С момента создания и начала применения эффективной хирургической тактики лечения фибрилляции предсердий (ФП) прошло более четверти века, но и по сей день в среде специалистов, занимающихся лечением ФП, ведутся споры.
Так, среди большинства кардиологов, особенно в поликлиническом звене, бытует устоявшееся мнение о чрезмерной опасности кардиохирургического подхода и связанных с ним рисков (применение искусственного кровообращения (ИК), высокая травматичность операции, длительные госпитальный и восстановительный периоды и пугающее как врача, так и пациента словосочетание «хирургия на открытом сердце» для лечения «всего лишь ФП»).
У интервенционных аритмологов, выполняющих катетерные процедуры, также существует некоторое пренебрежение к хирургическому подходу в лечении ФП. Многие из них уповают на сопоставимую эффективность интервенционного пособия и хирургического подхода, а также большую безопасность после применения нескольких процедур катерной аблации, в частности с использованием навигационных систем картирования.
Однако, во-первых, такой подход является экономически невыгодным для любой системы государственного здравоохранения ввиду высокой стоимости расходных материалов для выполнения как самой процедуры, так и картирования с необходимостью многократной госпитализации, а во-вторых, данное утверждение правомочно лишь для пациентов с пароксизмальной формой ФП, недлительным анамнезом ФП и нормальными размерами и объемом левого предсердия (ЛП).
В остальных же случаях не вызывает сомнений превосходство хирургического подхода (выполнения операции «Лабиринт» как в классическом, так и в модифицированном варианте) по эффективности, особенно при длительном отдаленном периоде наблюдения за пациентом.
Развитие хирургических методик для лечения фибрилляции предсердий
История развития хирургического лечения ФП в мировой клинической практике тесно связана с именами выдающихся кардиохирургов современности — Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, G.M. Guiradon, J.L. Cox, R. Damiano Jr, которые принимали активное участие в становлении мировой и российской хирургической аритмологии.
Впервые хирургическое вмешательство на сердце для лечения ФП было предложено J.M. Williams, J.L. Cox et al. в 1980 г. Операция подразумевала хирургическую изоляцию ЛП с применением криовоздействия и исключение этой зоны из цепи нормального проведения возбуждения с невозможностью как электрической активации ЛП от синусного узла, так и проведения фибрилляторной активности из ЛП в правое предсердие, а также в проводящую систему сердца.
Однако последующие наблюдения за пациентами поставили под сомнение эффективность данного вмешательства с точки зрения профилактики эмболических осложнений ФП, так как изолированное предсердие продолжало фибриллировать либо оставалось «молчащим», что не исключало риска тромбообразования, хотя было отмечено, что гемодинамически насосная и сократительная функции левого желудочка сердца у таких пациентов улучшались. В России первыми данную операцию выполнили Л.А. Бокерия и А.Ш. Ревишвили.
Следующей ступенью на пути поиска эффективного хирургического способа лечения ФП стала работа G.M. Guiradon et al., опубликовавших в 1985 г. методику операции, которая впоследствии получила название «Коридор», отражавшее суть пособия. Авторы предложили изолировать оба предсердия, оставив в правом своеобразный путь, или «коридор», позволявший импульсу следовать только в одном направлении от синусного узла в атриовентрикулярный узел. Тем самым сохранялась нормальная последовательность внутрисердечного проведения возбуждения по миокарду и не исключалось влияние синусного узла на частоту сердечных сокращений и вариабельность ритма сердца в зависимости от потребностей организма.
Однако применение данной методики имело те же ограничения, что и в случае с изоляцией ЛП: аритмия сохранялась в изолированной части предсердий, а значит, оставался и риск, связанный с тромбоэмболией, сердечная гемодинамика была далека от нормальной ввиду отсутствия синхронизации работы клапанного аппарата сердца (в предсердиях ФП) и ритма, исходящего из синусного узла.
В результате накопления клинических наблюдений стало ясно, что дальнейшее развитие хирургической аритмологии будет связано с разработкой операции, которая позволит радикально устранить саму ФП, а также сохранить физиологичность гемодинамики и проводимости сердца.
