Вопросам лечения перитонита в настоящий момент посвящено множество работ из различных областей медицинской науки, так как история изучения этого заболевания берет свое начало фактически с момента зарождения абдоминальной хирургии. Несмотря на это, результаты лечения этой группы пациентов далеки от идеальных, о чем свидетельствует высокая летальность, составляющая от 4% до 65% и более, а также большая частота различных послеоперационных осложнений как со стороны брюшной полости, так и экстраабдоминальных.
В прогностическом плане наиболее неблагоприятно протекает разлитой гнойный перитонит, сопровождающийся развитием синдрома полиорганных нарушений, фактически именно эта форма определяет высокую летальность при данном заболевании, достигающую 70%. Исход лечения пациентов с разлитыми формами перитонита является многофакторным параметром и определяется возрастной группой пациента, половой принадлежностью, коморбидным фоном, длительностью заболевания, характером микробной флоры и др.
По причине многокомпонентности этого заболевания исторический прогресс в лечении перитонита также был связан с развитием мультидисциплинарного подхода, включающего в себя развитие общей антибактериальной терапии методик интенсивной терапии, совершенствование анестезиологического обеспечения и оперативных техник. Впрочем, не будет большим преувеличением отметить, что ведущим методом в лечении таких пациентов является хирургическая санации инфекции и дальнейший контроль ее адекватности.
Стандарты оперативного лечения нозологических форм, приводящих к развитию перитонита, общеизвестны, однако в ряде ситуаций одномоментная санация брюшной полости не представляется возможной или оказывается недостаточной для контроля источника инфекции. В этой ситуации следует говорить о развитии у пациента так называемого третичного перитонита, подразумевающего персистенцию инфекции в брюшной полости в течение 48 часов после хирургической санации первичного очага, сопровождающуюся развитием органных дисфункций.
Дальнейшее развитие и совершенствование оперативных техник в этом направлении безусловно должно способствовать улучшению результатов лечения данной категории пациентов.
Патогенетические аспекты третичного перитонита
Факторы, предрасполагающие к прогрессированию инфекционного процесса у пациентов с вторичным перитонитом после хирургической санации брюшной полости, в настоящий момент до конца не изучены. Ряд специалистов рассматривают локализацию патологического процесса (проксимальные или дистальные отделы желудочно-кишечного тракта), характер микробной флоры, глубину и длительность морфологических изменений в брюшине, а также необходимость осуществления полной парентеральной поддержки как факторы прогрессирования вторичного перитонита с элементами его хронизации.
Иммунологической основой персистенции воспалительного процесса в данном случае является неспособность организма к адекватной реакции на инфекцию в условиях общей гипореактивности. Также отличительной чертой третичных перитонитов является высокая частота выявления микробных ассоциаций и качественное изменение характера возбудителей, проявляющееся ростом антибиотикорезистентности.
В клинической практике зачастую первопричиной персистенции воспалительного процесса в брюшной полости считается невозможность достичь радикализма в устранении инфекционного очага во время первичной операции. Несмотря на то, что эта точка зрения в некотором роде противоречит самому понятию третичного перитонита, принципы лечения данной группы пациентов в целом схожи с таковыми у пациентов с истинным третичным перитонитом.
В ведении этих пациентов активно применяются наиболее агрессивные хирургические и терапевтические приемы: систематические санационные релапаротомии, реализация методики открытого живота, использование комбинаций антибиотиков резерва, экстракорпоральные методы детоксикации.
Хирургическое лечение третичного перитонита
Несмотря на отсутствие унифицированных подходов к лечению пациентов с персистирующим перитонитом, оперативная тактика в целом реализуется согласно общеизвестным принципам “damage control”, разработанным в хирургии повреждений и теперь с успехом применяемым в общехирургической практике.
Описываемая тактика предполагает возможно раннее оперативное вмешательство с коррекцией жизнеугрожающих нарушений и временное закрытие брюшной полости с дальнейшей плановой релапаротомией и реконструктивным вмешательством. Впрочем, тактика “damage control” применительно к пациентам с вторичным перитонитом имеет особенность, заключающуюся в невозможности в ряде случаев провести оценку эффективности первичной санации брюшной полости во время оперативного вмешательства, ввиду чего дальнейшая хирургическая тактика строится вокруг динамического наблюдения с выявлением показаний к проведению релапаротомии «по требованию».
Несмотря на то, что обе стратегии — плановых и релапаротомий «по требованию» — в настоящий момент повсеместно применяются в хирургических стационарах, регламентированного дифференцированного подхода к выбору конкретной методики в доступной литературе не описано.
