Кома — наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Коматозные состояния развиваются по разным причинам, которые можно объединить в четыре группы:
- внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
- гипоксические состояния: при соматической патологии; при нарушениях тканевого дыхания (тканевая гипоксия); о при падении напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе;
- нарушения обмена веществ;
- интоксикации.
Необходимо помнить, что оказание помощи больному при любой коме начинают с проведения базовых мероприятий:
- восстановление проходимости верхних дыхательных путей (ВДП);
- оценка самостоятельного дыхания и восстановление адекватной вентиляции легких;
- предупреждение повреждения спинного мозга в шейном отделе;
- оценка гемодинамики и ее стабилизация;
- обеспечение надежного венозного доступа;
- купирование судорожного синдрома;
- купирование рвоты;
- нормализация температуры тела.
Рассмотрим клинические протоколы при наиболее частых видах комы, встречающихся на догоспитальном этапе.
Алкогольная кома
При отравлении алкоголем выделяют первичную кому (развивается в первые минуты или часы после употребления алкоголя в связи с его наркотическим действием) и вторичную кому (развивается на высоте экзотоксического шока и полиорганной недостаточности). Нет ни одного патогномоничного симптома алкогольной комы!
Коматозное состояние при отравлении этанолом, как и любая другая кома может иметь 3 стадии: поверхностная, глубокая, запредельная.
Всем больным в алкогольной коме проводят: ЭКГ-исследование (с целью исключения инфаркта миокарда и нарушений сердечного ритма); глюкометрию (с целью исключения гипогликемии и диабетических ком), термометрию.
Медицинская помощь при алкогольной коме
Всем больным:
- восстановление проходимости ВДП: эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, при гиперсаливации и бронхорее — атропин 0,1% 0,5 мл в/в;
- оксигенотерапия (кислород 40-60 об%);
- профилактика рвоты и регургитации (придание пациенту устойчивого бокового положения, прием Селлика, метоклопрамид (церукал) 0,5% 2—4 мл или ондансетрон (зофран) 0,2% 4 мл в/в;
- обеспечить надежный венозный доступ;
- согревание больного (при необходимости);
- катетеризация мочевого пузыря (при острой задержке мочи).
При поверхностной коме:
- зондовое промывание желудка (в устойчивом боковом положении!) теплой водой до чистых промывных вод общим объемом 10—12 л (максимально раннее зондовое промывание желудка — наиболее эффективный метод лечения!);
- дезинтоксикационная терапия: декстран 40 (реополиглюкин) 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл и/или полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) и глюкоза 5% в/в в общем объеме не менее 1000 мл;
- метаболическая терапия: тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в, налоксон 0,04% 1 мл в/в, натрия тиосульфат 30% 10 мл в/в, цитофлавин 10 мл в/в;
- при гипогликемии — глюкоза 40% 60 мл (после предварительного введения вит. В1 5% 2 мл).
При глубокой и запредельной коме:
- восстановление проходимости ВДП (применяют трубку «Combitube» или ларингеальную маску), при угрозе остановки дыхания — ВВЛ, при апноэ — ИВЛ;
- зондовое промывание желудка (после интубации трахеи);
- дезинтоксикационная и метаболическая терапия, как при поверхностной коме;
- коррекция гемодинамики: при коллапсе мезатон 1% 1мл в составе инфузионных растворов, для купирования нарушений ритма сердца — калия-магния аспарагинат 250 мл в/в медленно.
При восстановлении сознания до умеренного оглушения, при исключении других причин развития комы оставить больного дома под наблюдение родственников, если больной живёт один – актив через 2 часа.
При глубокой и запредельной коме — все больные подлежат госпитализации.
При поверхностной коме:
- больные из общественных мест, которые после оказания помощи не могут самостоятельно передвигаться подлежат госпитализации;
- больные из общественных мест, которые после оказания помощи могут самостоятельно передвигаться — передаются сотрудникам полиции;
- больные находящиеся дома, у которых после оказания помощи сознание сохраняется на уровне глубокого оглушения, сопора или комы подлежат доставке в стационар.
При отказе — актив в ЛПУ.
Гипергликемическая кетоацидотическая кома
Гипергликемическая кетоацидотическая кома развивается в результате абсолютного или относительного дефицита инсулина с последующим образованием в организме больного избыточного количества кетоновых тел и развитием ацидоза.
