Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных проблем современности.
В России каждый год фиксируется около 500 тыс. новых случаев ишемического инсульта (ИИ) и проживает более 1 млн. людей, перенесших ОНМК. Заболеваемость ИИ в Российской Федерации составляет 3,48 на 1000 населения в год, в США заболеваемость среди европеоидной расы — 1,38-1,67 на 1000 населения, а в Северной и Центральной Европе — 0,38-0,47 на 1000 населения— одна из самых низких. ОНМК являются серьезным фактором инвалидизации трудоспособного населения: лишь 8% выживших после ОНМК могут вернуться к прежней работе. В структуре общей смертности в России ОНМК составляют 21,4%, а в индустриальных развитых странах они занимают третье место.
В то же время, несмотря на часто неудовлетворительные результаты, экономические расходы на лечение и реабилитацию таких пациентов постоянно растут и в настоящее время составляют от 16,5 до 22 млрд, долларов в год. Сложившаяся ситуация обусловливает продолжение разработки профилактических мероприятий с коррекцией факторов риска и развитие методов превентивной медицины в лечении ОНМК.
Ведущим патогенетическим механизмом в развитии ОНМК по ишемическому типу является атеротромбоз, его удельный вес — 57%. Идея о взаимосвязи между наличием атеросклероза и развитием ОНМК появилась еще в конце XIX в. В 1875 г. W.R. Gowers описал появление слепоты на левый глаз и правосторонней гемиплегии у пациента с окклюзией левой внутренней сонной артерии (ВСА).
В 1914 г. J.R. Hunt предположил, что атеросклероз ВСА может являться источником микроэмболов, вызывающих транзиторные ишемические атаки (ТИА). После этого проводились неоднократные попытки оперативных вмешательств на сонных артериях с целью профилактики ОНМК.
Лишь в 1951 г. Н. Eascost опубликовал первый удачный опыт оперативного вмешательства на сонных артериях. В 1953 г. DeBackey сделал первую классическую каротидную эндартерэктомию (КЭЭ) с целью профилактики ОНМК.
Однако при дальнейшем анализе ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения выяснилось, что у некоторых больных ОНМК развивались, даже несмотря на проведенную КЭЭ. Это поставило под сомнение эффективность данного оперативного вмешательства.
В 1959 г. DeBackey была высказана идея эверсионной КЭЭ. Данная методика включала в себя отсечение общей сонной артерии (ОСА), проведение эверсии начальных отделов наружной сонной артерии (НСА) и ВСА.
Далее Шевалье модифицировал методику эверсионной КЭЭ, предложив проводить пересечение ВСА дистальнее конца атеросклеротической бляшки и продольную артериотомию ОСА с последующей эверсией проксимального отрезка ВСА. Однако данная методика не пользовалась большой популярностью, так как контроль удаления дистального конца бляшки становился практически невозможным.
Привычную современному хирургу технику эверсионной КЭЭ описали Kasprazak и Raithel в 1989 г. Во время операции ВСА отсекалась у устья, в дальнейшем проводилась эверсия и реанастомозирование в старое устье после удаления бляшки. В дальнейшем две методики — классическая и эверсионная КЭЭ — неоднократно сравнивались между собой.
Внедрение в практику сосудистой хирургии интервенционной радиологии открыло новую эру в лечении атеросклеротических поражений сонных артерий. Первое стентирование ВСА при ее атеросклеротическом поражении было сделано в 1989 г. С того момента эндоваскулярные методы лечения значительно усовершенствовались (появились новые стенты, средства защиты от эмболии и т.д.), что в дальнейшем заметно улучшало результаты и исходы лечения.
Методы открытого и эндоваскулярного вмешательства также неоднократно сравнивались между собой в исследованиях различного уровня, однако до настоящего времени вопрос о методе выбора при хирургическом лечении стеноза сонных артерий окончательно не решен.
В Национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий (2013) сформулированы следующие показания к оперативному лечению сонных артерий при атеросклеротическом поражении:
- симптомные пациенты со стенозом более 60%;
- пациенты со стенозом ВСА 50-60% с морфологической нестабильностью атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики — ТИА или инсульт в течение последних 6 мес;
- бессимптомные пациенты со стенозами 70-99%.
В настоящее время основными методами хирургической профилактики ИИ являются каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование. Рассмотрим преимущества и недостатки каждого метода.
Каротидная эндартерэктомия
Для оценки эффективности КЭЭ и выработки четких показаний к данному вмешательству проведен ряд мультицентровых рандомизированных исследований: NASCET, ECST, ACAS. Показано, что данная операция в настоящее время является одним из эффективных способов предупреждения ИИ при атеросклеротических стенозах ВСА. При длительных сроках наблюдения она во много раз эффективнее, чем консервативное лечение, и снижает риск развития ИИ.
С каждым годом количество реконструктивных операций на сонных артериях растет. Так, в 2013 г. в России выполнено 13 144 операции на сонных артериях, из них 10 656 — КЭЭ. Эверсионная КЭЭ выполнена у 6809 пациентов (63,9%), а классическая — у 3847 (36,1%). В США количество таких оперативных вмешательств на порядок больше и составляет около 100 000 в год.
Основной проблемой классической КЭЭ в настоящее время является выбор материала заплаты для пластики места артериотомии. Раньше существовали два равносильных метода: первичное ушивание артериотомии или пластика артериотомии при помощи заплаты.
Долгое время первичное ушивание артериотомии было стандартом операции и удовлетворяло хирургов. Эта методика легче в выполнении, не удлиняет время оперативного вмешательства, не требует постановки инородного материала в операционную рану и, следовательно, снижает риск послеоперационных осложнений.
Однако в дальнейшем при анализе ранних послеоперационных результатов была выявлена достаточно высокая частота осложнений (3-20%): тромбозов, рестенозов, окклюзий ВСА и, следовательно, инсультов, сопровождающих данный метод реконструкции. Кроме того, рестеноз в месте оперированной сонной артерии может служить причиной ОНМК как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде.
Для улучшения ближайших и отдаленных результатов КЭЭ и была предложена методика пластики зоны артериотомии заплатой. Использование заплаты для закрытия дефекта зоны артериотомии показало лучшие результаты по сравнению с первичным швом артериотомии, особенно в отдаленном периоде. Преимущество методики доказано во многих клинических исследованиях.
В настоящее время использование заплаты для пластики зоны артериотомии является стандартом операции КЭЭ. Сформулированы требования к заплате:
- долговечность;
- прочность;
- низкий риск развития рестеноза;
- антикоагулянтная функция;
- низкий риск инфицирования;
- легкий забор;
- удобное использование.
Появился широкий выбор материалов для заплаты: аутовена, аутоартерия (чаще используется фрагмент верхней щитовидной артерии), политетрафторэтилен (ПТФЕ), дакрон, консервированная твердая мозговая оболочка, ксеноперикард.
Преимущество аутовены состоит в том, что она не является инородным материалом и ее постановка— экономически менее затратная. Чаще всего источником для аутовенозной заплаты служит фрагмент большой подкожной вены. Однако нерешенным остается вопрос о месте забора заплаты. Результаты ряда исследований показали, что разрыв венозной заплаты происходит чаще, если забор проведен у лодыжки, следовательно, его лучше выполнить на бедре.
Недостатком использования аутовены является необходимость проведения дополнительного разреза. Кроме того, существует ряд случаев, когда ее забор нельзя провести: сафенэктомия в анамнезе, варикозная болезнь нижних конечностей, гнойные заболевания кожных покровов в месте забора, а также потенциальная потребность в большой подкожной вене для реваскуляризации нижних конечностей.
Интересной возможностью является использование заплаты из аутоартерии. Здесь такие же преимущества, что и при использовании аутовены, но менее травматичный забор (не требуется дополнительного разреза).
