Существуют различные взгляды на варианты проведения анестезии при выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости и передней брюшной стенки. Общая анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) надежно зарекомендовала себя в качестве анестезии выбора при лапароскопических и иных абдоминальных операциях и имеет значительные преимущества.
Во-первых, в условиях полной миоплегии проводить хирургическую операцию гораздо удобнее. Во- вторых, глубокий медикаментозный сон исключает негативное влияние операции на эмоциональный фон пациента. В-третьих, интубация трахеи обеспечивает разграничение дыхательных и пищеварительных путей для надежной ИВЛ. В-четвертых, изменения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, вызванные инсуффляцией углекислого газа в брюшную полость, могут быть устранены изменением режимов ИВЛ и оксигенации.
Имеются и отрицательные моменты. Использование ИВЛ в условиях карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга усугубляет их неблагоприятное влияние на различные органы и системы, в первую очередь сердечно-сосудистую и дыхательную.
Введение фентанила во время длительных операций в больших дозировках приводит к послеоперационной тошноте и рвоте, а также ригидности грудной клетки. Кроме того, высок риск развития послеоперационных когнитивных нарушений при применении кетамина, дроперидола, бензодиазепинов, атропина и других препаратов.
Использование современных препаратов: пропофола и севофлюрана связано с меньшим риском проявления подобных нарушений и с более быстрым периодом реадаптации. По мнению В.В. Лихванцева и соавт. (2007), «… современная общая анестезия, будь то тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола и фентанила (лучше, ремифентанила) или ингаляционная (изо- и севофлураны в комбинации с наркотическими аналгетиками), — нетоксична, не затягивает процесс пробуждения и активизации больных и не вызывает (или по крайней мере, не столь часто, как ей приписывают) развитие послеоперационных осложнений».
Установлено, что даже современные варианты общей анестезии не могут полностью защитить пациента от болевой стимуляции. Традиционные общие анестетики и мощные наркотические анальгетики купируют осознанную боль, но не могут заблокировать сигналы из ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, что приводит к их перевозбуждению, так называемой центральной сенситизации, ведущей к возникновению сильного и трудно купируемого послеоперационного болевого синдрома.
Некоторые авторы предпочитают при данных операциях внутривенную многокомпонентную анестезию со спонтанным дыханием. Однако в практической медицине этот метод анестезии используют крайне редко. В случаях его проведения предпочтение отдают короткодействующим анестетикам (мидазолам, пропофол, фентанил, дексмедетомидин).
Основные достоинства внутривенного наркоза: быстрое, незаметное для больного засыпание, мягкое наркотическое действие без явлений возбуждения, раздражения слизистых и усиления секреции желез, а при использовании разумных дозировок препарата — быстрое пробуждение. Но внутривенный наркоз трудно управляем, при нем сохраняется тонус мышц, что мешает работе хирургов.
Препараты, используемые для внутривенного наркоза, обладают малой наркотической широтой действия, как правило, угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры, а в нетоксических дозах не обеспечивают достаточного обезболивающего эффекта, они склонны к кумуляции, вследствие чего малопригодны для анестезии при длительных операциях.
Общеизвестно, что положение операционного стола с опущенным головным концом (Тренделенбурга), которое иногда нужно хирургам для лучшего обзора операционной раны, ведет к смещению органов брюшной полости в краниальном направлении и грубым постуральным реакциям. Из-за этого страдает экскурсия грудной клетки, которая изначально угнетена препаратами для наркоза, что ведет к снижению вентиляции легких из-за высокого уровня стояния диафрагмы. Кроме того, в положении Тренделенбурга на фоне высокого интраабдоминального давления возрастает риск возникновения регургитации и аспирационного синдрома.
Для снижения отрицательного влияния повышенного интраабдоминального давления патогенетически оправдано применение эпидуральной анестезии. Положительным эффектом влияния эпидуральной анестезии на состояние центральной гемодинамики является снижение общего периферического сосудистого сопротивления с увеличением ударного объема.