Опорные диагностические признаки: постепенное начало, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, уровень глюкозы крови более 30 ммоль/л.
Медицинская помощь при кетоацидотической коме
- Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.
- Оксигенотерапия (кислород 40—60 об%).
- Обеспечить надежный венозный доступ.
- Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).
- Госпитализация на носилках. При отказе — актив в ЛПУ.
Гипергликемическая гиперосмолярная кома
Гиперосмолярная кома развивается в результате недостаточной компенсации сахарного диабета, глюкозурии с развитием осмотического диуреза и обезвоживания.
Опорные диагностические признаки: постепенное развитие коматозного состояния, обезвоживания, неврологической симптоматики (судорожный синдром, возможно появление параличей, повышение температуры тела центрального генеза) и высокого уровня гликемии (30—200 ммоль/л).
Медицинская помощь при гиперосмолярной коме
- Восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта.
- Оксигенотерапия (кислород 40—60 об%).
- Обеспечить надежный венозный доступ.
- Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 1000 мл в течение первого часа от начала лечения (проведение инфузионной терапии не должно задерживать госпитализацию больного).
- Госпитализация на носилках. При отказе — актив в ЛПУ.
Гипогликемическая кома
Гипогликемия клинически проявляется при снижении глюкозы крови до 2,8 ммоль/л и более.
Опорные диагностические признаки: быстрое развитие комы, выраженная влажность кожных покровов, гипертонус мышц, клонико-тонические судороги.
- при любом изменении поведения у больного СД (немотивированные или неадекватные поступки, спутанность сознания) следует заподозрить гипогликемию;
- после купирования гипогликемической комы обязателен ЭКГ-контроль (для исключения ИМ) и внимательный неврологический осмотр (для исключения ОНМК);
- при любом случае гипогликемии необходимо исключить отравление инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами.
Медицинская помощь при гипогликемической коме
- Обеспечить надежный венозный доступ.
- Тиамина хлорид (вит. В1) 5% 2 мл в/в (введение тиамина особенно важно у больных злоупотребляющих алкоголем).
- Глюкоза 40% 60 мл в/в (скорость введения не должна превышать 10 мл/ мин).
- Если сознание больного не восстанавливается в течение 5-10 минут и/или уровень глюкозы крови сохраняется ниже 5,5 ммоль/л — повторно ввести в/в 40-60 мл 40% раствора глюкозы (суммарная доза 40% раствора глюкозы не более 120 мл!).
- Отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови, может свидетельствовать о развитии церебральной комы (вследствие отека головного мозга на фоне длительной гипогликемии):
- восстановление проходимости ВДП, эвакуация слизи и/или рвотных масс из полости рта, оксигенотерапия (кислород 40—60 об%);
- маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, магния сульфат 25% 10 мл, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в.
При пероральном отравлении сахароснижающими препаратами — зондовое промывание желудка с последующим введением энтеросорбента (активированный уголь или полифепан) из расчета 1 г на 1 кг веса больного, а при обращении за медицинской помощью через 6—8 часов после отравления еще и солевого слабительного (магния сульфат 25% 50 мл).
После восстановления ясного сознания и уровня гликемии оставить больного дома, передать актив в ЛПУ.
Показания к госпитализации:
- если пациент живет один;
- повторение гипогликемической комы в течение суток;
- отравление сахароснижающими препаратами;
- развитие церебральной комы (отсутствие восстановления сознания у больного, несмотря на нормализацию уровня глюкозы крови).
При отказе актив в ЛПУ.
Наркотическая (опиатная) кома
Опиатная кома — кома, развившаяся в результате введения токсических доз препаратов опия или препаратов, имитирующих действие опия.
Опорные диагностические признаки: тяжелая острая дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений менее 10 в 1 минуту, тотальный цианоз), коматозное состояние, выраженный миоз. Первые 2 признака определяют тяжесть отравления, появление других жизнеугрожающих симптомов и осложнений.
В диагностике наркотической комы нужно учитывать молодой возраст пациента (13—25 лет), данные анамнеза и окружающей обстановки, наличие следов в/в инъекций на конечностях («дорожки наркомана»).
