Травма является третьей по значимости причиной смерти во всех возрастных группах. Первостепенное значение для оказания неотложной помощи пациентам с острыми травмами имеет ранняя диагностика характера и степени повреждения.
Роль радиологии в лечении травм постоянно растет. Исторически сложилось так, что радиология была ключевым методом в диагностике травм, теперь же она эволюционировала и включает в себя временные и постоянные алгоритмы лечения пострадавшего. Благодаря использованию разнообразных минимально инвазивных эндоваскулярных методов лечения интервенционная радиология стала неотъемлемой частью современной травматологической помощи. В данном обзоре освящен ряд распространенных травматических повреждений, при которых диагностическая и интервенционная радиология играют важную роль в лечении пациента.
Диагностическая визуализация обоснованно необходима для дальнейшего определения и оценки степени травматического повреждения после выполнения первоначального клинического обследования. У пациентов, перенесших травму головы, шеи, мягких тканей грудной клетки, живота и таза, основой первичной диагностики является компьютерная томография (КТ) – быстрый неинвазивный метод для точной оценки патологии.
В зависимости от вида травмы протокол КТ может быть адаптирован для оптимальной оценки конкретной проблемной области. Например, если имеется возможное травматическое повреждение сосудов в бассейне сонной артерии, может быть выполнена КТ-ангиография (КТА) сосудов головы и шеи с усилением артериальной фазой.
Напротив, при тупой травме живота проводится исследование венозной фазы портальных сосудов брюшной полости, которое обеспечивает прекрасное контрастирование органов брюшной полости и позволяет правильно определить травматическое повреждение.
Магнитно-резонансная томография является возможным методом визуализации травматического повреждения. Однако, учитывая большую длительность воспроизведения, обычно не используется для первичной оценки.
Ультразвуковое исследование имеет ограниченные возможности при острой травме, но может быть полезно в качестве первичного скрининга для выявления внутрибрюшной жидкости и плеврального выпота.
При повреждении артериальных сосудов КТ является превосходным методом визуализации патологии. Munera и соавт. сравнили КТА и внутриартериальную катетерную ангиографию у 60 пациентов с проникающей травмой шеи и продемонстрировали, что КТА обладает чувствительностью 90% и специфичностью 100% при оценке травматического повреждения.
Повреждения сосудов можно разделить на 5 типов в зависимости от вида изображения:
- повреждение внутренней и / или средней оболочки сосуда с /или без сужения просвета и расслоения стенки сосуда,
- расширение — образование аневризмы и / или псевдоаневризмы,
- полная окклюзия сосуда
- АВ-фистула и
- полный разрыв сосуда.
В основе эндоваскулярного вмешательства при острой травме является выключение поврежденной артерии из кровотока. Для достижения этого результата применяются различные варианты эндоваскулярного лечения, которые могут быть адаптированы к разным типам травм. У пациентов с частичным или полным разрывом артерии и кровоизлиянием остановка активного артериального кровотечения является обязательной.
Селективная эмболизация дистальных отделов артерий, кровоснабжающих органы, может эффективно остановить кровоизлияние с минимальным повреждением ткани органа. Эмболизирующие агенты делятся на временные (абсорбируемые) и постоянные. Из временных средств наиболее часто при острой травме используется абсорбируемая «гель-пена» (Gelfoam, UpJohn, Kalamazoo, MI). Из постоянных эмболизирующих агентов используют спирали, клеевые композиции и окклюдеры (Amplatzer plug, AGA Medical Corporation, Плимут, Миннесота).
При поражении проксимальных сегментов артерий вариантом эндоваскулярного лечения также является эмболизация или используется альтернативный вариант – установка стент-графта для локального закрытия повреждения артерии при сохранении просвета.
Посттравматические артериальные псевдоаневризмы могут возникать при повреждении одного или двух слоев стенки сосуда (внутреннего, среднего, наружного). Из-за истончения стенки существует высокий риск спонтанного разрыва артерии. Рекомендуется скорейшее восстановление целостности стенки и / или выключение из кровотока псевдоаневризмы, поскольку разрыв артерии ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью.
Один из возможных вариантов лечения — установка стент-графта на уровне начала псевдоаневризмы. Преимущество этого метода заключается в выключении псевдоаневризмы из кровотока при сохранении нормального кровотока через исходную артерию. Также псевдоаневризма может быть выключена из кровотока с помощью постоянного эмболизирующего агента, установленного как проксимально, так и дистально относительно псевдоаневризмы («эмболизация передней и задней двери»).
