 30-дневной смерти и повторной госпитализации по сравнению с больными, не получавшими препарат.
По данным российской программы ЭПОХА- Д-ХСН (2016) в течение года после выписки из стационара число больных, принимавших АМКР, уменьшилось до 35,6%. Отмена назначенных препаратов происходила независимо от показателей гемодинамики и наличия побочных эффектов. Отсутствие АМКР в терапии пациентов с ОДСН после выписки из стационара по данным однолетнего наблюдения не приводило к значимому увеличению риска смерти (ОШ 1,1; p=0,80).
Диуретики. Петлевые диуретики являются наиболее часто используемыми средствами лечения больных ОДСН. Частота применения диуретиков в стационаре составляет 78-100%. В российском регистре ОРАКУЛ-РФ (2013) петлевые диуретики принимали 80% больных ОДСН. В программе ЭПОХА-Д-ХСН (2016) петлевые диуретики были назначены пациентам с ОДСН в 98,6% случаев.
Дозы диуретиков у больных ОДСН должны быть увеличены для получения адекватного диуреза, устранения одышки и перегрузки малого круга кровообращения. Дегидратация без избыточного диуреза приводит к менее выраженному увеличению уровня креатинина в сыворотке крови, способствует снижению риска повторных госпитализаций в связи с ОДСН. Однако влияние диуретической терапии на отдаленный прогноз при ОДСН не изучено, так как плацебо-контролируемые клинические исследования не проводились.
В нескольких РКИ, включавших больных ОДСН, проводилось сравнение эффектов болюсного инъекционного и инфузионного продолжительного введения петлевых диуретиков. Как показали данные метаанализа M.Y. Wu и соавт. (2014), значительных различий в объеме выделяемой мочи при сравниваемых режимах лечения не было, снижение массы тела было более выраженным при инфузионном способе введения препарата. Продолжительность госпитализации в сравниваемых группах не различалась.
В метаанализе F. Alqahtani и со- авт. (2014) показано достижение максимального диуреза при начальном введении петлевого диуретика болюсом в нагрузочной дозе и последующей продолжительной инфузии. По данным G.M. Felker и соавт. (2011), частота гипокалиемии, а также показатели сердечно-сосудистой смертности в течение 60 дней и общей смертности у больных ОДСН при болюсном введении и инфузии статистически значимо не различались.
Как показали результаты нескольких РКИ, проведенных в последние годы, применение ультрафильтрации в качестве метода быстрой дегидратации не продемонстрировало преимуществ перед лечением диуретиками.
Вазодилататоры вызывают венозную и артериальную дилатацию, снижают давление наполнения желудочков и общее периферическое сосудистое сопротивление. При отсутствии симптомной гипотонии возможно внутривенное ведение нитроглицерина в качестве дополнения к диуретической терапии для уменьшения одышки у больных ОДСН. Имеющиеся данные недостаточны для окончательных выводов о месте нитратов в лечении ОДСН, отсутствуют убедительные доказательства эффективности и безопасности применения нитратов и влияния на долгосрочный прогноз пациентов с ОДСН.
Нитропруссид натрия также обладает способностью расширять вены и артериолы и уменьшает пред- и постнагрузку на сердце. Внутривенная инфузия препарата возможна при наличии отека или застоя в легких, уровне систолического АД >90 мм рт.ст., отсутствии тяжелого митрального или аортального стеноза с целью снижения давления заклинивания в легочных капиллярах и системного сосудистого сопротивления. Частота применения вазодилататоров по данным крупных регистров составляет 14-42%.
Сердечные гликозиды. Препараты этой группы улучшают клиническую симптоматику и снижают потребность в госпитализациях, обусловленных ОДСН. Назначение дигоксина может быть рассмотрено у больных ХСН II-IV ФК, с ФВ ЛЖ <40% и синусовым ритмом при недостаточной эффективности лечения ингибиторами АПФ, БАБ и АМКР для снижения риска сердечно-сосудистых госпитализаций и госпитализаций в связи с ХСН.
В единственном крупном исследовании DIG (n=7788) смертность при применении дигоксина не снижалась, но было показано снижение частоты сердечно-сосудистых госпитализаций на 28% и госпитализаций по поводу ОДСН (отношение рисков 0,72, 95% ДИ 0,66-0,79). Наиболее выраженный эффект был достигнут у пациентов с синусовым ритмом, ХСН III-IV ФК, ФВ ЛЖ <25%, кардиомегалией.
В клинической практике дигоксин нередко назначают при выраженной артериальной гипотонии, противопоказаниях к назначению или непереносимости ингибиторов АПФ или БАБ.