Также следует заметить, что атеросклероз верхней щитовидной артерии встречается достаточно редко, что свидетельствует о ее доступности для использования в качестве материала. Поэтому в случаях, когда нельзя использовать аутовену в силу ряда причин, возможно применение артериальной заплаты из верхней щитовидной артерии.
В обзоре К. Rerkasem и Р.М. Rothwell, включающем 13 исследований и 2083 операции, показано, что риск рестеноза и периоперационного инсульта выше в группе с использованием синтетических материалов (ПТФЕ), а образование псевдоаневризм — в группе с использованием аутовены. Таким образом, каждый из материалов имеет свои преимущества и недостатки.
В обзоре Cochrane Stroke Group описаны 5 исследований, в которых проведен анализ результатов 2589 операций классической и эверсионной КЭЭ. Утверждается, что выполнение эверсионной КЭЭ связано с более низким риском развития рестенозов. Количество рестенозов и окклюзий в группах эверсионной и классической КЭЭ составило 2,5 и 5,2% соответственно, причем не было статистически значимых различий по частоте местных и неврологических осложнений.
В мета-анализе C.N. Antonopoulos с соавт., который включал 21 исследование (7 рандомизированных и 14 нерандомизированных), были обобщены результаты 8530 эверсионных и 7721 классической КЭЭ. В группе эверсионной КЭЭ отмечено снижение частоты инсульта в раннем послеоперационном периоде (до 30 дней после операции) и смерти вследствие инсульта. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 30 дней после операции) в группе эверсионной КЭЭ отмечено снижение окклюзий и смертности. Таким образом, эверсионная КЭЭ выглядит предпочтительнее классической вследствие меньшей частоты развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах.
В 2012 г. в журнале «Stroke» были опубликованы результаты исследования SPACE-1. В нем сравнивались методики эверсионной и классической КЭЭ у больных с симптомным стенозом сонной артерии (степень стеноза более 50%). Исследование было нерандомизированным и проводилось в 35 медицинских центрах. Внутрипросветный шунт использовался больше в группе классической КЭЭ (65% против 17%), закрытие зоны дефекта атериотомии при классической КЭЭ осуществлялось заплатой. 516 пациентов были разделены на две группы: в первой группе выполняли эверсионную КЭЭ, во второй — классическую КЭЭ.
Результаты этого исследования свидетельствуют, что частота неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде меньше в группе классической КЭЭ с пластикой заплатой. Однако эверсионная КЭЭ оказалась эффективнее классической в долгосрочной профилактике инсульта.
Анализ проведенных исследований по классической и эверсионной КЭЭ позволил сформулировать индивидуальные показания к каждому из методов.
Показаниями к эверсионной КЭЭ служат:
- высокая степень толерантности головного мозга к ишемии;
- локальная атеросклеротическая бляшка до 1 см;
- сочетание атеросклероза с избыточной длиной ВСА (С- и S-образная деформация, петлеобразование ВСА).
Показания к классической КЭЭ:
- низкая толерантность головного мозга к ишемии, при которой есть необходимость постановки шунта;
- пролонгированная атеросклеротическая бляшка (более 2 см);
- высокое расположение бифуркации ОСА (на уровне С2-3).
До конца не изучен вопрос о времени выполнения КЭЭ у больных, перенесших ИИ. Время от начала ИИ до проведения операции по реваскуляризации головного мозга до сих пор остается предметом серьезных споров.
В ряде публикаций рекомендуется выполнять оперативное лечение на 4-6-й неделе после ИИ, что обусловлено высоким риском развития внутримозговых кровоизлияний и/или увеличением зоны ишемии при оперативном вмешательстве на ранних сроках . В то же время длительный срок ожидания операции повышает риск развития повторного ИИ.
Именно поэтому в некоторых работах и недавно изданных международных и национальных рекомендациях советуют проводить КЭЭ в более короткий промежуток времени — первые две недели от дебюта ИИ, а по некоторым данным, лучшие результаты оперативного лечения получены на 2-7-е сутки от начала ИИ.
