Боль в спине – распространенная причина нетрудоспособности и снижения качества жизни, приводящая к существенным экономическим потерям. По данным эпидемиологических работ, в развитых странах в течение года у 50% взрослых отмечается эпизод боли в спине, а в течение жизни от 60 до 80% людей испытывают ее.
Согласно исследованию глобального бремени болезней, в 2010 г. в мире боль в нижней части спины вследствие профессиональных нагрузок стала причиной 21,7 млн лет жизни, скорректированных на инвалидность. Систематический анализ данных по глобальному бремени болезней 2016 г. показал, что боль в спине стабильно занимает первое место среди причин нетрудоспособности в 1990, 2006 и 2016 гг..
Российский консенсус по ведению пациентов с болью в нижней части спины (БНЧС) врачами общей практики был подготовлен в 2017 г. на основе работы экспертов (терапевтов, неврологов, ревматологов) и обсужден 23 ноября 2017 г. на Национальном конгрессе терапевтов на секции «Амбулаторный врач», проводимой профессором А.Л. Верткиным.
Диагностика
Рекомендовано выделять три основные причины БНС (диагностическая триада):
- неспецифическая (скелетно-мышечная) боль – 85-90% случаев;
- специфическая причина – до 7% случаев: опухоли, в т. ч. метастатические; спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов;
- боль, вызванная компрессионной радикулопатией, поясничным стенозом, – 4-7% случаев.
В зависимости от длительности БНС подразделяется на:
- острую (продолжительность до 6 недель);
- подострую (6-12 недель);
- хроническую (более 12 недель).
Хотя подавляющее большинство случаев боли в спине, исходя из распространенности, обусловлено скелетно- мышечными источниками, до установления этого диагноза критически важно исключить более редкие, однако значительно более серьезные и потенциально опасные заболевания, требующие специфического подхода к диагностике и лечению.
При первичном обращении пациента с БНЧС в поликлинику необходимо исключить специфическую причину боли, на которую указывают «красные флаги», при их наличии – провести дополнительные обследования и(или) направить на консультацию к соответствующим специалистам. «Красные флаги» отчасти представляют собой анамнестические данные, требующие особого внимания при расспросе, а также результаты исследования соматического и неврологического статуса.
Дифференциальный диагноз боли в нижней части спины, «красные флаги»
Боль локализуется в нижней части спины, в области крестца, нет корешковых симптомов
- Неспецифическая боль, вызванная заболеваниями и повреждениями костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов
Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест Ласега, выраженная или нарастающая слабость в ногах
- Ишиалгия, чаще грыжа дисков L4-L5 и L5-S1, поясничный стеноз
- Осмотр невролога, Rg позвоночника, КТ, МРТ
Физическая нагрузка и занятия спортом – частые провоцирующие факторы; боль усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект
- Спондилолистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1)
- Осмотр невролога, Rg позвоночника, КТ, МРТ
Тазовые расстройства, парезы конечностей, анестезия промежности
- Синдром поражения корешков конского хвоста
- Осмотр невролога, Rg позвоночника
Предшествующая травма, признаки остеопороза
- Перелом позвоночника (компрессионный перелом)
- Rg позвоночника, КТ, МРТ
Лихорадка, повышение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артрит
- Заболевания соединительной ткани
- Консультация ревматолога
Хроническая воспалительная боль в спине, начало болезни в молодом возрасте (до 25 лет), признаки системного воспаления (повышение СОЭ и СРБ), наличие артритов и энтезитов (в частности, ахиллобурсита), псориаз
- Ревматические заболевания (спондилоартриты)
- Консультация ревматолога, Rg позвоночника, КТ, МРТ
Боли в спине и в животе, диарея с примесью крови, похудание, признаки системного воспаления (повышение СОЭ и СРБ)
- Спондилит на фоне воспалительных заболеваний кишки (язвенный колит, болезнь Крона)
- Консультация ревматолога, невролога
Наличие злокачественной опухоли в анамнезе, даже после удаления, необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе
- Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы
- КТ, МРТ, консультация онколога
Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела
- Нефролитиаз
- УЗИ брюшной полости, консультация уролога
Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе
- Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты
- Срочная консультация хирурга
Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба, наркомания, ВИЧ-инфекция
- Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)
- Развернутое обследование, КТ, МРТ
Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры
- Гиперпаратиреоз
- Rg позвоночника, консультация эндокринолога
Инструментальные методы (КТ, МРТ, сцинтиграфия, денситометрия), как правило, назначаются специалистом, однако при наличии «красных флагов» могут быть назначены терапевтом.
