Летальность вследствие сепсиса возрастает и, по различным данным, колеблется от 28 до 50 %. Сепсис в структуре неонатальной смертности занимает 2-3-е место. Особую проблему представляют новорожденные, находящиеся в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), среди которых частота развития сепсиса составляет 14-30 %, в том числе у недоношенных — 40-60 %.
Исход лечения напрямую зависит от времени постановки диагноза и начала лечения. Ранняя диагностика сепсиса дает возможность применять своевременную и рациональную этиопатогенетическую интенсивную терапию, в частности антибактериальную.
К сожалению, диагноз сепсиса, следуя «каноническому» представлению, преобладающему среди врачей хирургических специальностей, а также патоморфологов, ставят лишь при наличии множественных очагов инфекции и септицемии, а это, как правило, поздно. Необходимость появления статьи такого рода определяется некоторыми разногласиями в диагностических и лечебных подходах клиницистов к лечению состояний, охватываемых понятием «сепсис».
Стандарты определения сепсиса даны на согласительной конференции Всемирного общества пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM) в 1992 г. в Чикаго, США, и подтверждены на X Международном симпозиуме ISF 2007 г. в Париже. Однако и в настоящее время сохраняется путаница в терминологии и определениях. Поэтому целесообразно дать основные понятия.
Так, согласно Энциклопедическому словарю медицинских терминов, сепсис (sepsis, греч. — гниение) — патологическое состояние, обусловленное непрерывным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях. Таким образом, понятие «сепсис» подразумевает наличие очага гнойного воспаления в сочетании с бактериемией.
Симптом (symptomum, греч. — совпадение, признак) — признак патологического состояния или болезни. Синдром (syndromum, греч. — стечение признаков болезни — син. симптомокомплекс) — совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом; иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или стадии (формы) какой-либо болезни.
Воспаление (inflammation) — защитно-приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя, проявляющаяся развитием на месте повреждения ткани или органа изменений кровообращения и повышения сосудистой проницаемости в сочетании с дистрофией тканей и пролиферацией клеток.
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) — это системная воспалительная реакция в ответ на различные тяжелые повреждающие воздействия инфекционной и неинфекционной природы, т.е. это «типовой, мультисиндромный, фазоспецифический патологический процесс, развивающийся при системном повреждении и характеризующийся тотальной воспалительной реактивностью эндотелиоцитов, плазменных и клеточных факторов крови, соединительной ткани, а на заключительных этапах — микроциркуляторными расстройствами в жизненно важных органах и тканях» (академик В.А. Чернышев).
И.Н. Лейдерман убежден, что системный воспалительный ответ (СВО) — это симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов. Таким образом, СВО — ответ органов и систем на воспаление, а ССВО — симптомокомплекс основных патологических состояний (дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность и пр.).
Обобщая вышесказанное, отметим, что синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) и ССВО являются идентичными. В основе обоих понятий лежит системное воспаление.
Примечательно, что участники Международной конференции, посвященной проблемам критериев СВО, состоявшейся в 2001 году, критически отнеслись к существующей терминологии, но оставили ее без изменений, признав полезной для дальнейшего использования как клиницистами, так и исследователями. Из недостатков было отмечено, что существующие критерии не позволяют оценить этапность и прогнозированность реакции макроорганизма на агрессию.
Особое место в патогенезе ССВО отводится повышению в крови провоспалительных цитокинов, которые обеспечивают согласованность действий иммунной, эндокринной и нервной систем в нормальных условиях и в ответ на патологические воздействия. Активирование провоспалительными цитокинами эндотелиальных клеток неизменно влечет за собой нарушение в свертывающей системе крови.
Анализ литературных данных позволяет выделить три ключевых этапа развития ССВО: эндотоксемия, тромбогеморрагические осложнения, эндотелиальная дисфункция и недостаточность. В настоящее время можно считать доказанным, что патогенез всех критических состояний сводится к механизмам развития воспаления, следовательно, терапевтическая тактика должна быть направлена на выявление и коррекцию предыдущих и профилактику последующих этапов развития воспалительного ответа.
Концепция сепсиса принята зарубежной академической наукой на протяжении последнего десятилетия. Различают колонизацию (микробиологическая ситуация), инфекцию (микробиологическая ситуация в сочетании с местной воспалительной реакцией), сепсис (микробиологическая ситуация в сочетании с системным воспалительным ответом), тяжелый сепсис (сепсис в сочетании с синдромом полиорганной недостаточности — ПОН), септический шок (тяжелый сепсис в сочетании с гипотензией).
В патогенезе синдрома системного воспаления и септического шока лежат изменения системной циркуляции, связанные с активацией компонентов иммунной системы: периферическая вазоконстрикция/вазодилатация, внутрисосудистое перемещение жидкости, депрессия миокарда, повышенный метаболизм. Все перечисленное ведет к нарушению равновесия между доставкой и потреблением кислорода и, как результат этого, к развитию глобальной тканевой гипоксии, вызывающей органную недостаточность.
Клиническим критерием ССВО (по данным согласительной конференции) является наличие хотя бы двух из следующих признаков:
- температура тела выше 38 °С или ниже 35,5 °С;
- частота сердечных сокращений более 165 в 1 мин;
- частота дыхания более 60 в 1 мин;
- количество лейкоцитов в периферической крови более 14 • 109/л или менее 5 • 109/л (или не менее 10 % незрелых клеток);
- тромбоцитопения менее 120 тыс.