КЭЭ, выполненная в первые дни после ИИ, не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений, летальных исходов, удлинением срока госпитализации по сравнению с более поздним оперативным вмешательством и тем самым позволяет максимально быстро устранить причину патологического процесса ИИ — атеросклероз сонной артерии. Это в свою очередь предотвращает нарастание грубого неврологического дефицита и снижает риск возникновения повторного ИИ, тем самым сокращает сроки лечения, реабилитации больных, что значительно уменьшает экономические затраты.
Период до 6 мес после ИИ является оптимальным сроком для хирургического лечения, так как операции, выполненные в это время, более благоприятны для регресса неврологической симптоматики, улучшения клинического эффекта и, следовательно, качества жизни. Операции, произведенные в более поздние сроки (более 1 года после перенесенного ИИ), имеют больше профилактическое, чем лечебное значение.
Основными факторами, определяющими срочность реваскуляризации каротидного бассейна у пациентов после перенесенного ОНМК, являются: характер поражения сонных артерий, наличие (или отсутствие) и размеры очага инфаркта головного мозга по КТ, степень неврологического дефицита, сопутствующая патология.
Противопоказаниями к выполнению КЭЭ в ближайшем периоде после ИИ являются нарушения сознания и тяжелый инвалидизирующий инсульт. Это свидетельствует в пользу более активной тактики лечения больных в остром периоде ИИ при строгом соблюдении показаний к хирургическому вмешательству.
У пациентов, перенесших КЭЭ в отдаленном послеоперационном периоде (12 мес), отмечено улучшение неврологического и нейропсихического статусов, когнитивных, высших корковых, двигательных и чувствительных функций, уровня внимания и работоспособности и как следствие — качества жизни.
Чем раньше будет выполнена операция при хронической ишемии головного мозга, тем полнее будет регресс неврологического дефицита. У больных с асимптомным стенозом сонных артерий КЭЭ позволяет замедлить прогрессию хронической ишемии головного мозга в виде улучшения неврологического и/или нейропсихического статуса.
Таким образом, КЭЭ можно считать не только методом профилактики ИИ, но и методом лечения хронической ишемии головного мозга и реабилитации пациента.
Эндоваскулярное стентирование сонных артерий
На сегодняшний день отсутствуют однозначно трактуемые показания и противопоказания к каротидному стентированию (КС). В настоящее время оно расценивается как альтернативный метод лечения атеросклероза сонных артерий. Стентирование является менее травматичным оперативным вмешательством, чем КЭЭ.
Для сравнения двух методов — КС и КЭЭ — проведен анализ результатов мультицентровых исследований у пациентов с симптомными (>50%) и асимптомными (>70%) стенозами сонных артерий, которые позволяют оценить эффективность, исходы лечения и осложнения.
Использованы данные оперативного лечения, проведенного в медицинских центрах штатов Нью-Йорк и Калифорния. Это 6360 пациентов с КС, 41 392 — с КЭЭ, при этом 43 236 больных были с асимптомным стенозом сонных артерий (91%), а 4516 — с симптомным стенозом (9%). В группе КС отмечен высокий уровень сопутствующей патологии: сахарный диабет, гиперлипидемия, гипертоническая болезнь, рак в области шеи и почек, заболевания периферических сосудов.
В группе симптомных пациентов летальность в комбинации с инсультом была выше при использовании КС, чем КЭЭ (8,3% против 4,6%), а в группе асимптомных пациентов после двух оперативных методов она была эквивалентной (2,4% против 1,9%). Этот анализ показал преимущества КЭЭ в группе симптомных пациентов.
В исследовании CREST проведен анализ результатов оперативного лечения 2502 пациентов с симптомным (п=1321) и асимптомным (п=1181) стенозами. Больные были поделены на две группы: в первой проводилась КЭЭ, во второй — КС (в 98% случаев использовались средства защиты). Исследование проходило в 117 медицинских учреждениях США и Канады. Период наблюдения составил 30 дней после оперативного вмешательства.
