Язвенная болезнь (ЯБ) — одно из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов. По данным мировой статистики, ее распространенность среди взрослого населения достигает 6—10%.
В общей структуре осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) частота стеноза варьирует от 10 до 63,5% (в среднем 15—30%), частота декомпенсированного стеноза составляет от 5 до 15%. Среди других осложнений ЯБДПК стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45—84% больных. Летальность при хирургическом лечении декомпенсированного стеноза в 1,5—2,0 раза выше, чем при неосложненной дуоденальной язве.
В настоящее время в хирургическом лечении осложненной ЯБДПК превалирует органосохраняющее направление, однако при декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе многие авторы сообщают об использовании резекционных и пилороразрушающих методов.
Гастроэнтерологи считают, что в современных условиях они могут излечить до 95% больных ЯБ. Однако отмена приема современных антацидных препаратов ведет к рецидиву язвы у 10% больных втечение 1 мес и приближается к 100% через 18 мес. Для сравнения, в отдаленные сроки после оперативного лечения, проведенного опытными хирургами, частота рецидивов ЯБ через 10 лет составляет 10—15%.
Существенные изменения в медикаментозном лечении ЯБДПК связаны с открытием австралийскими исследователями J. Warren и Marshall в 1983 г. бактерии Helikobakter pilori (Нр), которая в настоящее время считается возбудителем хронического гастрита и играет существенную роль в патогенезе ЯБ. Умеренно и значительно выраженный хеликобактериоз при рубцово-язвенном стенозе ДПК выявлен уболее 90% пациентов.
При выборе метода хирургического лечения рубцово-язвенного стеноза ДПК учитывается ряд факторов: стадия стеноза, результаты исследования секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, тонус стенки желудка, морфологические изменения и характер регионарного кровотока. Большое значение для пациента в лечении имеет такой критерий, как стоимость, эффективность лечения и качество жизни после операции.
В.И. Курка (1992) сообщает о результатах хирургического лечения 324 пациентов с рубцовоязвенным стенозом ДПК. Резекция желудка была выполнена у 140 (40,9%) больных. Летальность составила 3,5%. Послеоперационные осложнения встречались в 2 раза чаще, чем после ваготомий. Рецидив язвы был у 2,4% больных. Отличные и хорошие результаты получены у 94%, удовлетворительные — у 6% больных. Инвалидность в последующем развилась у 9% больных.
В сообщении S. Meisner и соавт. (1994) приводятся данные наблюдений в течение 23 лет за 350 пациентами, которым была выполнена СПВ, при этом частота рецидивов составила 21,9%, почти 80% рецидивов отмечены через 10 лет после операции, они встречались и через 17 лет после выполнения СПВ.
А.Б. Туманов (1995) приводит данные НЦХ РАМН за 1978—1991 гг., касающиеся 39 больных с декомпенсированным стенозом, которым была выполнена резекция желудка по способу Бильрот-I (8) и Бильрот-II (31). Летальность составила 2,6%. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 38,4% больных. Для сравнения, в группе из 217 пациентов с компенсированным и субкомпенсированным стенозом, которым была выполнена СПВ с дренирующими операциями, летальных исходов не было. Пострезекционные синдромы отмечены у 16,2% больных. Рецидив язвы возник у 1 больного (2,7%). Отличный и хороший результаты отмечены у 86,5% пациентов.
В первой половине 70-х годов прошлого века в нашей стране благодаря накопленным материалам клиник, возглавляемых профессорами М.И. Кузиным, В.С. Маятом, В.С. Савельевым, Ю.М. Панцыревым, А.А. Шалимовым и др., началось внедрение ваготомии в клиническую практику. В 90-х годах в литературе появились сообщения о более чем 20-летнем периоде наблюдений за больными, перенесшими различные варианты ваготомии. Начальную эйфорию сменили публикации о высокой частоте рецидивов ЯБ, которая увеличивалась с увеличением периода наблюдения. Большинство исследователей приводят частоту рецидивов от 10 до 15% через 10—15 лет с момента операции.