Клиническими критериями для постановки диагноза «сепсис» являются наличие очага инфекции в совокупности с двумя или тремя признаками СВО; для тяжелого сепсиса характерен выявленный очаг инфекции в совокупности с полиорганной недостаточностью (коагуляционные нарушения в стадии гипокоагуляции — ДВС II, олигурия, гипоксемия, ацидоз). Отсутствие бактериемии при наличии вышеописанных критериев не исключает диагноза «сепсис», что противоречит основному определению сепсиса.
Физиологической особенностью новорожденных является склонность к генерализации реакций в ответ на воздействие повреждающих факторов, в т.ч. инфекции. Поэтому клинические стадии сепсиса у новорожденных протекают молниеносно, их трудно отграничить по времени. Вот почему неонатальный сепсис даже в стадии СВО практически всегда протекает с полиорганной недостаточностью.
Возбудителями сепсиса у новорожденных могут быть свыше 40 видов условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Спектр наиболее вероятных возбудителей определяется временем инфицирования плода или ребенка (антенатальное, интранатальное или постнатальное), локализацией входных ворот инфекции и условиями инфицирования (внебольничная или больничная инфекция).
В течение последних 10 лет отмечается рост роли грамположительных условно-патогенных микроорганизмов, которые могут являться причиной развития внебольничного и больничного сепсиса (Streptococcus shh., Staphylococcus spp., Enterococcus spp.). Кроме того, в структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса преобладают Pseudomonas aer., Klebsiella spp., Enterobacter, наиболее часто у пациентов в ОИТ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Не следует также недооценивать роль вирусов в развитии и патогенезе сепсиса. У новорожденных наиболее часто определяют цитомегаловирус, PC-вирус, герпес.
В последние годы все более отчетливой становится тесная взаимосвязь воспаления и системы свертывания крови. Одним из проявлений тяжелого СВО является неуправляемая активация свертывающей системы крови, которая в условиях прогрессирования фибринолиза неизбежно приводит к развитою тромбоцитопении и коагулопатии потребления (ДВС-синдром).
То есть у всех пациентов с сепсисом обнаруживается нарушение свертывания крови, которое варьирует от легких отклонений параметров свертывания до молниеносного течения диссеминированного свертывания крови (ДВС) с одновременным тромбообразованием и профузным кровотечением.
Нарушение свертывания крови при сепсисе является следствием комплексных взаимодействий между эндотелием, контактной системой, клетками (моноциты, тромбоциты) и медиаторами воспаления (цитокины, тканевый фактор). Результатом такого нарушения является внутрисосудистое образование фибрина, играющее решающую роль в развитии полиорганной недостаточности.
Клиническая диагностика основана на тяжести общего состояния новорожденного, нарушении терморегуляции (у зрелых новорожденных чаще отмечается лихорадка, у недоношенных — гипотермия), лейкоцитоз/лейкопения, тромбоцитопения/тромбоцитоз, склонность к кровоточивости (иногда изолированная из ЖКТ), появившийся отечный синдром, гипер-/гиподинамический тип кровообращения (мраморность кожи), апноэ или тахипноэ (т.е. нарушение самостоятельного дыхания) при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, синдром угнетения ЦНС, быстрое нарастание желтухи, увеличение печени и селезенки (непостоянный признак), парез кишечника (дисфункция ЖКТ), некротизирующий энтероколит, отсутствие прибавки массы тела.
Лабораторная диагностика должна включать в динамике бактериологический мониторинг новорожденного, общий клинический анализ крови с тромбоцитами, осмолярностью и ВСК, расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) при поступлении и на 3-и, 7, 14-е сутки (по формуле Я.Я. Кальф-Калифа), что позволяет дать ответ о сроках инфицирования новорожденного, биохимический мониторинг, включающий определение уровня мочевины, креатинина, уровня среднемолекулярньгх пептидов (УСМ) крови — количественный маркер синдрома эндогенной интоксикации, выявление С-реактивного белка и индекса распределения (ИР).
Лабораторные исследования гемостаза позволяют выявить склонность к тромбообразованию, гиперкоагуляционные сдвиги, гипокоагуляционньге расстройства. Поэтому обязательными являются коагуляционные тесты, забор крови на общие сывороточные иммуноглобулины (A, G, М) и специфические при подозрении на вирусную инфекцию — ПЦР (обнаружение ДНК возбудителей), а также вирусологическое исследование (моча). При наличии необходимо проводить полуколичественный экспресс-РСТ-тест сыворотки крови.
Для ранней диагностики сепсиса у оперированных новорожденных целесообразно изучение гормона прокальцитонина (ПКТ), являющегося прогормоном кальцитонина (КТ) и вырабатываемого клетками щитовидной железы. Повышение концентрации ПКТ в плазме крови при генерализованном инфекционном процессе позволяет использовать его в качестве маркера септических осложнений.
Считается, что оксид азота играет ключевую роль в патогенезе септического шока, хотя большинство механизмов его действия при сепсисе изучены плохо.
Заметное волнение среди клиницистов вызвало определение провоспалительных медиаторов, способствующих началу сепсиса и ССВО, определение их дейотропических эффектов. Первыми из таких, требующих определения эндогенных медиаторов стали фактор некроза опухоли и интерлейкин-1.
Список вырос за счет массы других цитокинов, продуктов дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов, тромбоцитов и образованных на их поверхности коагулирующих факторов, дополнительных фрагментов, тромбоцитактивирующих факторов и производных арахидоновой кислоты. Добавился и новый класс медиаторов — хемокины, которые запускают сильный эффект активации и хемотаксиса лейкоцитов.
Данный подход отличается достаточно высокой достоверностью, но, к сожалению, является сравнительно дорогостоящим для большинства клиник. Другие факторы, без сомнения, еще ждут своего открытия.
Данилова В.В.
2016 г.