Впоследствии такой методикой стала разработанная в США в 1987г. J.L. Cox et al. операция «Лабиринт», или Сох Maze procedure. Концепция данной операции базировалась на полученных к тому времени данных об электрофизиологическом субстрате ФП. Они подтверждали наличие в ЛП множественных электрических циркулирующих кругов возбуждения. Данный механизм поддержания аритмии получил название «риентри» (reentry).
В основе концепции операции было создание «электрического лабиринта» в предсердиях путем их разделения на изолированные друг от друга небольшие сегменты методом разрезания и сшивания миокарда предсердий (техника «режь и сшивай», или out and sew) с невозможностью поддержания и запуска механизма риентри и исключения триггерной активности из легочных вен (ЛВ). При этом проведение импульса от синусного узла с последовательной активацией всего миокарда предсердий оставалось возможным. Важным аспектом также стала и хирургическая окклюзия ушек предсердий, достигаемая перевязкой лигатурой или их полным удалением, что позволило практически исключить риск тромбообразования и инсульта даже при возврате ФП.
Первые полученные результаты оказались весьма впечатляющими. Эффективность восстановления и удержания синусового ритма у предложенной операции была более 95%.
Однако имелись и определенные сложности. Так, при наблюдении за пациентами часто отмечалось наличие хронотропной недостаточности из-за развития дисфункции синусного узла, то есть его неспособности генерировать достаточную частоту сердечных сокращений в ответ на физическую нагрузку. В самых же тяжелых случаях пациентам требовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора. Также часто отмечалось и отсутствие механической функции (вклада) ЛП, что негативно сказывалось на гемодинамике.
Данные наблюдения заставили исследователей дважды модифицировать технику выполнения операции, чтобы избежать описанных осложнений. Результатом стала разработка техники операции, получившей название «Лабиринт III» и ставшей впоследствии «золотым стандартом» для радикального хирургического лечения ФП.
Применение операции «Лабиринт III» в кардиохирургической практике позволило эффективно бороться с различными формами ФП. Процедура была крайне эффективна, даже когда речь шла о длительно существующей персистирующей форме ФП. После выполнения операции у большинства пациентов в продолжительном отдаленном периоде наблюдений (свыше 10 лет) сохранялся синусовый ритм, при этом доля принимающих антиаритмическую и антитромботическую терапию была незначительной.
Так, в исследовании R.J. Damiano et al. были продемонстрированы результаты операции «Лабиринт III» у 198 пациентов в сроки наблюдения свыше 10 лет как при изолированной ФП (112 случаев), так и в сочетании с коррекцией клапанной патологии (86 больных). В 96,6% случаев пациенты были свободны от ФП, а80% больных не принимали антиаритмики и антитромботические препараты. Летальность в госпитальном периоде в среднем составляла 1,6%. В исследовании J.M. Stulak et al., включавшем 335 пациентов (175 больных с персистирующими формами и 160 — с пароксизмальной ФП), была выполнена процедура «Лабиринт III» в комбинации с коррекцией приобретенных пороков сердца. Через 5 лет после операции синусовый ритм сохранялся у 90% пациентов с пароксизмальной ФП, а в сроки наблюдения до 10 лет — у 64% больных. Пациенты с персистирующими формами ФП удерживали синусовый ритм через 5 лет в 80% случаев, а через 10 лет — в 62% случаев. Летальность в госпитальном периоде составила 0,9%.
Несмотря на весьма впечатляющие отдаленные результаты и широкое признание эффективности операции, ее рутинное применение было распространено лишь в нескольких крупнейших кардиохирургических центрах.
Первая операция «Лабиринт» в нашей стране была выполнена профессором Л.А. Бокерия в 1992 г. Кроме НЦССХ им. А.Н. Бакулева данное направление в России активно поддерживали кардиохирурги Самары, Новосибирска и Перми.