Лечение
В качестве общего принципа ведения боли в спине выделено информирование пациента об основных причинах боли в спине, целесообразности сохранения активного образа жизни, избегании длительного постельного режима. Такой подход направлен на уменьшение дисфункциональных убеждений и формирование адаптивного поведения на фоне болевого синдрома.
Для уменьшения боли назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Для повышения безопасности и эффективности применения НПВП следует придерживаться следующих рекомендаций.
При отсутствии противопоказаний НПВП назначаются сразу же после установки диагноза БНС, перорально в средней или максимальной терапевтической дозе. Инъекционные формы могут использоваться в течение первых 2 дней при наличии очень выраженной боли или при невозможности перорального приема. В дальнейшем пациент переходит на использование пероральных форм препарата.
Согласно клиническим рекомендациям по рациональному применению НПВП (2015), все НПВП в адекватных противовоспалительных дозах (средних и максимальных терапевтических) имеют равный анальгетический эффект (уровень доказательности 1а), использование инъекционных форм НПВП может иметь преимущество в скорости наступления обезболивающего эффекта в сравнении с приемом стандартных таблеток и капсул (lb). Однако нет однозначных данных о том, что применение НПВП в виде инъекций имеет преимущество перед пероральными формами по эффективности при проведении лечения более 1 дня (lb).
Оценка эффекта НПВП проводится через 5-7 дней после назначения препарата в полной терапевтической дозе. Значимым признано уменьшение боли на 50% и более от исходного уровня. Продолжительность курса определяется временем полного регресса боли и функционального восстановления.
При назначении НПВП всегда следует учитывать риск развития нежелательных явлений, особенно со стороны желудочно- кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы. При наличии показаний для предупреждения нежелательных реакций пациенту, получающему НПВП, должна быть назначена соответствующая профилактическая терапия, например, ингибиторы протонной помпы (омепразол) для предупреждения эрозивно-язвенных осложнений.
Применение локальных форм НПВП (мази, гели и др.) рассматривается лишь при умеренной/слабой боли или при наличии противопоказаний для системных НПВП.
Для удобства работы врачам общей практики представлена краткая информация о наиболее часто применяемых НПВП. В качестве примера приводим данные о нимесулиде.
Нимесулид – умеренно селективный ингибитор циклооксигеназы-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности, что позволяет рассматривать его как средство выбора для лечения скелетно-мышечной боли. Эффективность нимесулида при болях в спине подтверждена серией клинических исследований и большим опытом его применения в реальной практике.
Нимесулид назначается при умеренной или выраженной боли в спине перорально по 100 мг 2 раза в день. Общая длительность использования нимесулида определяется необходимостью купирования болей, обычно 2-4 недели. При использовании нимесулида следует учитывать общие меры предосторожности и ограничения, которые относятся ко всему классу НПВП.
Нелекарственное лечение направлено на коррекцию биомеханики движений и изменение образа жизни пациента, а также формирование более адаптивных стратегий преодоления боли.
В британских рекомендациях указана возможность применения слабых опиоидов (± парацетамол) для острой боли в спине при непереносимости или неэффективности НПВС, однако в лечении хронической боли в спине их использовать не следует.
При острой неспецифической БНС следует информировать пациента о доброкачественном характере заболевания и высокой вероятности быстрого выздоровления при соблюдении рекомендаций врачей, включая сохранение активного образа жизни, при возможности продолжение работы, социальной и бытовой активности.
Постельный режим замедляет выздоровление и реабилитацию, поэтому не показан при острой боли. При интенсивном болевом синдроме его продолжительность не должна превышать 1-2 дней. Нет оснований рекомендовать пациентам с болью в спине спать на жесткой поверхности: жестком матрасе, полу, щите и т. п., как предписывалось ранее.
Мануальная терапия не имеет достаточных доказательств эффективности в качестве изолированного метода первого выбора при острой неспецифической БНС, но может быть рекомендована пациентам, у которых недостаточно эффективна лекарственная терапия на протяжении 2-6 недель.
Лечебная гимнастика не имеет убедительных доказательств эффективности в течение первых 4 недель боли в спине. Однако у некоторых пациентов она может дать положительный результат через несколько дней после развития острой боли, при этом не следует использовать упражнения (значительные сгибания, разгибания или вращения туловищем), которые могут спровоцировать усиление боли.