У больных с ФВ ЛЖ>45% и синусовым ритмом, наблюдавшихся в исследовании DIG-PEF (n=988), дигоксин в сравнении с плацебо не снижал смертность и частоту госпитализаций по поводу ХСН.
Важно отметить, что при применении дигоксина необходим тщательный мониторинг, так как в условиях ОДСН возрастает риск развития гликозидной интоксикации, особенно у женщин, пациентов пожилого возраста, при сниженной СКФ, низкой массе тела. Назначение высоких доз дигоксина при ОДСН не рекомендуется, так как в ряде исследований показано их неблагоприятное влияние на прогноз. По данным ретроспективного анализа результатов исследования DIG, риск неблагоприятного прогноза увеличивался при концентрации дигоксина в сыворотке крови >1,0 нг/мл.
В настоящее время эксперты международных и национальных руководств придерживаются осторожной позиции в отношении использования дигоксина у больных ОДСН, так как число выполненных к настоящему времени РКИ и регистров не позволяет определить роль дигоксина в лечении ОДСН и оценить его влияние на прогноз.
Адренергические инотропные препараты допамин и добутамин показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков. Частота применения инотропных средств по данным крупных регистров составляет 11-39%.
Действие допамина обусловлено стимуляцией в-адренорецепторов, что приводит к увеличению сердечного выброса, сократительной способности миокарда, однако высокие дозы препарата могут приводить к увеличению ЧСС и периферической вазоконстрикции. У пациентов с ЧСС выше 100 уд/мин допамин следует применять с осторожностью.
Добутамин оказывает положительный инотропный и хронотропный эффекты, воздействуя на в-адренорецепторы. Под действием препарата увеличивается сердечный выброс и снижается конечное диастолическое давление в ЛЖ, умеренно увеличивается ЧСС. Применение добутамина также требует мониторинга гемодинамики.
Милринон — ингибитор фосфодиэстеразы, относится к неадренергическим инотропным средствам. Препарат вызывает расширение периферических сосудов, улучшение диастолической функции миокарда, снижение давления наполнения ЛЖ, однако при этом снижается системное АД и умеренно увеличивается ЧСС. В исследовании OPTIME-CHF у больных с тяжелой ХСН внутривенное введение милринона привело к увеличению частоты развития артериальной гипотонии и наджелудочковых аритмий более чем в 3 раза по сравнению с плацебо и недостоверному увеличению госпитальной летальности. В исследовании PROMISE также было отмечено увеличение смертности при применении милринона у больных с тяжелой ХСН.
Применение кальциевого сенситизатора левосимендана у пациентов с ОДСН увеличивает сердечный выброс и ударный объем, а также снижает давление в легочной артерии, системное и легочное сосудистое сопротивление. Препарат является альтернативой для пациентов, находящихся на терапии БАБ, так как не конкурирует за связь с в-адренорецепторами.
В исследовании LIDO у больных ОДСН с низким сердечным выбросом 24-часовая инфузия левосимендана приводила к улучшению параметров гемодинамики и снижению смертности в течение 180 дней наблюдения в сравнении с добутамином (26 и 38% соответственно; p=0,029). В нескольких РКИ и выполненном метаанализе этих исследований не показано преимущество левосимендана в сравнении с добутамином по влиянию на смертность, однако при применении левосимендана в более ранние сроки было достигнуто улучшение клинического состояния и наблюдалось снижение продолжительности госпитализации больных ОДСН.
В последние годы продолжаются исследования клинической эффективности ряда новых препаратов инотропного действия. Омекамтив мекарбил — селективный активатор сердечного миозина, относится к неадренергическим инотропным средствам. Препарат вызывает увеличение сердечного выброса и ударного объема, снижает конечный систолический и конечный диастолический объемы ЛЖ. В нескольких выполненных к настоящему времени исследованиях II фазы показано, что применение препарата не сопровождается развитием тахикардии или аритмии.
Еще один неадренергический инотропный препарат истароксим при внутривенном введении снижает давление заклинивания легочных капилляров, вызывает дозозависимое снижение ЧСС, не увеличивая систолическое АД. У больных, получающих лечение БАБ, при необходимости инотропной поддержки предпочтительнее использовать неадренергические препараты.
На протяжении последнего десятилетия также получены результаты РКИ по оценке эффективности в лечении ОСН и ОДСН ряда препаратов различного фармакологического действия.