Широкое применение этой методики ограничивалось несколькими факторами: высокая сложность и трудоемкость хирургического пособия, необходимость длительного ИК — среднее время пережатия аорты могло быть свыше 300 мин — и связанные с этим фактом осложнения; также данную методику сопровождал повышенный риск кровотечения в раннем послеоперационном периоде, обусловленный высокой травматичностью операции.
Поэтому дальнейшее развитие хирургической аритмологии было связано с разработкой в рамках концепции «Лабиринт» альтернативных методик, направленных на упрощение техники операции и сокращение времени вмешательства и его инвазивности, при этом без потери высокой эффективности процедуры. Так, разработка альтернативных источников энергии (криовоздействие, радиочастотная аблация (РЧА), лазерная и ультразвуковая аблация) для создания трансмурального повреждения миокарда предсердий взамен классической шовной техники, а также изменения в порядке и этапности хирургического пособия позволили создать новые модификации операции «Лабиринт», отвечающие заявленным требованиям.
Модификации операции «Лабиринт»
В 2004 г. S.L. Gaynor et al. опубликовали данные о модифицированном варианте традиционной методики «Лабиринт III», где вместо разрезов для создания трансмурального повреждения предсердий были использованы два вида физического воздействия — биполярная РЧА и криотермия. Данная модификация получила название «Лабиринт IV».
Предложенная техника позволяла выполнять операцию в биатриальном варианте и проводить большую часть операции на работающем сердце, так как биполярные РЧ воздействия на ЛП осуществлялись эпикардиально, а на правом предсердии — эпиэндокардиально, при этом кардиоплегия и ИК требовались только для выполнения линейных эндокардиальных кривоздействий в ЛП, а также линии к фиброзному кольцу митрального клапана. Преимуществом данной методики являлась возможность ее проведения в условиях боковой торакотомии или с использованием двустороннего торакоскопического доступа, что в большинстве случаев существенно снижало продолжительность операции и ее травматичность.
При сопоставлении результатов операций «Лабиринт III» и «Лабиринт IV» в исследовании, включавшем 212 пациентов с изолированными формами ФП, не получено достоверных различий по эффективности (свобода от ФП в сроки наблюдения до 2 лет), летальности, количеству интраоперационных и госпитальных осложнений, времени пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре. Процент имплантаций постоянного электрокардиостимулятора также был сопоставим. Достоверно различались лишь длительность самой операции и продолжительность ИК в пользу процедуры «Лабиринт IV».
Данная модификация операции отличалась высокой эффективностью и безопасностью, а также упрощенной техникой выполнения. Ее появление определило дальнейшее развитие технологии использования альтернативных источников энергии, доказавших свою высокую эффективность при проведении таких процедур. По совокупности результатов крупных исследований, этими свойствами обладали биполярная РЧА и криотермическое воздействие.
Применение монополярной РЧА, лазера, ультразвуковой аблации для создания трансмурального повреждения не было оправданно ввиду чрезмерной сложности и дороговизны методик, отсутствия необходимого оборудования, а также сомнительной эффективности и безопасности методик в сравнении с биполярной РЧА и криотермией.
Применение радиочастотной и криотермической аблации для хирургического лечения фибрилляции предсердий
Развитие методики РЧА для хирургического лечения ФП было тесно и неразрывно связано с применением данного типа воздействия при выполнении эндокардиальных катетерных процедур с помощью монополярной РЧА, появившихся в середине 1990-х гг. в качестве экспериментального, а впоследствии и рутинно применяемого метода для попытки лечения пароксизмальной и персистирующей форм ФП. Это обстоятельство определило интерес к данному методу кардиохирургов, выполнявших операции на открытом сердце.
Привлекательными являлись потенциальная возможность использования данной методики как эпикардиально, так и эндокардиально и возможность прямого визуального контроля линейных аблационных воздействий, что позволяло надеяться на более высокие результаты и безопасность методики.
Первые исследования в данном направлении касались экспериментального применения монополярной РЧА для создания трансмуральных линий повреждения ткани предсердий, следуя концепции операции «Лабиринт». В дальнейшем были получены и первые клинические результаты таких процедур (60—70% пациентов удерживали синусовый ритм в сроки до 1 года после операции).