Вытяжение, массаж, иглорефлексотерапия, различные методы физиотерапевтического лечения не доказаны как эффективные методы лечения боли в спине. Несмотря на отсутствие доказательной базы, массаж и иглорефлексотерапия могут приводить к хорошему результату, особенно у пациентов с положительным опытом их использования, поэтому к назначению этих видов терапии нужно подходить индивидуально.
В патогенезе хронической БНС большую роль играют психосоциальные факторы, поэтому она требует иной тактики ведения. Наиболее эффективен комплексный (мультидисциплинарный) подход, который основывается на взаимодействии различных специалистов: врача лечебной гимнастики (кинезиотерапевта), психолога, невролога, анестезиолога и при необходимости психиатра. Врач общей практики также может участвовать в этой работе, назначая лекарственную терапию и направляя пациента к специалистам.
Мультидисциплинарное воздействие обычно включает оптимизацию лекарственного лечения, лечебную гимнастику, образовательную программу и психологические методы (когнитивно-поведенческую терапию).
В специализированных центрах проводится углубленное нейроортопедическое обследование с определением ведущих скелетно-мышечных источников боли и применением таргетного малоинвазивного лечения в виде блокад с анестетиками в проекцию фасеточных суставов и крестцово-подвздошного сочленения, однако этот подход является только частью комплексного ведения пациентов.
Лечебная гимнастика (регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста) – наиболее эффективное направление лечения хронической боли в спине (метод первого выбора). Эффективны аэробные физические упражнения (на свежем воздухе), регулярное выполнение рекомендованных упражнений в домашних условиях.
Недостаточно доказательств в пользу какого-либо определенного метода лечебной гимнастики или комплекса упражнений, ведущее значение имеют скорее регулярность занятий и техника выполнения – исключение резких и чрезмерных движений, способных вызвать обострение боли.
Пешие прогулки, ходьба – высокоэффективный метод лечения и профилактики хронической неспецифической боли в спине. Специалистом по лечебной гимнастике (кинезиотерапевтом) анализируются двигательные стереотипы пациента на работе, в быту, при работе за компьютером и другими устройствами, управлении автомобилем, при занятиях спортом и т.д., даются рекомендации по двигательной активности, предупреждению скелетно-мышечных повреждений. Важно избегать чрезмерных нагрузок, подъема тяжестей, равно как и длительных статических нагрузок.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – наиболее эффективное психологическое направление при ведении пациентов с хронической болью. Когнитивная ее часть нацелена на изменение представлений пациента о заболевании, хронической боли, ее течении и прогнозе. Поведенческая терапия направлена на изменение «болевого» образа жизни, увеличение физической и социальной активности. Используются методики на расслабление мышц, рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки под наблюдением врача, что позволяет убедить пациента в том, что боль неопасна и даже уменьшается при повторных упражнениях, постепенном повышении нагрузок.
Мануальная терапия – одно из возможных направлений в комплексном лечении хронической БНС, целесообразна комбинация с другими методами. Массаж мышц спины и конечностей, физиотерапия (ультразвук, электролечение, тепловые процедуры, бальнеотерапия), иглорефлексотерапия (акупунктура) широко применяются несмотря на недоказанную эффективность. К назначению этих методов следует подходить индивидуально и рассматривать их только в составе мультимодального подхода.
Российский консенсус соответствует современным рекомендациям экспертов других стран. В британских рекомендациях (NICE, NG59, 2016) указано на необходимость исключения альтернативных специфических причин боли в спине (опухоль, спондилоартрит, травма и др.). Рекомендована стратификация риска хронизации боли при первичном обращении пациента для определения оптимальной тактики ведения.
В британских рекомендациях объединены неспецифическая БНС и люмбоишиалгия вследствие дискогенной радикулопатии в связи со сходными подходами к диагностике и лечению на этапе неспециализированной помощи. Отмечено, что при отсутствии симптомов опасности не следует проводить МРТ в качестве рутинного метода на этапе неспециализированной помощи. Проведение МРТ рассматривается в условиях специализированной помощи в том случае, если ее результаты повлияют на тактику ведения.
Нелекарственные методы лечения включают информирование пациентов о причине боли в спине, рекомендации сохранять активность, раннее возвращение к работе. Следует активно использовать различные программы групповых упражнений (биомеханические, аэробные, релаксационные или их комбинации) с учетом индивидуальных возможностей.
Из нелекарственных методов не рекомендуются: применение ортезов (поясов, корсетов, стелек), акупунктура, электротерапия (ультразвук, ЧЭНС), тракция – ввиду ограниченной доказательной базы.