Более поверхностные ятрогенные посткатетеризационные псевдоаневризмы могут быть окклюзированы с помощью чрескожной инъекции тромбина непосредственно в псевдоаневризму под контролем ультразвука, приводящей к активации «коагуляционного каскада» и тромбированию псевдоаневризмы.
Травмы по локализации: диагностическая и интервенционная техника
Голова и шея
Частота травм сосудов шеи при тупой травме составляет примерно 10%. Потенциальными осложнениями повреждения сосуда являются активное кровоизлияние, снижение перфузии головного мозга вследствие сужения или окклюзии сосуда и тромбоэмболическая ишемия из травматической псевдоаневризмы или расслоения сосуда. Поскольку существует значительный ассоциированный риск неврологических расстройств и смерти (до 80%), ранняя точная диагностика этих повреждений имеет решающее значение в ведении пациентов.
При проникающей травме существует вероятность частичного и полного пересечения артерии, что приводит к активному кровотечению, образованию псевдоаневризмы и расслоению сосуда. Если вовлечена ветвь наружной сонной артерии, эндоваскулярное лечение обычно выполняется с помощью селективной артериальной эмболизации. Однако при повреждении внутренней сонной артерии или позвоночной артерии из-за необходимости поддержания кровотока в головном мозге чаще требуется установка стент-графта или открытое хирургическое лечение.
Наиболее частая травматическая внутричерепная АВ-фистула образуется между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом. Каротидно-кавернозная фистула может быть клинически бессимптомной в течение нескольких дней или недель после получения травмы. В литературе опубликован ряд исследований, в которых описано успешное лечение АВ-фистул, расслоений сонных артерий и псевдоаневризм с помощью эндоваскулярных стент-графтов.
Грудная клетка
Летальность при травмах сосудов грудной клетки крайне высока, и требуется незамедлительное проведение диагностических и лечебных мероприятий. Из больших грудных сосудов примерно половина повреждений приходится на долю брахиоцефальных артерий. Травмы легочных сосудов, непарной и полой вен довольно редки.
Острое повреждение грудной аорты следует заподозрить в случаях тупой травмы грудной клетки, когда имеется подходящий механизм повреждения (резкое замедление: при высокой скорости движения) и/или подозрительная симптоматика. По данным литературы, в автомобильных авариях без смертельного исхода частота острого повреждения грудной аорты составляет 0.5-2%, а при резком замедлении со смертельным исходом — 10-20%.
У пациентов с подозрением на травму аорты рекомендуется проводить экстренную КТА для оценки степени повреждения. Наиболее частым местом травматического повреждения аорты является перешеек аорты, находящийся примерно в 2 см от начала левой подключичной артерии, на долю которого приходится примерно 80-90% случаев повреждений.
Часто описываемые прямые признаки повреждения аорты: отслоение интимы, травматическая псевдоаневризма, локализованный разрыв, тромбоз на уровне псевдоаневризмы, аномальный контур аорты и внезапное изменение диаметра аорты. Косвенные признаки острого травматического повреждения включают периаортальную гематому, смещение мягких тканей средостения и гемоперикард.
Пациенты с острым травматическим повреждением грудной аорты нуждаются в радикальном лечении. Раньше всем пациентам выполнялась открытая хирургическая реконструкция с установкой трансплантата. Последние достижения в области эндоваскулярных технологий привели к смене парадигмы во многих медицинских центрах. Часть пациентов лечится при помощи эндопротезирования.
Недавний метаанализ, в котором сравнивали эндоваскулярное и открытое восстановление травматического повреждения нисходящей аорты, подтвердил, что установка стента является альтернативой хирургическому восстановлению и имеет более низкую послеоперационную заболеваемость и смертность.
Брюшная и тазовые области
Селезенка является наиболее часто травмируемым органом у пациентов с тупой травмой живота и составляет примерно 25-20% всех внутрибрюшных повреждений. КТ-признаки травмы селезенки включают в себя разрыв, субкапсулярную и/или паренхиматозную гематому и зоны с нарушением кровоснабжения. Другие важные признаки повреждения селезенки — это активное кровоизлияние, псевдоаневризма и образование АВ- фистулы.
Спленэктомия — традиционный метод лечением тупой травмы селезенки; тем не менее, учитывая важную роль селезенки в поддержании иммунитета, в настоящее время все больше прибегают к органосохраняющей эндоваскулярной терапии.