Крупнейший опыт применения различных видов ваготомии накоплен в факультетской хирургической клинике им. Н.Н. Бурденко ММА им. Сеченова, в которой выполнено 2259 операций у пациентов с ЯБДПК. Послеоперационная летальность при использовании СПВ и СПВ с дренирующими операциями составила 0,27%, что почти в 10 раз меньше, чем при резекции желудка, выполненной ранее ведущими хирургами этой же клиники. Примерно в 3—4 раза снижена частота функциональных расстройств пищеварительной системы, в 7—9 раз — частота инвалидизации. Частота рецидивов составила 5%.
А.Ф. Черноусов и соавт. (1996) считают, что попытка иссечения язвы, несмотря на ее расположение (например, на задней стенке ДПК), при дуоденопластике значительно усложняет операцию и лишает ее одного из важнейших условий — безопасности. В рекомендациях VIII Всероссийского съезда хирургов по лечению дуоденостеноза отмечено, что вопрос овыборе метода операции решается сучетом состояния моторно- эвакуаторной функции желудка и степени операционного риска. Ваготомия с дренирующей желудок операцией (пилоро- или дуоденопластикой) показана при начальных стадиях стеноза. При декомпенсированном стенозе более целесообразна гемигастрэктомия с ваготомией или резекция желудка.
Н.М. Кузин, А.Н. Алимов (1997) сообщают о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения 118 больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК. 58 пациентам выполнена СПВ и дуоденопластика, 60 больным произведена СПВ и гастродуоденостомия по Джабулэ. Частота рецидива ЯБ составила 8,6% в первой группе и 10% во второй. Летальных исходов не отмечено. Частота демпинг-синдрома, рефлюкс-гастрита, диареи, снижения трудоспособности, вплоть до инвалидизации, существенно выше при выборе в качестве дренирующей операции гастродуоденоанастомоза по Джабулэ. Авторы рекомендуют в качестве операции выбора при дуоденостенозе СПВ и дуоденопластику, но при условии, что при выполнении пилоросохраняющей операции стеноза локализуется на расстоянии не менее 1 см от привратника при сохранении перистальтической активности антрального отдела желудка, минимальной выраженности периульцерозных изменений в области стеноза, свободной проходимости привратника (интрао- перационно) для желудочного зонда диаметром 13 мм. Данному условию удовлетворяет компенсированный и субкомпенсированный рубцовоязвенный стеноз ДПК.
М.Г. Гончар и соавт. (1999) приводят данные об обследовании и лечении 167 больных с осложненными дуоденальными и желудочными язвами. Операцией выбора при хирургическом лечении была резекция желудка; летальность составила 6,25%.
А.К. Бабалич (1999), отмечая в целом тенденцию к росту осложненных форм язвенной болезни в последние годы, считает, что современное консервативное лечение не ведет к полноценному выздоровлению больных как ЯБ желудка, так и ДПК. Рецидив язвы наступает у 40—80% больных, при этом не только в отдаленный период, но и уже через 1 мес после выписки из стационара. Операцией выбора при осложненных дуоденальных язвах автор считает СПВ в сочетании спилоро- или дуоденопластикой или СПВ в изолированном виде. Летальность после плановых резекций желудка составила 1,45%, после органосохраняющих вмешательств с ваготомией — 0,79%, СПВ — 0,56%. Автор считает, что операции при ЯБ нужно выполнять в более ранние сроки, т. е. до развития осложнений.