Толваптан — пероральный селективный антагонист V2-рецепторов вазопрессина, стимулирует водный диурез за счет ослабления реабсорбции воды, не вызывает активации САС и РААС. В исследовании EVEREST (2007) было показано, что у больных, госпитализированных в связи с ОДСН, прием толваптана приводил к значительному уменьшению отеков и улучшению клинического состояния, однако не оказывал влияния на сердечно-сосудистую и общую смертность.
Алискирен — прямой ингибитор ренина в исследовании ASTRONAUT (2013), включавшем более 1600 больных ОДСН, не продемонстрировал снижение частоты сердечно-сосудистой смерти или повторных госпитализаций по поводу ОДСН через 6 и 12 мес наблюдения.
Несиритид — препарат из класса натрийуретических пептидов (рекомбинантная форма BNP), обладает нейрогуморальными и вазоактивными эффектами, вызывает расширение артерий и вен, снижение давления заклинивания в легочных капиллярах и уменьшение выраженности одышки. В исследовании ASCEND-HF (2014), включавшем более 7000 больных ОДСН, установлено, что несиритид приводил к уменьшению одышки, не оказывал влияния на функцию почек, однако увеличивал риск развития артериальной гипотонии. Применение несиритида не привело к снижению риска развития повторных эпизодов ОДСН и снижению смертности.
Серелаксин — препарат нового поколения, рекомбинантный аналог человеческого релаксина-2, обладает вазодилатирующими свойствами, уменьшает системную и почечную вазоконстрикцию, нормализует повышенное АД, снижает давление заклинивания в легочной артерии, улучшает почечный кровоток и стимулирует натрийурез. Серелаксин влияет не только на симптомы и клинические проявления ОДСН, но и на патогенетические механизмы, в частности, нейрогуморальную активацию, оксидативный стресс, воспаление, что обеспечивает защиту сердца, почек и других органов в период декомпенсации.
В РКИ II фазы Pre-RELAX-AHF у больных ОДСН 48-часовая инфузия серелаксина приводила к значительному уменьшению одышки по сравнению с плацебо (p=0,044), сокращению сроков госпитализации, а также к уменьшению суммарной частоты сердечно-сосудистой смерти и повторных госпитализаций (p=0,028) на протяжении 2 мес наблюдения.
В многоцентровом исследовании III фазы RELAX-AHF (2013) были получены данные о значимом снижении риска 180-дневной сердечно-сосудистой и общей смертности на 37% (p=0,02) при применении серелаксина в дозе 30 мкг/кг/сут в сравнении со стандартной терапией. Значимое снижение выраженности одышки (p=0,007) отмечалось уже через 6 ч от начала инфузии. При назначении серелаксина наблюдалось также значительное уменьшение отеков, хрипов в легких, снижение потребности во внутривенных диуретиках, менее выраженное ухудшение функции почек. Эффект серелаксина был наиболее выражен в подгруппах пациентов в возрасте старше 75 лет, впервые госпитализированных по поводу ОСН, с наличием ФП, не получавших терапию ингибиторами АПФ, БАБ, АМКР. Безопасность препарата после однократной длительной инфузии была сопоставима с плацебо. Следует отметить, что среди современных средств лечения ОДСН серелаксин показал наибольшую эффективность как в улучшении клинического состояния, так и в улучшении прогноза жизни больных.
Таким образом, многокомпонентная терапия больных ОДСН включает воздействие на факторы риска развития ОДСН, коррекцию коморбидных состояний, назначение или коррекцию доз основных препаратов для лечения ХСН и устранение явлений ОДСН.
Несмотря на то что подходы к лечению ОДСН за последнее десятилетие совершенствовались, эта популяция больных по-прежнему имеет неблагоприятный ближайший и отдаленный прогноз. Оптимальная лечебная стратегия для пациентов с ОДСН до настоящего времени не разработана, что обусловлено ограниченной доказательной базой в отношении лечения пациентов как со сниженной, так и с сохраненной ФВ ЛЖ.
Заключение
ОДСН в современном медицинском обществе представляет собой во многом не решенную клиническую проблему. В настоящее время окончательно не определена медикаментозная терапия, способная предупреждать развитие декомпенсации и оказывать влияние на прогноз больных ОДСН. Существует необходимость в проведении международных и национальных рандомизированных и наблюдательных исследований с целью дальнейшего изучения перспективных подходов к терапии ОДСН.
Меры, направленные на улучшение прогноза, также включают необходимость разработки междисциплинарного подхода к ведению больных ОДСН, обеспечение преемственности госпитального и амбулаторного лечения больных после эпизода ОДСН, что, несомненно, будет способствовать улучшению клинических исходов.
Н.М. Савина, А.А. Сеничкина
2017 г.