Нарушения атриовентрикулярного проведения (АВ) относятся к группе нарушений ритма и проводимости, правильная диагностика которых влияет на выбор лечебной тактики на догоспитальном этапе. Некоторые нарушения АВ-проведения относятся к угрожающим жизни аритмиям, при которых может потребоваться специализированная врачебная помощь.
Несмотря на большое количество выпущенных рекомендаций, у врачей первого контакта остаются трудности в диагностике и ведении больных с нарушениями АВ-проведения.
Принято считать, что АВ-блокадами называют частичное или полное нарушение проводимости на пути движения импульса от предсердий к желудочкам. Первая классификация АВ-блокад предложена К. Ф. Венкебахом и Г. Винтербергом в 1927 году.
В дальнейшем классификация претерпела изменения в виде расширения и уточнения. Главным принципом, лежащим в ее основе, долго оставалась оценка степени замедления проведения. Ряд советских ученых, среди них А. Ф. Самойлов (1906), В. Л. Дощицин (1980-е годы) и М. С. Кушаковский (1970-е годы), внесли уточнения в классификацию АВ-блокад.
С использованием электрофизиологических методов исследований были выделены блокады проксимального и дистального типа. Среди АВ-блокад второй степени предложено выделять АВ-блокаду с проведением 2:1, далеко зашедшую или субтотальную АВ-блокаду.
К 1997 году в основу классификации АВ-блокад уже было положено три критерия. Первый критерий — устойчивость блокады. Второй — ее тяжесть или степень, что оценивается соотношением (связями) между синусовыми (предсердными) и желудочковыми комплексами. Третий критерий — топографический уровень блокирования проведения. Следует отметить, что анализ синусового ритма при АВ-блокаде включен только для оценки соотношений между импульсами предсердий и желудочков.
Уровень блокады может находиться между правым предсердием и АВ-узлом, в АВ-соединении, на уровне общего ствола пучка Гиса и в ножках пучка Гиса. Возможно многоуровневое поражение. Наиболее точным методом диагностики для верификации топографии уровня блокирования проведения является внутрисердечная запись электрограммы пучка Гиса.
Первая степень АВ-блокады
Первая степень АВ-блокады может возникать при блокировании проведения на всех уровнях, но наиболее часто встречается узловая АВ-блокада I степени (79%). На ЭКГ проявляется увеличением интервала PQ (R) более 0,20 с и более 0,21 с при брадикардии. Максимальные значения этого интервала могут достигать 0,5-0,7 с.
Трудности в ЭКГ-диагностике представляют большие интервалы PQ (R), когда предсердный зубец наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса QRS и становится плохо различимым. Часто такой ритм при суправентрикулярных комплексах QRS оценивается как ритм АВ-соединения.
Обычно АВ-блокада I степени протекает бессимптомно, но большие интервалы PQ (R) могут иметь клинические проявления. Основой их являются гемодинамические нарушения, вызванные сокращением предсердий при еще закрытых атриовентрикулярных клапанах (слабость, головокружение, нарастание признаков сердечной недостаточности, снижение когнитивных функций у больных пожилого возраста, иногда предобморочные состояния).
Диагностические ошибки при предсердных пароксизмальных тахикардиях (ППТ) с АВ-блокадой I степени: тахикардия оценивается как АВ-тахикардия или трепетание предсердий (ТП).
Для правильной оценки нарушения ритма необходимо: оценить частоту желудочкового ритма, полярность предсердной активности, произвести запись пищеводного отведения или провести фармакологическую блокаду АВ-соединения для верификации предсердной активности.
Развитие или возможное усиление степени АВ-блокады может наблюдаться у больных, принимающих дизопирамид, спиронолактон, амиодарон, ингибиторы холинэстеразы.
Тактика ведения больных с АВ-блокадой I степени:
- при наличии блокады на предшествующих ЭКГ, т. е. не острой — наблюдение;
- при впервые диагностированной — постараться установить возможную причину нарушения проведения, такие как ишемия, воспалительные заболевания, прием препаратов, вызывающих задержку АВ-проведения β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды);
- при появлении блокады у больного ОКС — оценить топику поражения, быть настороженным к дальнейшему прогрессированию нарушению АВ-проведения, определить возможность назначения β-блокаторов;
- следует знать, что больным с наличием симптоматики может быть показана постоянная кардиостимуляция (ПЭКС) для установления нормальной АВ-задержки.