Однако впоследствии были выявлены следующие недостатки данной методики: отсутствие возможности объективного контроля трансмуральности воздействия и случаи повреждения окружающих органов и тканей (пищевод, коронарные артерии, коронарный синус и др.). Эти недостатки удалось устранить с помощью разработки и внедрения в клиническую практику методики биполярной РЧА.
Так, в 2002 г. сначала на экспериментальных моделях у животных, а затем и в клинике была реализована технология биполярной аблации, разработанная группой исследователей во главе с S.M. Prasad. Использование данной технологии позволяло контролировать трансмуральность аблационного РЧ-воздействия путем изменения сопротивления ткани предсердия во время аблации, при этом алгоритм РЧ-генератора информировал о достижении трансмуральности. Воздействие получалось сфокусированным, строго линейным и не распространялось на подлежащие и соседние органы и ткани.
Основное устройство для аблации выполнено в виде зажима, что позволяет проводить аблацию эпи- и эндокардиально одновременно, с контролем находящихся в браншах зажима анатомических структур предсердий. В последующем были разработаны электроды для биполярной аблации, которые можно было применять через торакоскопический или миниинвазивный доступы. Данные разработки определили начало эры минипроцедур «Лабиринт» с использованием биполярной РЧА и усовершенствованных хирургических технологий, позволяющих выполнять операцию на работающем сердце.
В 2005 г. R.K. Wolf et al. предложили методику хирургической РЧА-изоляции легочных вен и удаления ушка ЛП, выполняемую из торакоскопического доступа на работающем сердце, без необходимости ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. Эффективность операции в небольшой серии из 27 наблюдений у пациентов с преимущественно пароксизмальной формой ФП (18 из 27) составила 91,3% в сроки наблюдения до 6 мес. Госпитальной и отдаленной летальности, а также осложнений после операции не отмечалось. Однако все больные из группы с неэффективной аблацией имели персистирующую и длительно существующую персистирующую форму ФП, что определило высокую результативность методики лишь у пациентов с пароксизмальной ФП.
Следующим шагом к созданию оптимального по дизайну малоинвазивного хирургического пособия, обеспечивающего эффективность у пациентов с персистирующими формами ФП, стала процедура, разработанная J.R. Edgerton et al. в 2009 г. Данный подход, впоследствии получивший название «далласская методика» (Dallas set), позволял выполнить левопредсердный этап классической процедуры «Лабиринт III» на работающем сердце с использованием торакоскопического доступа.
Операция включала билатеральную циркулярную изоляцию левых и правых легочных вен, линейное РЧ-воздействие между верхними ЛВ для их соединения. Линия же к фиброзному кольцу митрального клапана была заменена на линию по крыше ЛП эпикардиально, по направлению к левому фиброзному треугольнику сердца. Также была разработана и методика эпикардиального электрофизиологического картирования сердца, целью которой была проверка электрического двунаправленного блока проведения через выполненные линии.
Эффективность операции (свобода от ФП) в сроки наблюдения до 6 мес у пациентов с пароксизмальной формой ФП достигла 86,7% с приемом антиаритмической терапии (ААТ), без ААТ — 71,7%, у больных с персистирующей формой ФП — 56,3 и 46,9% соответственно, у пациентов с длительно персистирующей ФП — 50 и 39% соответственно. Госпитальная летальность составила 1,8% (2 случая фатального кровотечения при механическом повреждении ЛП), в отдаленном периоде осложнений и летальности не наблюдалось.
Таким образом, при сравнении данной методики с торакоскопической изоляцией ЛВ по R.K. Wolf et al. получаются сопоставимые результаты у пациентов с пароксизмальной формой ФП, но у больных с персистирующей и длительно персистирующей ФП результаты оказались лучше. Однако эти исследования объединяют непродолжительный период отдаленного наблюдения и небольшие выборки пациентов, а также отсутствие рандомизации.
