Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на пациентов с клиническими проявлениями алкогольного и/или наркотического опьянения.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
- условия (механизм) и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы;
- наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы;
- помнит ли пациент события, предшествующие травме и сопровождающие её (амнезия).
Учесть возраст пациента.
Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пострадавшего:
- угнетение сознания;
- острую кровопотерю и травматический шок;
- острую дыхательную недостаточность;
- дополнительные повреждения.
Определить:
- степень нарушения сознания по шкале Глазго;
- качество дыхания;
- объём кровопотери;
- мышечный тонус конечностей;
- уровень нарушения чувствительности;
- величину зрачков (миоз, мидриаз, анизокория), зрачковые рефлексы;
- менингеальные симптомы;
- целостность кожных покровов и костей черепа.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус), обратить внимание на:
- наличие отёка и кровоизлияния в кожу сосцевидного отростка височной кости;
- кровоизлияние в периорбитальную клетчатку;
- симптомы повышения внутричерепного давления: АГ, брадикардия, уменьшение амплитуды и частоты дыхания, угнетение сознания, расширение зрачков, повышение тонуса мышц проксимальных отделов конечностей;
- нарушения сухожильных рефлексов, парезы параличи, речевые расстройства, судороги («полушарные» признаки);
- изменение зрачковых рефлексов с одной стороны, двухстороннее сужение или расширение зрачков и др. (стволовые признаки);
- головная боль, потеря сознания;
- ликворея из носа, уха/ушей.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. Пульсоксиметрия. ЭКГ по показаниям.
Сообщить через фельдшера ППВ:
- в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
- в РОВД.
Оценить степень тяжести, предположить клиническую форму ЧМТ:
- I степень – лёгкая: сотрясение, ушиб головного мозга лёгкой степени. Клиника: пациент в сознании. Ориентация не нарушена. Очаговой неврологической симптоматики нет. ШКГ 13-15 баллов.
- II степень – средняя тяжесть: ушиб головного мозга средней степени тяжести. Клиника: пациент в сознании, очаговая неврологическая симптоматика, снижен уровень сознания. ШКГ 9-12 баллов.
- III степень – тяжёлая: ушиб головного мозга тяжёлой степени, сдавление мозга. Клиника: уровень сознания снижен. Команды не выполняет. ШКГ менее 9-12 баллов.
- IV степень – запредельная кома.
Оценить характер повреждения и опасность инфицирования:
- Закрытая: травма без повреждений мягких тканей головы; раны, не проникающие глубже апоневроза; переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих тканей и апоневроза.
- Открытая: раны мягкий тканей головы с повреждением апоневроза, перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и ушной ликвореи.
- Проникающая: с повреждением твёрдой мозговой оболочки.
- Непроникающая: без повреждения твёрдой мозговой оболочки.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Помощь направить на:
- устранение травматического шока и острой кровопотери;
- стабилизацию гемодинамики (устранение гиповолемии; нормализация АД);
- устранение дыхательной недостаточности (гипоксии, гиперкапнии), обеспечение проходимости ВДП;
- профилактику вторичных осложнений ЧМТ (отёка мозга).
Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.
На рану наложить асептическую повязку.
Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.
Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца с целью профилактики вторичной травмы.
Оксигенотерапия по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения с возвышенным плечеголовным концом с целью купирования отёка мозга.
Обеспечить пассивное согревание пострадавшего.
Перевести на ИВЛ по показаниям. СЛР по показаниям.
Специализированная бригада СМП
- ИВЛ в режиме нормовентиляции без ПДКВ. При признаках отёка мозга ИВЛ проводить в режиме гипервентиляции.
Поддерживать САД не ниже привычного для пациента или 120 мм рт. ст., не выше 160 мм рт. ст.
При стабильном АД (нормотонии и гипертензии) – кристаллоиды в объёме 50-60 мл/кг веса в сутки (200-300 мл/час):
- р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.
При гипотонии (АД менее 120 мм рт. ст.):
- р-р Натрия хлорида 0.9 % до 1000 мл струйно + коллоидный р-р 500 мл.
При отсутствии эффекта в течение 10 минут инотропная поддержка:
- Допамин 4 % – 5 мл (200 мг) в р-р Натрия хлорида 0,9 % – 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 15-75 капель в минуту (30-40 мг/час) или
- шприцевым дозатором 1 мл Допамина в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – до 20 мл со скоростью введения от 9 до 45 мл/ч (300-1500 мкг/мин) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст.
Контроль АД, ЧСС через 5 мин.
Не вводить р-р глюкозы 5 %!
При судорогах:
- Диазепам (Реланиум) 10 -20 мг в/в.
При рвоте:
Метаклопрамид (Церукал) 10 мг в/м.
Нейропротекция:
- Сульфат магния 25 % – 5-10 мл в/в медленно.
- Цитиколин 4 мл (500 мг) 1000-2000 мг вводить в/в медленно в течение 5 минут или в/в капельно в р-ре Натрия хлорида 0,9 % – 200 мл.
- Глицин 1 г (10 таблеток) сублингвально.
Выполнить адекватное обезболивание.
Выполнить транспортировку на носилках с фиксацией в положении с возвышенным плечеголовным концом.
Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.