При ведении пациента врачом общей практики большое значение имеет информирование пациента о прогнозе грыжи межпозвоночного диска, которая выявляется у большинства пациентов при выполнении МРТ.
Использование КПТ рассматривается в рамках комплексного подхода, который также должен включать занятия лечебной гимнастикой и/или мануальные методики. При этом у пациентов с персистирующей болью предпочтительно проведение групповой КПТ с учетом индивидуальных возможностей, если у пациента имеются актуальные психосоциальные препятствия к выздоровлению или, когда предыдущие методы лечения были недостаточно эффективны.
Мануальная терапия (мобилизация и мягкие техники – массаж) представлена как часть комплексного лечения с применением ЛФК, возможным использованием психологических методик.
Лекарственное лечение предполагает пероральное применение НПВП в минимально эффективной дозе и максимально коротким курсом с учетом профиля возможных осложнений и факторов риска пациента в комбинации с гастропротективной терапией.
В британских рекомендациях указана возможность применения слабых опиоидов (± парацетамол) для острой боли в спине при непереносимости или неэффективности НПВС, однако в лечении хронической боли в спине их использовать не следует. Парацетамол в качестве самостоятельного средства лечения не рекомендуется (его эффективность не подтвердилась в двойных слепых контролируемых испытаниях).
Антидепрессанты и антиконвульсанты не рекомендованы для лечения боли в нижней части спины (однако при выявлении невропатического компонента их использование возможно согласно рекомендациям по невропатической боли).
Для больных с острой или тяжелой люмбоишиалгией рассматривается эпидуральное введение комбинации стероидов с местными анестетиками. Пациентам с хронической БНС возможно проведение радиочастотной денервации (при условии неэффективности консервативной терапии, сохранении умеренной или интенсивной локализованной боли, иннервации ведущего источника боли из медиальных ветвей спинномозговых корешков).
Для пациентов с люмбалгией не рекомендована замена диска или спондилодез (кроме случаев изучения в РКИ). Хирургическая декомпрессия рассматривается для лечения радиологически подтвержденной радикулопатии при неэффективности консервативного лечения.
Таким образом, британские рекомендации сходны с российскими в отношении консервативного комплексного ведения пациентов с БНС, они подробно освещают малоинвазивные и хирургические подходы, которые не рассматриваются на этапе ведения пациента врачом общей практики в РФ.
Национальные датские клинические рекомендации (2017) также посвящены неспецифической БНС и люмбоишиалгии вследствие дискогенной радикулопатии. Лечение должно включать информирование пациента о прогнозе заболевания, симптомах опасности, при которых следует обратиться к врачу, рекомендации по сохранению активности. Целесообразно индивидуализированное обучение пациента, упражнения под контролем специалиста, а также мануальная терапия. Не рекомендовано рутинное проведение нейровизуализации. В отличие от российских и британских рекомендаций, в датских рекомендациях обсуждается недостаточная доказательность лекарственной терапии, в т. ч. опиоидами, а также парацетамолом.
В корейских рекомендациях по ведению пациента с БНС (2017) подчеркнута необходимость поддержки, обучения и информирования пациента, рекомендации по сохранению активности при острой боли. Показана высокая эффективность НПВП как при остром, так и при хроническом болевом синдроме. Сделан акцент на целесообразности мультидисциплинарного подхода к ведению хронической БНС (с применением КПТ, прогрессивной мышечной релаксации). Проведено сравнение доказательности различных методик лечебной гимнастики: самый высокий уровень был получен для «общих» упражнений. А при оценке роли гимнастики влечении острой и хронической БНС показан приоритет упражнений (разных методик) при хронической боли.
Возможность естественного регресса грыжи диска. При ведении пациента врачом общей практики большое значение имеет информирование пациента о прогнозе грыжи межпозвоночного диска, которая выявляется у большинства пациентов при выполнении МРТ. Важно отметить, что грыжа диска может клинически не проявляться, ее наличие во многих случаях не объясняет БНЧС. Нередко происходит естественное уменьшение или даже полный регресс грыжи диска, что связывают с развитием аутоиммунного воспалительного ответа против фрагментов вещества диска, что отражает собственное клиническое наблюдение.
Таким образом, новый Российский консенсус по ведению пациентов с болью в спине врачами общей практики соответствует современным рекомендациями экспертов из других стран. Внедрение в клиническую практику рекомендаций экспертов способно улучшить качество медицинской помощи пациентам с БНЧС и уменьшить потери от временной нетрудоспособности.
В.А. Парфенов, М.А. Иванова
2018 г.