Стратегия плановых релапаротомий в клинической практике подразумевает проведение ряда повторных оперативных вмешательств с интервалами 1-3 суток, осуществляемых с целью достижения эффективной санации брюшной полости. По своей сути программная релапаротомия представляет собой лаваж брюшной полости под визуальным контролем, увеличивающим его эффективность, а также ревизию брюшной полости.
Применение данной тактики было обосновано необходимостью раннего выявления персистентых форм перитонита (третичных), санации нелокализованных ранее инфекционных очагов и профилактики развития синдрома интраабдоминальной гипертензии. В настоящий момент единые общепринятые показания к выполнению плановых релапаротомий не приняты, разнятся в различных лечебных учреждениях и зачастую базируются на длительности внутрибрюшной инфекции, морфологических характеристиках экссудата, характере микрофлоры.
Наиболее очевидным недостатком такой тактики ведения пациентов является многократная механическая травматизация органов брюшной полости в процессе проведения повторных вмешательств, в ряде случаев приводящая к серьезным осложнениям: нагноению послеоперационных ран, развитию полных эвентраций и формированию кишечных свищей.
С целью минимизации этой травмы ряд авторов предлагает использовать лапароскопический доступ для выполнения этапных санаций брюшной полости. Однако использование лапароскопии при перитоните имеет определенные ограничения из-за невозможности проведения адекватной санации при массивной бактериальной контаминации, также при данной методике затруднительно удаление массивных фибриновых отложений на брюшине и выполнение манипуляций на ранимых висцеральных оболочках на фоне текущих воспалительных явлений.
Более того, крайне трудоемким аспектом таких вмешательств становится адекватная санация многочисленных карманов и межпетлевых пространств брюшной полости в условиях формирующегося спаечного процесса, зачастую носящего распространенный характер. Соблюдение интервалов между операциями, не превышающих 48 часов (сроки, необходимые для начала формирования стабильных сращений), в некоторой мере позволяет упростить эту задачу.
Применение лапароскопического доступа для проведения плановых санаций также ограничивается рядом абсолютных противопоказаний, нередко присутствующих у данного контингента пациентов: крайне тяжелым состоянием, наличием синдрома интраабдоминальной гипертензии на фоне пареза кишечника, несостоятельностью кишечных швов. Однако, несмотря на ограниченные возможности в лечении пациентов с третичным перитонитом, применение этой методики по показаниям позволяет снизить частоту раневых осложнений и некоторых внутрибрюшных осложнений.
Взгляды исследователей на эффективность и целесообразность тактики плановых релапаротомий неоднозначны. Согласно ряду специалистов, проведение программных релапаротомий улучшает результаты лечения пациентов с третичным перитонитом, но увеличивает количество оперативных вмешательств, что, в свою очередь, является изолированным фактором риска, способствующим развитию и прогрессированию органной недостаточности.
В противовес программным релапаротомиям в ряде работ тактика вмешательств “по требованию” в целом ассоциируется с меньшим количеством оперативных вмешательств, раневых осложнений и сокращением материальных затрат при меньшем уровне летальности. Однако, достижение таких результатов возможно лишь при непрерывном мониторировании витальных, лабораторных и других показателей и своевременной оценке их изменений.
Если задача почасового наблюдения решаема в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, то вопросы адекватной и своевременной интерпретации изменений витальных показателей в настоящий момент не решены. Большинство существующих в настоящий момент интегральных шкал оценки тяжести перитонита и абдоминального сепсиса не эффективны для определения показаний к экстренной релапаротомии. Рост уровня прокальцитонина, лейкоцитоза, внутрибрюшного давления могут носить как транзиторный характер, так и свидетельствовать о недостаточном контроле источника инфекции или развитии иных гнойных осложнений, обуславливая необходимость выполнения релапаротомии “по требованию”. С учетом отсутствия общепринятого маркера, обладающего достаточной чувствительностью и позволяющего своевременно выявлять показания к повторному вмешательству, релапаротомии «по требованию» в ряде случаев выполняются с опозданием, что приводит к росту летальности.
Существует также альтернативное мнение, согласно которому результаты лечения в группах пациентов с различными хирургическими тактиками существенным образом не различаются. Впрочем, справедливым будет отметить, что стратегия программируемых релапаротомий в конечном итоге чаще применяется у более тяжелых групп пациентов с высокими индексами брюшной полости и показателями органной недостаточности, что делает адекватное сравнение пациентов с различными хирургическими тактиками затруднительным.
Переходя от вопросов выбора глобальной хирургической стратегии к частным оперативным техникам, следует отметить существующее разнообразие в выборе конкретного метода санации брюшной полости и завершения оперативного вмешательства.
