Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем неотложной абдоминальной хирургии, имеющей большую медицинскую и социальную значимость.
Заболеваемость перфоративной гастродуоденальной язвой составляет 3,8-10 на 100 000 населения. Летальность после операции варьирует от 15,5 до 31%. В зависимости от различных клинических ситуаций применяется разнообразная хирургическая тактика в лечении пациентов с перфоративной гастродуоденальной язвой. Показания к операциям при перфоративной язве, выбор их методики и техники до сих пор остаются предметом обсуждения.
В России хирургическая тактика при прободной гастродуоденальной язве разнообразна. Наиболее часто выполняется ушивание перфорации, как наиболее простая и надежная операция, позволяющая спасти жизнь пациенту. Выполнение дистальной резекции желудка, как наиболее радикального метода лечения при прободной язве, ограничивается временем давности заболевания, степенью распространенности перитонита, тяжестью состояния больного, сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью.
Лечение больных с перфоративной гастродуоденальной язвой до настоящего времени остается сложной задачей ургентной хирургии. Причин тому несколько:
- Несмотря на возможности современной гастроэнтерологии и фармакологии, высокими остаются первичная заболеваемость язвенной болезнью – до 2000 случаев на 100 тыс. населения, и частота ее осложнений в виде перфорации – до 15% случаев;
- В стационарах существуют различные подходы к определению тактических решений и выбору варианта операции;
- Сведения о патогенетических механизмах ульцерогенеза и осложнений делают необходимым их учет при определении алгоритма диагностики и лечения таких больных. Необходим также учет признанных механизмов развития язвенной болезни – повышенной желудочной секреции, недостаточности защитной функции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, дефицита протективных простагландинов, а также влияния высшей нервной деятельности на патогенез заболевания.
Показания к различным операциям при перфоративной гастродуоденальной язве, выбор методики и техники вмешательства продолжают обсуждаться. Наиболее радикальным методом является резекция желудка. Ряд авторов при перфоративной гастродуоденальной язве успешно применяют органосохраняющие операции, в основе которых лежит ваготомия в сочетании с различными локальными вмешательствами в области язвы.
Короткий В.Н. и соавт. (1983), изучая показания к тому или иному виду операции, пришли к выводу, что ушивание необходимо производить при наличии разлитого перитонита, пожилого возраста пациента с тяжелой сопутствующей патологий, отсутствии язвенного анамнеза и каллезных изменений краев язвы. Авторы считают, что показанием к резекции желудка является длительный язвенный анамнез, выраженные изменения в зоне язвы, подозрение на малигнизацию. Ваготомия, по мнению авторов, показана при перфорации язвы пилородуоденальной зоны, при отсутствии воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации желудка и отсутствии перитонита.
Лечение гастродуоденальной язвы, осложненной перфорацией невозможно рассматривать отдельно от патофизиологических процессов язвенной болезни. На современном этапе выбор метода операции определяется следующими факторами: возраст пациента, время с момента перфорации, выраженность морфологических изменений со стороны язвы и окружающих тканей (Яблоков Е.Г. 1996 г.).
Выделяют три группы оперативных вмешательств, выполняемых при перфоративных гастродуоденальных язвах. Первая группа- это закрытие перфоративного отверстия, как источника перитонита – простое ушивание; вторая – резекция желудка, третья – ушивание с различными видами пилоропластик и ваготомии. В лечении перфоративной гастродуоденальной язвы до настоящего времени многие хирурги отдают предпочтение ушиванию перфоративной язвы с проведением комплексной противоязвенной терапии.
Однако отдаленные результаты не совсем удовлетворительные. Так, после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы послеоперационная летальность составляет 5-19%, рецидив язвы отмечается в 10-80% наблюдений, повторные перфорации развиваются в 14-60% случаев и пилородуоденальные стенозы – в 45-57%. Травматичность хирургического доступа, время, затраченное как на его осуществление, так и на ушивание лапаротомной раны, явно не соответствуют объему самой операции, сводящейся к наложению нескольких швов на перфоративное отверстие и санации брюшной полости.
Считается, что показанием к применению ушивания перфоративной язвы является: молодой или старческий возраст больного, впервые выявленная язвенная болезнь, небольшой размер перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата, время с момента перфорации более 6 часов, наличие распространенного перитонита, крайне тяжелое состояние больного, отсутствие признаков стеноза и/или кровотечения, малигнизации. Главным аргументом, склоняющим хирургов к простому ушиванию язвы, является перитонит.
Исследования последних лет показывают, что выполнение радикальных оперативных вмешательств в сочетании с ваготомией при перфоративной гастродуоденальной язве в реактивной и токсических фазах перитонита осуществимо и существенного влияния на исход операции не оказывает.
Особенностью современных перфоративных гастродуоденальных язв, отмечаемой практически всеми авторами, является высокая встречаемость сочетанных с перфорацией других осложнений язвенной болезни, наличие язв больших и гигантских размеров, каллезных язв, повторных перфораций, в совокупности достигающих 40-50% случаев. В таких ситуациях резекция желудка остается единственной абсолютно оправданной операцией, являясь в то же время радикальным вмешательством, позволяющим излечить пациента от язвенной болезни.
Группа исследователей рассматривает возможность выполнения резекции желудка при перфоративной язве, когда имелось подозрение на малигнизацию, язвах больших и гигантских размеров, каллезных язвах с прободением, наличие сочетанных с перфорацией других язвенных осложнений, повторный характер перфорации после ранее произведенного ушивания, двойная локализация («зеркальных» или сочетанных) язв.