- при ППТ нет противопоказаний к проведению их лечения, как основного нарушения ритма сердца.
Вторая степень АВ-блокады I тип (с периодикой Самойлова—Венкебаха, тип Мобиц I)
Периодика может быть узловой (72%), стволовой (9%), в области ножек пучка Гиса (19%). Причиной данного типа блокады могут быть функциональные и органические причины, также она может развиваться при увеличении предсердной активности выше точки Венкебаха.
Трудности представляет ЭКГ диагностика АВ-блокады II степени I типа при ППТ. Чаще всего не диагностируется предсердная тахикардия, а на первое место выступает АВ-блокада с последующим применением препаратов с положительным дромотропным эффектом (атропин, эуфиллин).
Нередко нарушение ритма трактуется как трепетание предсердий (ТП), и следствием этого является отсутствие лечебных мероприятий, направленных на подавление тахикардии. При коротких записях ЭКГ легко пропускаются длинные АВ-периодики.
Следует обратить внимание на АВ-блокаду II степени I типа, которая сопровождает предсердную тахикардию, развивающуюся при передозировке сердечных гликозидов (СГ). Сегодня это нарушение ритма и проводимости встречается редко, так как больным назначаются малые дозировки СГ, не способные привести к интоксикации.
Основными критериями диагностики ППТ с АВ-блокадой II степени I типа на фоне интоксикации СГ является любые указания на прием СГ (анамнез, наличие препарата в доме больного в случае невозможности собрать анамнез), характерные клинические признаки интоксикации, ЭКГ-признаки влияния СГ (корытообразное смещение сегмента ST) и ППТ с АВ-блокадой.
При ОКС развитие АВ-блокады II степени I типа нередко (3,8%) является следствием поражения правой коронарной артерии (ПКА). Основной ошибкой на догоспитальном этапе является применение «учащающей» терапии (атропин, эуфиллин).
Анализ ЭКГ и записей в карте вызова после применения атропина показал, что в большинстве случаев происходит незначимое увеличение желудочковых с сохранением степени АВ-блокады. Также следует отметить другую реакцию на проведение терапии атропином — учащение предсердного (синусового) ритма и ухудшение АВ- проведения с уменьшением желудочковых ответов. Эти два типа ответов на «учащающую терапию» зависят от основных условий — частоты предсердного ритма и уровня блокады.
Тактика ведения больных с АВ-блокадой II степени I типа:
- определить этиологию и характер (острая, хроническая) блокады, возможный уровень нарушения проведения, частоту желудочкового ритма (ЧЖР), тяжесть сопутствующего поражения сердца и клинические проявления;
- при ППТ выбрать один из алгоритмов ведения больных с наджелудочковыми тахикардиями. Блокада не требует лечения;
- при ППТ на фоне передозировки СГ — отмена СГ и мероприятия, направленные на лечение интоксикации СГ. Блокада не требует лечения;
- при поражении ПКА (нижний, задненижний и инфаркт миокарда правого желудочка) и частоте желудочкового ритма (ЧЖР) не ниже 40 в 1 мин — лечение основного заболевания, наблюдение. Необходимо посчитать по ЭКГ частоту синусового ритма (как правило, от 90 до 120), оценить и устранить возможные причины, поддерживающие высокую активность синусного узла (боль, относительная гиповолемия при правожелудочковой недостаточности, левожелудочковая недостаточность);
- при поражении левой коронарной артерии (ЛКА) (при переднем инфаркте миокарда) показана временная эндокардиальная стимуляция (ВЭКС).
Вторая степень АВ-блокады II тип (тип Мобиц II)
Уровнем блокады является ствол пучка Гиса (35%) или обе ножки пучка Гиса (65%). Наиболее частой ошибкой является гипердиагностика данного типа блокады. Гипердиагностике способствуют: короткая (3-4 комплекса QRS) запись ЭКГ, предсердная экстрасистолия, синусовая аритмия, а также ограниченное время для оценки ЭКГ.