Это исследование показало, что риск инфаркта миокарда выше в группе больных, которым выполнена КЭЭ, а инсульта — в группе КС. У пациентов младше 70 лет результаты были лучше в группе КС, а в группе КЭЭ — у лиц более старшего возраста. Риск паралича черепных нервов значительно выше в группе КЭЭ. Полученные данные свидетельствуют, что КС и КЭЭ являются двумя равноэффективными оперативными вмешательствами для реваскуляризации сонных артерий.
Еще одно исследование, в котором сравниваются эти два метода, — ICSS— было опубликовано в 2010 г. В нем принимали участие больные только с симптомным (>50%) стенозом сонных артерий. 1713 больных были разделены на две группы: в первой проводилась КЭЭ, во второй — КС, причем в 75% случаев использовались средства защиты.
В этом исследовании риск возникновения паралича черепных нервов оказался выше в группе КЭЭ. Исходя из полученных результатов можно сделать вывод, что КЭЭ является более эффективным методом для реваскуляризации головного мозга у больных с симптомным стенозом сонных артерий.
Однако стоит отметить, что в исследовании CREST в группе КС чаще использовались средства защиты от эмболии — в 98% случаев, в то время как в исследовании ICSS — только в 75%, кроме того, в исследовании CREST оперативные вмешательства проводились более опытными врачами.
В настоящее время КЭЭ является операцией выбора при стенозе сонных артерий, экономически более выгодным оперативным вмешательством и имеет более низкую частоту развития послеоперационных инсультов и рестеноза.
Анализ многочисленных отечественных и зарубежных публикаций позволяет сформулировать показания к КС:
- рестеноз после ранее выполненной КЭЭ;
- контралатеральный парез черепно-мозговых нервов после предыдущего хирургического вмешательства на органах шеи;
- состояние после лучевой терапии органов шеи;
- высокое расположение бифуркации ОСА (на уровне С2-3);
- воспалительные и опухолевидные образования шеи;
- пациенты с высоким хирургическим риском и тяжелой сопутствующей патологией;
- пациенты, у которых стеноз сочетается с аневризмами и артериовенозными мальформациями артерий головного мозга;
- случаи мультифокального атеросклеротического поражения, при которых есть необходимость проведения одномоментных операций;
- пациенты с высоким риском ишемии головного мозга во время пережатия сонных артерий (наличие окклюзии сонной артерии на противоположной стороне и/или аномалии виллизиева круга).
КС не должна применяться:
- у пациентов с кальцинированной атеросклеротической бляшкой или протяженной атеросклеротической бляшкой (более 2 см);
- при сочетании стеноза с патологической извитостью ВСА;
- при нестабильной атеросклеротической бляшке;
- при распространенных атеросклеротических поражениях аорты и брахиоцефального ствола;
- при стенозе ВСА более 90%.
Заключение
В настоящее время ни один из видов оперативного вмешательства при атеросклерозе сонных артерий не показал значительного преимущества перед другими. Все методы оперативного лечения должны рассматриваться не как конкурирующие между собой, а как взаимодополняемые.
Вопрос о выборе вида оперативного вмешательства для каждого пациента должен решаться индивидуально и зависеть от ряда факторов: вида и протяженности атеросклеротической бляшки, степени стеноза оперируемой и контралатеральной внутренней сонной артерии, возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, особенностей местной и сосудистой анатомии и т.д.
Кроме того, вид оперативного вмешательства должен определяться мультидисциплинарной бригадой врачей (сосудистый хирург, нейрохирург, рентгенэндоваскулярный хирург, анестезиолог-реаниматолог, невролог, кардиолог), которая сможет определить риск вмешательства и целесообразность его проведения.
Операции по реваскуляризации головного мозга — каротидная эндартерэктомия и каротидное стентирование — надо рассматривать не только как методы профилактики ишемического инсульта, но и как методы лечения хронической ишемии головного мозга.
А.В. Яриков, А.В. Балябин, К.С. Яшин, А.С. Мухин
2015 г.