Основным преимуществом резекции желудка перед простым ушиванием является то, что резекция устраняет агрессивный кислотно-пептический фактор, предупреждает рецидив язвы или развитие пептических язв анастомоза, либо рак культи желудка. Кроме того, далеки от окончательно разрешения и требуют дальнейшего совершенствования и разработок технические аспекты резекции желудка при перфоративной гастродуоденальной язве.
Ситуация дополнительно осложняется и отсутствием единого мнения относительно частоты встречаемости, при перфоративной гастродуоденальной язве, хронических нарушений дуоденальной проходимости, а также подходов к их дифференцированной интраоперационной диагностике, и обоснованной, а также хирургической коррекции.
Появление ваготомии в арсенале лечения прободной гастродуоденальной язвы было обусловлено расширением знаний о роли блуждающего нерва и неудовлетворительных результатов других операций. В экстренной хирургии при перфоративных гастродуоденальных язвах достаточно часто дискутировался вопрос о применении ваготомии при лечении данных осложнений. Именно ваготомии, в частности -двухсторонней поддиафрагмальной, дополняя ее иссечением язвы и дренирующей операцией, отдают предпочтение многие исследователи при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Селективная ваготомия привлекает своей малой травматичностью, однако после этой операции рецидив язвенной болезни выявляют в 10-17% наблюдений.
Над выбором способа дренирующей желудок операции, зачастую не задумываются, производя принятые в клинике вмешательства, но известно, что одна только пилоропластика снижает желудочную секрецию до 20%. Дренирующие операции на желудке часто сочетаются с ваготомией. Некоторые авторы решающее значение в успехе хирургического вмешательства придают не принципам выбора дренирующей операции, а опыту хирурга. Предложены более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально различные группы: с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.
Выполнение стволовой ваготомии и пилоропластики по Финнею с иссечением перфоративной язвы у больных, имеющих рубцово-язвенную деформацию двенадцатиперстной кишки, диаметр перфоративного отверстия более 1 см и ширину зоны перифокальной язвенной инфильтрации более 0,5 см, – обеспечивает оптимальные условия для предупреждения сужения пилородуоденальной зоны, профилактики несостоятельности швов в послеоперационном периоде и является патогенетическим лечением.
До настоящего времени не выработано общее мнение по поводу выбора открытого или лапароскопического метода хирургического вмешательства. Первоначально, несмотря на очевидные преимущества лапароскопии с точки зрения диагностики, терапевтическая роль лапароскопии вызывала сомнения вследствие того, что не было известно влияние углекислого газа на течение перитонита. В дальнейшем сомнения вызывало то, что явные преимущества лапароскопии уравновешиваются большей продолжительностью операции и большими материальными расходами.
Противопоказанием к выполнению лапароскопической операции на дооперационном этапе считали возраст старше 70 лет, крайне тяжелое состояние больного с нестабильной гемодинамикой, тяжелую сопутствующую патологию, при которой проведение продолжительного наркоза с искусственной вентиляцией легких представляет опасность.
Противопоказанием к выполнению лапароскопической операции на этапе диагностической лапароскопии: большой диаметр перфоративного отверстия (более 1 см), стеноз выходного отдела желудка, парез кишечника, требующий интубации. В 93-98% случаев во время лапароскопии может быть установлен точный диагноз, а в 86-100% патология может быть устранена лапароскопически.
Методика лапароскопического ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы позволяет свести операционную травму к минимуму и обеспечивает, в большинстве случаев, герметичное ушивание перфорации. С экономической точки зрения, себестоимость лапароскопического вмешательства выше открытого вмешательства.
В настоящее время в нашей стране применяют комбинированный метод лечения при перфоративных гастродуоденальных язвах. Данный метод является новым направлением, при котором ушивание можно выполнить без лапаротомии, травматичной для пациента. При видеолапароскопии верифицируется диагноз, оценивается распространенность перитонита, выполняется санация брюшной полости и определяется наиболее удобная локализация минилапаротомии для ушивания перфорации. Ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы из мини-доступа является эффективным методом лечения осложнения язвенной болезни. В послеоперационном периоде отсутствует выраженный болевой синдром, больные раньше активизируются, меньше срок госпитализации и хороший косметический эффект.
Миниинвазивные способы ушивания прободных язв не могут и не должны противопоставляться и сравниваться с традиционным лапаротомным вмешательством, их необходимо выполнять с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Вместе с тем миниинвазивные операции являются достойной альтернативой традиционным открытым операциям, сочетают в себе щадящий объем вмешательства с минимальным доступом, дают значительный экономический эффект при лечении и реабилитации этой группы больных.
Таким образом, при всем разнообразии лапароскопических операций при различных формах язвенной болезни в настоящее время в литературе не определены конкретные критерии выбора того или иного способа вмешательства как в плановой, так и в экстренной хирургии, не прослежены отдаленные результаты хирургического лечения.
Несмотря на изученный нами литературный материал и предложенные авторами различные методики хирургического лечения перфоративных язв, до настоящего времени не определены четкие показания к применению миниинвазивных оперативных вмешательств, что требует дальнейшего изучения данного вопроса и научной обоснованности предлагаемых оперативных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах.
Левчук А.Л., Абдуллаев А.Э.
2017 г.