Так, В.И. Малярчук и соавт. (2000) проводили операции под эпидуральной анестезией с сохранением спонтанного дыхания. Изучая параметры центральной гемодинамики и спирометрические данные, исследователи получили стабильные показатели на фоне хорошей релаксации передней брюшной стенки при полном сохранении подвижности и дыхательной функции диафрагмы. Также авторы отметили, что применение эпидуральной анестезии целесообразно не только с целью обезболивания, но и с целью улучшения функции миокарда, органов дыхания, что предупреждает возникновение осложнений, но только при кратковременных вмешательствах.
Применение эпидуральной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием позволяет не только обеспечить адекватную анестезию с достаточной оксигенацией на фоне масочной ингаляции О2, но и сужает противопоказания к оперативному вмешательству со стороны имеющейся у пациента сопутствующей патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем, обеспечивает раннюю активизацию пациента, значительно удешевляет анестезиологическое обеспечение за счет снижения расхода медикаментов.
Однако проведение анестезии при абдоминальных операциях у пациентов с сопутствующей патологией, такой как морбидное ожирение, ХОБЛ и др. в условиях спонтанной или масочной вентиляции, на наш взгляд, рискованно. Депрессия дыхания, вызванная анестезией, усугубляет вентиляционные нарушения, а вспомогательная вентиляция маской наркозного аппарата может привести к развитию регургитации, чему способствует высокое внутрибрюшное давление и положение Тренделенбурга. Помимо этого, гипнотики и наркотические анальгетики оказывают стимулирующее действие на рвотный центр и могут вызвать тошноту и рвоту.
Как и любая анестезиологическая методика, эпидуральная анестезия имеет свои недостатки. При использовании эпидурального блока возможно развитие резкой гипотензии. Ранее предлагаемая преинфузия кристаллоидными растворами приводит к временному увеличению венозного возврата к сердцу и сердечного выброса и уже не рассматривается как профилактика и лечение гипотонии.
Частота артериальной гипотонии во время оперативного вмешательства может быть уменьшена при помощи иных средств, а именно при сочетании брадикардии с гипотензией, В.Э. Хороненко и соавт. (2008) рекомендуют применять дофамин в дозе 3-5 мкг/кг/мин.
Отличный результат получается от комбинации регионарных методов обезболивания с контролируемой седацией или общей анестезией. Во многих странах с развитой медициной мультимодальная, то есть нацеленная на разные звенья генеза боли, комбинированная анестезия фактически приобрела статус стандарта анестезиологического обеспечения травматичных операций.
В настоящее время в мировой практике доминирует комбинированная анестезия, основанная на сочетании поверхностного наркоза современными ингаляционными анестетиками и эпидуральной анестезии. Важную роль в успешном применении мультимодальной анестезии играет рациональный выбор компонентов, а также их дозировок и концентраций. Наиболее обоснованным является использование малых дозировок препаратов, применяемых для анестезии, но действующих синергично.
Суть мультимодального подхода заключается в следующем. Во-первых, каждый препарат действует на своем рецепторном поле, а анальгетическое действие суммируется и потенцируется. Во-вторых, применение малых доз препаратов приводит к снижению частоты выраженности побочных эффектов.
Этот принцип был положен в основу трехкомпонентной эпидуральной анальгезии, предложенной в 1995 г. норвежскими исследователями Н. Brevik и G. Niemi. В качестве смеси они использовали 0,1 % бупивакаина или 0,2 % ропивакаина с добавлением очень малых доз фентанила 2 мкг/мл и крайне низких концентраций эпинефрина 2 мкг/мл. Потенцирование анестезии осуществлялось ингаляцией паров севофлюрана, а при необходимости периодически болюсно в эпидуральное пространство вводили по 5 мл 0,5 % бупивакаина.
В нашей стране модифицированную методику мультимодальной комбинированной анестезии (МКА) предложил Е.С. Горобец в 2009 г.. Она предусматривает применение трехкомпонентной эпидуральной анестезии только малыми дозами и концентрациями препаратов (0,2 % ропивакаина, фентанила 2 мкг/мл, эпинефрина 2 мкг/мл) без использования болюсного введения концентрированных растворов местных анестетиков на фоне поверхностного наркоза севофлюраном.
Эпидуральная анестезия вызывает лишь частичную блокаду симпатической нервной системы, не лишая организм пациента защитных симпатоадреналовых реакций, которые жизненно необходимы для поддержания периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса. Отказ от глубокой эпидуральной анестезии на травматичных этапах может быть легко и быстро компенсирован временным повышением концентрации севофлюрана и (или) дополнительным введением фентанила.