При проведении анализа ЭКГ, снятых врачами догоспитального этапа, выявлено около 50% ошибок в определении типа блокады, во всех остальных случаях анализ провести не представлялось возможным из-за коротких записей ЭКГ.
Практически всем больным назначен атропин в дозе 1,0 мл 0,1% раствора внутривенно вне связи с ЧЖР. В графе «Оказание помощи» у больного с острым коронарным синдромом и нарушениями АВ-проведения в подавляющем большинстве случаев наблюдалась следующая последовательность назначений: обезболивающая терапия — атропин — гепарин или атропин — обезболивающая терапия — гепарин.
Иногда в качестве «учащающей терапии» применяли 2,4% раствор эуфиллина — 10,0 мл. В ходе проводимого анализа приоритеты в выборе между атропином и эуфиллином проследить не удалось.
Тактика ведения больных с АВ-блокадой II степени II типа:
- проводить диагностику на длинных записях ЭКГ;
- определить этиологию и характер (острая, хроническая) блокады, ЧЖР, тяжесть сопутствующего поражения сердца и клинические проявления;
- при поражении ПКА (нижний, задненижний и инфаркт миокарда правого желудочка) и ЧЖР до 40 в 1 мин — лечение основного заболевания, наблюдение в динамике, мониторирование ЭКГ, решение вопроса об имплантации ВЭКС.
- при поражении ЛКА (при переднем инфаркте миокарда) показана имплантация ВЭКС.
АВ-блокады II степени с кратным проведением (2:1; 3:1)
Наиболее типичные ошибки ЭКГ диагностики при кратности проведения 2: 1, нарушение АВ-проведения не диагностируется в случае, когда на ЭКГ первый предсердный зубец, особенно при частом ритме, накладываться на зубец Т.
АВ-блокада с кратным проведением (3: 1) нередко трактуется как АВ-блокада III степени, при наличии внутрижелудочковой блокады (чаще БПНПГ) вне зависимости от ЧЖР блокада оценивается как дистальная.
В связи с затруднением корректной диагностики типа АВ-блокады с кратным проведением на догоспитальном этапе, при ширине комплекса QRS 0,12 с и более блокаду нужно определять как АВ-блокаду II степени II типа; при комплексе QRS менее 0,12 с как АВ-блокаду II степени I типа с дальнейшей оценкой этиологии, ЧЖР, тяжести сопутствующего поражения сердца и клинических проявлений.
АВ-блокада III степени или полная АВ-блокада
Может возникать при блокировании проведения на всех уровнях (в АВ-узле, стволе и обеих ножках пучка Гиса). Следствием «коротких ЭКГ записей» явилась невозможность их корректной трактовка и выявления возможных диагностических ошибок.
Вне зависимости от этиологии заболевания, возраста больного, клинических проявлений на догоспитальном этапе при постановке диагноза: АВ-блокада III степени всегда применялась «учащающая терапия».
Заключение
В заключение данного анализа следует отметить основные нюансы диагностики и ведения больных с нарушениями АВ-проводимости, с учетом которых можно повысить качество оказания помощи этой группе больных на догоспитальном этапе.
- При нарушениях ритма сердца следует проводить регистрацию длинного фрагмента ЭКГ («на ритм»), а после выполненных лечебных мероприятий снять ЭКГ в динамике.
- Оценить нарушение ритма и проводимости угрожающим жизни в данный момент. Оценку следует провести с учетом основного заболевания или состояния и клинической картины. Это позволит быстро перейти к стандартизованному оказанию помощи.
- Оценить, может ли данное нарушение ритма и проводимости прогрессировать и стать угрожающим жизни в ближайшее время. С учетом прогноза вы сможете выбрать правильную тактику ведения данного больного.
- Определить, потребуется ли вам специализированная помощь. Это позволит вам правильно оценить и распределить свои возможности.
- Необходимо помнить, что введение лекарственных средств без показаний и осознания их фармакологического действия может привести к неконтролируемым последствиям.
- Не забывайте, что в карте вызова врачом должен быть отражен не только объем оказанной помощи, но и ее последовательность, включая регистрацию ЭКГ.
И. Ю. Лукьянова
2012 г.