Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на:
- характер болевого синдрома:
- локализацию боли;
- продолжительность боли;
- интенсивность боли;
- иррадиацию боли;
- зависимость появления / усиления боли от движений активных / пассивных;
- двигательные расстройства.
- потерю чувствительности;
- возраст пациента.
Обратить внимание на пациентов, имеющих клинические проявления алкогольного и/или наркотического опьянения.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на условия и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы, наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы.
Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пациента:
- острой дыхательной недостаточности;
- травматического (нейрогенного) шока;
- угнетения сознания.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус).
Оценить:
- качество дыхания;
- уровень нарушения сознания;
- объём кровопотери;
- величину зрачков;
- мышечный тонус конечностей;
- уровень нарушения чувствительности;
- целостность кожных покровов;
- глубину открытых повреждениях.
Обратить внимание на:
- область повреждения: шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела позвоночника;
- характер ссадин, кровоподтеков, ран в области травмы;
- смещение остистых отростков позвонков, видимое при осмотре и определяемое при пальпации;
- патологическая подвижность шейного отдела позвоночника при травме шейного отдела позвоночника;
- боли в области живота и напряжение мышц передней брюшной стенки (травма поясничного отдела позвоночника).
Выявить синдром поражения спинного мозга:
- парез/паралич конечностей;
- нарушение поверхностной и глубокой чувствительности;
- арефлексию;
- паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки;
- приапизм.
Топическая диагностика спинальной травмы с повреждением спинного мозга
Уровни поражения спинного мозга:
- Отсутствует диафрагмальное дыхание – C3-C4
- Невозможность поднять плечи – выше C5
- Невозможность движений в локтях – выше C6
- Невозможность движений пальцев – выше C7-C8
- Чувствительность выше сосков сохранена – ниже T4
- Чувствительность выше пупка сохранена – ниже T10
- Невозможность движений в бедренном суставе – выше L2
- Невозможность приподнять стопу – выше L5
Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия.
Сообщить через фельдшера ППВ:
- в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
- в РОВД.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Помощь направить на:
- лечение дыхательной недостаточности;
- устранение боли;
- лечение травматического шока и острой кровопотери;
- устранение отёка мозга.
Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.
Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.
Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника с целью профилактики вторичной травмы.
Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения.
Провести бережное перекладывание пациента, не допуская перегибания позвоночника.
Оксигенотерапия по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ, адекватную программу инфузионной терапии.
На рану наложить асептическую повязку.
Обеспечить пассивное согревание пациента.
Стабилизировать гемодинамику, поддерживать САД не ниже привычного для пациента, не выше 160 мм рт. ст.
При стабильном АД:
- р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.
При АД менее 120 мм рт. ст.:
- р-р Натрия хлорида 0.9 % до 800 мл струйно + коллоидный р-р 400 мл.
При отсутствии эффекта в течении 10 минут инотропная поддержка:
- Допамин 200 мг в р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту (30-40 мг/час) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст. Контроль АД через 5 мин. При необходимости скорость введения увеличить.
Провести адекватное обезболивание в зависимости от:
- выраженности болевого синдрома;
- индивидуальной переносимости болевого синдрома;
- тяжести состояния;
- длительности транспортировки:
одним из ненаркотических аналгетиков:
- Налбуфин 20 мг в/в или
- Буторфанол (Стадол) 2-4 мг в/в или
- Трамадол (Трамал) 200 мг в/в или
- Лорноксикам (Ксефокам) 16 мг в/в;
одним из наркотических аналгетиков:
- Фентанил 0,005 % – 2 мл (0,1 мг) в/в струйно или
- Кетамин 5 % -2 мл (100 мг) в/м (при подозрении на ЧМТ кетамин не применять, т. к. он повышает ВЧД).
Для снижения побочных эффектов кетамина ввести:
- Атропин 0,1 % – 0,5-1 мл (0,5-1 мг) 1 мл в/в струйно и
- Диазепам (Седуксен) 2 мл (10 мг) в/в струйно.
Для усиления и пролонгирования эффекта обезболивания можно применить:
- Кеторолак 30 мг в/м или
- Кетанов (Кетопрофен) 50-100 мг в/м.
Провести противоотёчную терапию:
- Дексаметазон 8-12 мг/кг в/в или
- Преднизолон 3-6 мг/кг в/в.
Перевести на ИВЛ по показаниям.
Особенности транспортировки:
- стабилизировать шейный отдела позвоночника во всех случаях травмы;
- при извлечении из автомобиля фиксировать позвоночник на щите, устройством для фиксации шейно-грудного отдела позвоночника и т. п.;
- при невозможности фиксации позвоночника извлекать из автомобиля используя прием Раутека («спасательный захват»);
- перекладывать атравматичным способом;
- при повороте фиксировать голову, шею и спину пациента щитом;
- для перекладывания на щит использовать ковшовые (лопастные) носилки;
- при извлечении из узкого пространства использовать натаскивание на щит;
- транспортировать в положении на спине, на щите;
- допускается транспортировка на животе, на мягких носилках, подложив под грудь и лоб пострадавшего валик.
Выполнить транспортировку пациента на носилках с фиксацией.
Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.