Несмотря на большое количество научных трудов, посвященных анестезиологическому обеспечению больных с сопутствующими патологиями со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, проблема выбора анестезиологического пособия при абдоминальных операциях решена не до конца. Исследований, в которых были бы одновременно изучены все факторы (ожирение, повышение внутрибрюшного давления, сопутствующая патология, длительные абдоминальные операции, мультимодальная анестезия на основе эпидуральной), найти не удалось.
Результаты применения спино-эпидуральной анестезии в абдоминальной хирургии
Комбинированная спино-эпидуральная анестезия (КСЭА) существенно расширяет диапазон регионарных методов обезболивания. Она используется во многих областях хирургии, травматологии, акушерстве и гинекологии благодаря сочетанию положительных качеств спинальной и эпидуральной анестезии.
Общая анестезия к настоящему времени считается практически полностью изученной, отдельные виды общей анестезии отличаются друг от друга только применением различных наркотических средств. В отличие от нее спинномозговая и эпидуральная анестезии отличаются методикой проведения, различными техническими приемами и разнообразием других нюансов. Главными достоинствами этих методов анестезии стали надежная сегментарная анестезия, улучшенная миорелаксация, полноценное послеоперационное обезболивание.
В литературе подробно освещены основные вопросы, связанные с эпидуральной и спинномозговой анестезией. Однако к настоящему времени в отечественной и мировой практике абдоминальной хирургии все более широко используется метод КСЭА. Этот метод можно расценивать как реализацию достоинств и преимуществ каждого из вариантов центральных сегментарных блокад — спинальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА). Другой стороной объединения этих методик регионарной анестезии является стремление уменьшить нежелательные эффекты каждой из них.
К главным достоинствам КСЭА анестезии при применении в абдоминальной хирургии можно отнести простоту техники, быстрое начало действия, минимальное количество местноанестезирующих препаратов, хорошее качество анестезии, хорошую миорелаксацию, возможность продления времени анестезии, аналгезию в послеоперационном периоде.
Показаниями к проведению КСЭА анестезии в варианте модифицированной спинальной анестезии являются все длительные оперативные вмешательства, требующие продления сегментарной блокады, при которых необходимый уровень спинальной анестезии можно обеспечить из поясничного доступа(L2-L4), а также есть необходимость в послеоперационном эпидуральном обезболивании.
КСЭА характеризуется быстрым наступлением анестезии, высокой надежностью, хорошей релаксацией мышц, малой токсичностью, возможностью расширения и продления анестезии, проведения послеоперационного обезболивания, низким процентом послепункционных головных болей. Большой спектр возможностей КСЭА обусловлен наличием двух компонентов — спинального и эпидурального. Варьируя эти компоненты, анестезиолог создает модель анестезиологического пособия, необходимую каждому конкретному пациенту при различных типах операций.
Успех и безопасность этого метода определяют, помимо правильного технического выполнения, несколько факторов: 1) соотношение спинального и эпидурального компонентов, т. е. варианты комбинированной техники; 2) выбор анестетика; 3) дозировка препарата.
При проведении КСЭА в варианте модифицированной спинальной анестезии дозирование местного анестетика для «вводной анестезии», т. е. спинального компонента, осуществляется по общепринятым правилам. Принципы расчета доз местных анестетиков при СА и сегментарной дозировки при ЭА изложены в соответствующих руководствах и инструкциях. При использовании КСЭА в вариантах сбалансированного блока и модифицированной эпидуральной анестезии стремятся к минимизации доз анестетиков для спинального и эпидурального компонентов, т. е. дозы уменьшаются как минимум в два раза от расчетных.
Техника сбалансированного сегментарного блока предполагает проведение вводной анестезии в два этапа и доведение ее до необходимого уровня эпидуральными добавками под контролем гемодинамических показателей. Эпидуральные добавки предполагают применение доз местных анестетиков, равных спинальным дозам, например, 3-4 мл 0,5 % раствора бупивакаина или 4-5 мл 2 % раствора лидокаина. Дробное введение анестетика в эпидуральное пространство обеспечивает большую стабильность гемодинамики, т. к. удлинение индукции анестезии увеличивает возможности для компенсации сердечно-сосудистой системой гемодинамических сдвигов.