Широко применяемый в клинической практике интраоперационный лаваж брюшной полости независимо от характера используемого раствора не уменьшает послеоперационную летальность, но может способствовать дополнительному механическому повреждению мезотелиального покрова с дальнейшим усугублением его дисфункции. Санация брюшной полости путем осуществления лаважа не имеет преимуществ перед чисто механическим удалением патологического содержимого с помощью марлевых салфеток.
После санации брюшной полости определяются показания к дренированию тонкой кишки, которое выполняется чаще всего при выраженных признаках паралитической непроходимости кишечника. Выявление во время операций дилятированных более 3,0 см петель тонкой кишки с массивными фибринозными наложениями и субсерозными кровоизлияниями принято считать основанием для ее дренирования. С другой стороны, травматичность данной манипуляции в условиях повышенной ранимости серозных оболочек на фоне отека и многочисленные осложнения, ассоциированные с назоинтестинальной интубацией, заставляют задуматься о целесообразности этой манипуляции.
Зарубежная литература в абсолютном большинстве свидетельствует об отказе от тотальной назоинтестинальной интубации в пользу заведения зонда только в проксимальные отделы тонкой кишки, так как этот объем манипуляции обеспечивает эффективное дренирование кишки. Проведение продленной тотальной назоинтестинальной интубации может быть оправдано как первичная профилактическая мера у пациентов с рецидивирующей послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью как одним из возможных поздних осложнений перитонита
Методы закрытия лапаротомной раны можно условно разделить на закрытые, полузакрытые, полуоткрытые и открытые. Наиболее распространенной в клинической практике методикой в настоящий момент является полузакрытая, подразумевающая послойное ушивание послеоперационной раны с оставлением в брюшной полости трубчатых дренажей.
Недостатки последних хорошо известны и описаны в мировой литературе. В частности, трубчатые дренажи мало эффективны в плане дренирования свободной брюшной полости, т.к. в течение 24-48 часов они обтурируются фибриновыми депозитами и, по сути, дренируют сами себя. Их применение может быть оправдано с целью ликвидации отграниченных гнойных полостей (абсцессов) или формирования наружных дигестивных свищей, а также при неуверенности в кишечных швах.
Использование трубчатых дренажей в комбинации с системами отрицательного давления несколько увеличивает их эффективность, способствуя улучшению санации брюшной полости и снижению послеоперационной летальности у пациентов с распространенными формами перитонита. Впрочем, ряд авторов указывает на возросшую частоту интраабдоминальных осложнений, в том числе формирование наружных кишечных свищей при использовании указанной методики.
Несмотря на описанные недостатки, закрытый метод, подразумевающий глухое ушивание послеоперационной раны без какого-либо дренирования брюшной полости, в отечественной хирургии применяется нечасто.
Технология открытого живота предоставляет эффективный доступ к регулярным санационным вмешательствам, а также является наиболее радикальной профилактикой развития абдоминального компартмент-синдрома. Однако, использование технологии открытого живота должно осуществляться исключительно по строгим показаниям, так как имеет ряд серьезных осложнений, таких как формирование кишечных свищей, развитие илеусов, послеоперационных кровотечений. По этой причине формирование лапаростом в классическом варианте в настоящий момент имеет ограниченное применение в ситуациях, когда висцеральный отек препятствует эффективному закрытию брюшной полости собственными тканями.
Кроме того, в клинической практике существуют различные варианты временного закрытия брюшной полости, направленные на минимизацию контакта органов брюшной полости с внешней средой. К таким вариантам относятся применение мешков «богота», технологий типа «сэндвич», аспирационных вакуумных систем. Указанные оперативные приемы позволяют несколько снизить частоту послеоперационных осложнений, однако, полуоткрытый метод закрытия брюшной полости путем изолированного ушивания кожи применяется в стратегии плановых релапаротомий чаще, так как технически более прост в исполнении и не требует дополнительных приспособлений.
Заключение
Успех лечения пациентов с персистирующими формами распространенного перитонита зависит от многих факторов, ведущим из которых, безусловно, в настоящий момент является хирургический.
Прогресс в анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии “развязал” руки хирургам, сделав повторные санации брюшной полости возможными, однако единого дифференцированного подхода к выбору хирургических стратегий и оперативных приемов, направленных на эффективную санацию брюшной полости, в настоящий момент не разработано. Дальнейший научный поиск в данном направлении должен способствовать улучшению ближайших результатов лечения пациентов с третичным перитонитом.
В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, С.В. Петров, В.А. Игнатенко, П.А. Котков
2019 г.