Медицинская помощь при опиатной коме
Немедленно обеспечить восстановление проходимости ВДП, начать вспомогательную вентиляцию легких мешком АМБУ, при апноэ ИВЛ с использованием кислорода 100 об% (это позволяет максимально быстро уменьшить гипоксию тканей и предотвратить повреждение коры головного мозга!).
Антидотная терапия: налоксон 0,04% 2 мл в/в каждые 2—3 минуты до восстановления дыхания и сознания. При невозможности в/в введения налоксона, препарат вводят в корень языка. Перед введением налоксона больного необходимо фиксировать, т. к. при выходе из длительной комы и длительной тяжелой гипоксии возможно развитие возбуждения и агрессивности!
При отсутствии у больного пробуждающего эффекта после первого в/в введения 2 мл налоксона диагноз «наркотической комы» следует поставить под сомнение либо предполагать сопутствующую патологию — ЧМТ, отравление смесью наркотиков, гипоксическую энцефалопатию, гипогликемическое состояние.
С целью коррекции артериальной гипотонии и ацидоза (в случае длительной, тяжелой гипоксии и комы):
- обеспечить надежный венозный доступ;
- инфузионная терапия: полиионные растворы (раствор Рингера или его модификации) 400—800 мл в/в.
В случае развития клинической смерти проводится СЛР, во время которой особое внимание уделяют адекватной вентиляции легких.
Все больные, находящиеся в наркотической коме на момент прибытия бригады СМП, подлежат госпитализации. Рецидив наркотической комы может наступить через 1—2 часа, особенно при отравлении препаратами длительного действия. При отказе — актив в ЛПУ.
Печеночная кома
Печеночная кома — терминальное проявление печеночной недостаточности, которое развивается в результате любого диффузного поражения печени и резкого нарушения ее основных функций.
В развитии печеночной комы выделяют 3 стадии: прекома I, прекома II, собственно печеночная кома.
Прекома I характеризуется: замедлением мышления у больного; снижением внимания; замедленной, иногда спутанной речью.
Прекома II (угрожающая печеночная кома) характеризуется глубоким угнетением сознания: больные могут выполнять только несложные команды (открыть глаза, показать язык и др.).
Собственно печеночная кома характеризуется: отсутствием сознания, интенсивной желтушностью кожных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Нередко выражен отечно-асцитический синдром. Выражен геморрагический синдром (на коже множественные кровоизлияния, кровотечения из носа и десен). Температура тела 39—40°С, снижение АД, дыхание по типу Чейн-Стокса или Куссмауля.
Медицинская помощь при печеночной коме
При печеночной коме на фоне хронических заболеваний печени (цирроз печени, онкопатология и др.), когда кома является финалом заболевания, на этапе СМП патогенетическая медикаментозная терапия не требуется, необходимость проведения симптоматической терапии определяется индивидуально.
При печеночной коме на фоне острых заболеваний печени:
- при насыщении крови кислородом менее 90%: восстановление проходимости ВДП (введение трубки «Combitube» или ларингеальной маски), оксигенотерапия (кислород 40—60 об%); при угрозе остановки дыхания — вспомогательная вентиляция легких;
- при АД сист менее 90 мм рт. ст.: инфузия вазопрессоров (мезатон или дофамин);
- дезинтоксикационная и метаболическая терапия: глюкоза 5% 400 мл или реамберин 1,5% 400 мл в/в или тиоктовая кислота (тиолепта, берлитион) 600 мг в/в капельно; пиридоксин (вит В6) 5% 5 мл в/в; аскорбиновая кислота (вит. С) 5% 5-10 мл в/в;
- при развитии острой печеночной недостаточности на фоне острого вирусного гепатита: преднизолон 90—120 мг (3% 3—4 мл) в/в или другие глюкокортикоидные препараты в эквивалентных дозах;
- с целью уменьшения отека головного мозга: маннитол 20% 200 мл в/в в течение 10 минут, дексаметазон 8 мг (0,4% 2 мл) в/в;
- при развитии отека легких: фуросемид (лазикс) 1% 4-8 мл в/в.
Госпитализации в профильный стационар (инфекционный, токсикологический) подлежат больные при развитии печеночной недостаточности на фоне острых заболеваний печени (острый вирусный или токсический гепатит). При отказе — актив в ЛПУ.
К.А. Свешников, Д.Б. Якушев
2015 г.