Число неудач центральных сегментарных блокад составляет от 0,8-1,2 до 3-4 % при СА и до 5-11 % при ЭА, что обусловлено теми же причинами, что и при других центральных сегментарных блокадах, однако при умелом ведении анестезии они могут быть взаимно уменьшены.
КСЭА не реализуется при технических погрешностях манипуляций, а также анатомических и возрастных изменениях связочного аппарата позвоночника, кифосколиозы, ожирение. По мнению авторов, КСЭА обеспечивает надежную блокаду в том случае, если не возникает серьезных трудностей при спинальной пункции и эпидуральной катетеризации.
Большую долю неудач КСЭА обусловливает эпидуральный компонент (безуспешные попытки катетеризации, неправильное положение эпидурального катетера, выход его в паравертебральное пространство, повреждение эпидуральных вен, атипичное распространение анестетика). Главным осложнением при использовании КСЭА можно назвать интраоперационную гипотонию, которая порой представляет серьезную опасность для пациента.
Риск трудностей прямо пропорционален доле менее надежного эпидурального компонента. Следует отметить, что КСЭА не является просто методикой, которая состояла бы из изолированной СА, дополненной изолированной ЭА. Потенциальные преимущества КСЭА заключаются и в возможности снижения неудач, опасностей и побочных эффектов традиционных ЭА и СА.
Частичным решением проблем, возникающих при использовании КСЭА, стала ее модификация — спинальная анестезия с расширением эпидурального пространства (spinal anesthesia with epidural volume extension — EVE). Главная идеология этой анестезиологической техники заключается в возможности использования низких доз местного анестетика, вводимого в субарахноидальное пространство, без уменьшения уровня сенсорного блока, при этом существенно снижается риск возникновения гипотонии.
Расширение эпидурального пространства изначально осуществлялось в виде эпидурального введения местного анестетика после выполнения спинальной анестезии с целью повышения уровня сенсорного блока, если отмечался его недостаточный уровень. В последние годы для расширения объема эпидурального пространства стали использовать физиологический раствор без добавления местных анестетиков. Таким образом, под методикой спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства в настоящее время подразумевают выполнение спинальной анестезии 0,5 % раствором бупивакаина с последующим введением в эпидуральное пространство от 5,0 до 15,0 мл физиологического раствора.
Применяя методику EVE при использовании низких доз местного анестетика (5-7 мг), можно добиться достаточно высокого уровня сенсорного блока в связи с краниальным распространением местного анестетика при расширении эпидурального пространства.
Этот аспект был подробно рассмотрен в исследованиях Takiguchi Т. et al. (1997) с использованием миелографии. Авторы показали, что при введении в эпидуральное пространство 10 мл 0,9 % раствора NaCI диаметр субарахноидального пространства уменьшался на 65 %, что приводило к краниальному распространению контрастного вещества. В более поздних исследованиях с использованием МРТ было показано, что уменьшение объема цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в люмбосакральном отделе зависит от объема физиологического раствора, введенного в эпидуральное пространство.
Японские исследователи с помощью МРТ изучили изменения объема дурального мешка в пояснично-крестцовой области до и после эпидурального введения 5, 10 и 15 мл физиологического раствора. Было выявлено достоверное снижение объема ликвора во всех трех группах, однако при использовании 15 мл уменьшение объема дурального мешка было максимальным и составило около 17,5 %. Возвращение дурального мешка к исходному объему занимало не менее 30 минут.
Противоречивые взгляды на решение данной проблемы требуют дальнейшего изучения. На наш взгляд, сочетанные, ступенчатые методики анестезии являются наиболее предпочтительными у исследуемой категории больных.
Вероятнее всего, они позволят уменьшить побочные эффекты, связанные с агрессией абдоминальной хирургии (иммобилизация больного, различные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, адекватность послеоперационного обезболивания) и сохранить компенсаторные симпатоадреналовые реакции, которые жизненно необходимы для поддержания сосудистого сопротивления и сердечного выброса у больных со сниженными компенсаторными возможностями.
Н.В. Давыдов, И.Г. Труханова
2017 г.