В 2012 г. были представлены результаты хирургического лечения ФП с помощью биатриальной РЧ-модификации операции «Лабиринт» на работающем сердце, разработанной А.Ш. Ревишвили и др. в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Эффективность представленной методики в период наблюдения до 36 мес составила 84% без ААТ и 92% при применении пациентами антиаритмиков. Госпитальной и отдаленной летальности не было. Также данная модификация с успехом применялась при комбинированных операциях по одномоментной коррекции ФП и пороков сердца. Эффективность использования такого подхода составила более 80% в сроки наблюдения до 5 лет.
Одновременно с радиочастотной биполярной аблацией широкое распространение в кардиохирургической практике получила методика, основанная на применении криотермического воздействия при выполнении модификаций операции «Лабиринт». Так, в рандомизированном многоцентровом исследовании PRAGUE 12 (2012 г.), включавшем 224 пациента с ФП и приобретенными пороками сердца или ишемической болезнью сердца (ИБС), была продемонстрирована высокая эффективность выполнения левопредсердной криомодификации операции «Лабиринт» и сочетанной хирургической коррекции порока сердца (или ИБС) в сравнении с группой с изолированной коррекцией порока сердца (или ИБС). Через 1 год после операции синусовый ритм наблюдался у 60,2% пациентов в группе хирургического лечения ФП против 35,5% в группе, где ФП не устраняли (р=0,002). Достоверных различий по количеству осложнений и летальности при сравнении групп выявлено не было.
В другом исследовании C.F. Camm et al. проанализировали результаты 9 одноцентровых рандомизированных исследований с небольшой выборкой пациентов, в которых применялась криомодификация операции «Лабиринт» одновременно с коррекцией приобретенных пороков сердца. Эффективность процедуры составляла от 60 до 82% в сроки наблюдения более 1 года. При этом также не было выявлено достоверных различий по количеству и тяжести осложнений между группами с выполненной коррекцией ФП и без нее.
В настоящее время в нашем Центре с успехом применяется операция «Лабиринт IIIB» с использованием криотермии, разработанная академиком Л.А. Бокерия. По предварительным данным, эффективность операции в отдаленные сроки наблюдения составляет более 90%. Преимуществами данной оригинальной методики является сочетание основных электрофизиологических компонентов концепции «Лабиринт» с возможностью анатомической коррекции клапанного аппарата сердца.
Заключение
Опубликованные в2013г. Рекомендации Европейского общества кардиоторакальных хирургов являются на сегодняшний день основным из существующих согласительных документов, которые регламентируют проведение хирургического лечения у пациентов с ФП. Так, для лечения всех клинических форм неклапанной ФП применение хирургического подхода может быть рассмотрено у пациентов с неэффективной антиаритмической терапией как минимум одним антиаритмическим препаратом и после неэффективной катетерной РЧА, а также при выборе самим пациентом хирургического метода лечения (степень доказательности IIa, уровень С).
При проведении сочетанных процедур хирургического лечения ФП и приобретенных пороков сердца или аортокоронарного шунтирования рекомендовано предпочтительное выполнение методик операции для коррекции ФП, использующих в качестве энергии для создания трансмурального повреждения миокарда предсердий биполярную РЧА и криотермические воздействия (степень доказательности I, уровень А); эти выводы основаны на результатах 3 рандомизированных клинических исследований и множества проспективных и ретроспективных исследований).
Невысокий уровень доказательной базы при хирургическом лечении неклапанных форм ФП определил вектор дальнейшего изучения и набора (накопления) данных в этом направлении. Анализ же эффективности и безопасности оригинальных крио и РЧ-модификаций операции «Лабиринт», разработанных в НЦССХ им А.Н. Бакулева, позволит сделать еще один шаг к, возможно, окончательному решению вопроса о выборе оптимальной тактики лечения и дизайна хирургического пособия при ФП, а также повышению уровня доказательной базы метода хирургического лечения данной аритмии.
Все это в итоге позволит расширить рекомендации по применению хирургических методик радикального лечения ФП у пациентов с персистирующими формами аритмии, имеющими высокий класс симптомности заболевания.
В.А. Васковский, С.Ю. Сергуладзе
2016 г.