Наиболее распространенным методом является эмболизация селезеночной артерии дистальнее дорсальной артерии поджелудочной железы и проксимальнее большой артерии поджелудочной железы для уменьшения напора антеградного кровотока и сохранения дистального коллатерального кровотока. Сообщается, что этот подход успешен и позволяет в 84% сохранить селезенку. Селективная эмболизация спиралями показана, если есть признаки активной экстравазации, образования псевдоаневризмы или АВ-фистулы.
Печень является вторым, наиболее часто поражаемым большим органом брюшной полости при тупой травме. Разрыв печени встречается в вдвое реже, чем разрыв селезенки, но приводит к высокой заболеваемости. Сосуды печени повреждаются примерно при 20 и 25% тупых и проникающих травм брюшной полости, соответственно. До 20% повреждений печени могут сопровождаться отсроченными сосудистыми осложнениями: формированием АВ- фистул и псевдоаневризм. АВ-фистулы могут проявляться ранним и интенсивным контрастированием воротной вены печени/портальной вены, тогда как псевдоаневризмы проявляются как округлые очаговые области интенсивного усиления, прилегающие к артериям.
Внутриартериальная катетерная ангиография и эмболизация показана, когда у клинически нестабильного пациента при КТ выявляется повреждение печени с контрастной экстравазацией, а также при наличии АВ-фистулы или образовании псевдоаневризмы. Эмболизация печеночной артерии, как правило, переносится хорошо благодаря двойному кровоснабжению печени, что делает инфаркт после эмболизации маловероятным.
Повреждение почек встречается примерно в 7% случаев проникающей и в 4% -5% случаев тупой травмы живота. Большинство травматических повреждений почек представлены ушибами паренхимы и небольшими поверхностными разрывами, которые можно вести консервативно. Тем не менее значительное активное кровотечение и повреждение сосудов почек не являются редкостью и часто требуют более решительной терапии.
Дистальная суперселективная артериальная эмболизация может использоваться для лечения гемодинамически нестабильных пациентов при наличии клинических или КТ-признаков продолжающегося кровотечения. Стенты могут быть успешно использованы для лечения большинства повреждений почечных артерий. Преимуществом эндоваскулярного лечения реноваскулярной травмы по сравнению с хирургическим является его малоинвазивность и возможность сохранить больше почечной ткани.
Пациенты с травмой таза представляют сложную когорту с уровнем смертности от 18 до 40%. Активное кровотечение после острого перелома таза может быть следствием венозного, костного или артериального повреждения. Верхние ягодичные, внутренние половые, латеральные крестцовые, подвздошные и нижние ягодичные артерии являются наиболее часто повреждаемыми артериями при травме таза.
Эмболизация при активном травматическом тазовом кровотечении обычно не является методом выбора, по сравнению с другими сосудистыми бассейнами, особенно при наличии гемодинамической нестабильности. В действительности, опыт показывает, что эмболизация обеих внутренних подвздошных артерий может быть выполнена, если при ангиографии не выявлено место кровотечения, но имеются клинические или КТ-признаки кровотечения. Расслоения артерий и псевдоаневризмы обычно устраняются путем установки стент-графта или эмболизации спиралями.
Конечности
При проникающей травме частичное или полное разрушение артерии может привести к активному кровотечению. Тупая травма обычно возникает под действием сдвигающей и прямой компрессионной силы, которые приводят к расслоению сосудов, образованию псевдоаневризм или даже к полному разрыву. Другое возможное осложнение повреждения сосуда — формирование АВ-фистулы.
Плечевая артерия является наиболее часто поражаемым сосудом в организме и классически связана с вывихами плеча и / или локтя и переломами плечевой кости. Большинство травматических повреждений конечностей можно лечиться с помощью направленной тампонады.
Эдоваскулярная эмболизация или установки стента и / или стент-графта могут применяться у большего числа нестабильных больных.
Заключение
Интервенционная радиология с минимально инвазивной, основанной на катеризации терапией предлагает интересные варианты неотложной помощи при травмах сосудов и висцеральных органов. Даже у нестабильных пациентов интервенционисты используют быстрые, безопасные и эффективные органосохраняющие методы лечения травм сосудов. Именно поэтому развитие и поддержка интервенционной радиологии имеют важное значение для оказания современной травматологической помощи.
А. Шмит
2019 г.