В.Ф. Наумов и соавт. (2000) сообщают о выполнении у 455 пациентов гемигастрэктомии в сочетании со стволовой или селективной ваготомией или без выполнения антацидных вмешательств. Авторами разработан оригинальный метод дуоденопластики с использованием резецированного желудка и сохранением привратника. Однако получить желаемый результат удалось далеко не у всех больных. Высокий уровень секреции сохранялся у 33 (7,25%) больных, частота рецидивов составила 3,38%, повторно оперированы 13 пациентов (2,85%). Авторы рассматривают дуоденопилоропластику при ЯБДПК как один из этапов лечения, избавляющий больного от несовместимых с жизнью осложнений: стенозирования, пенетрации, кровотечения, перитонита. Для предотвращения рецидива необходима целенаправленная реабилитация.
М.Г. Кутяков и соавт. (2000) приводят данные о результатах лечения 163 больных с дуоденостенозом, у 22 пациентов (12%) имел место декомпенсированный стеноз. При осложненной дуоденальной язве авторы рекомендуют выполнение СПВ и иссечение рубцово-язвенного субстрата с сохранением пилоруса в один этап. Послеоперационная летальность составила 0,78%. Отдаленные результаты изучены у 116 человек, они оценены по шкале Visick как хорошие и отличные у 105 обследованных (90,5%).
И.З. Козлов и соавт. (2001) используют в лечении рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза оригинальную методику клапанной пилоропластики. Сущность метода заключается в выполнении переднебоковой расширенной гемипилорэктомии вместе с язвой и рубцовыми тканями, иссечении передней или заднебоковой стенки пилорического отдела желудка по большой или малой кривизне в зависимости от расположения язвы, ушивании дефекта стенки желудка и ДПК в поперечном направлении, наложении второго ряда швов с захватом стенки желудка и ДПК выше и ниже первого ряда на 10—15 мм, что позволяет при затягивании лигатур сформировать складку в просвете пилороду- оденального канала, выполняющую, по мнению авторов, функцию пилоруса.
Авторы приводят результаты лечения 136 больных с осложненными пилородуоденальными язвами (у 23,5% производилась изолированная пилоропластика, в остальных случаях — пилоропластика в сочетании со стволовой ваготомией). Сравнительная оценка отдаленных результатов выявляет преимущества предлагаемой методики: рецидив язвы имел место в 2,4 против 8,7% при использовании классических операций Гейнеке — Микулича и Джадда. Дуоденогастральный рефлюкс наблюдался соответственно в 16,6 и 51,4% наблюдений. Отличные и хорошие результаты были получены у 90,6% больных.
Ф.С. Курбанов и соавт. (2001) сообщают о результатах хирургического лечения 239 больных с рубцово-язвенным стенозом ДПК. При этом дуоденопластика с сохранением пилоруса выполнена лишь у 22 больных и только у 9 из них с полным иссечением зоны язвы, а у 13 — по типу пилоропластики Финнея (в обход язвы). Во всех остальных случаях произведены пилороразрушающие, пилорошунтирующие и резекционные вмешательства. Авторы придерживаются мнения отом, что при локализации язвы на задней полуокружности луковицы ДПК полное удаление патологически измененных тканей усложняет операцию, делает ее более травматичной и сводит на нет преимущества СПВ перед резекцией желудка. Анализируя ближайшие и отдаленные наблюдения хирургического лечения, авторами отмечено, что наилучшие результаты получены в группе больных, которым были произведены пилоросохраняющие вмешательства.
Г.А. Булгаков, В.А. Кубышкин (2001) отмечают тенденцию к росту осложненных дуоденальных язв на фоне сокращения количества плановых оперативных вмешательств. Отказ от выполнения плановых органосохраняющих операций в пользу резекции желудка обусловил рост числа больных с различными проявлениями болезней оперированного желудка в среднем в 1,8 раза. Операцией, показанной при суб- и декомпенсированном пилородуоденальном стенозе, авторы считают СПВ с гастродуоденоанастомо- зом по Джабулэ. Частота рецидивов после СПВ с дренирующими желудок операциями составила 13,6%.
Основные причины рецидивирования язвы:
- неполная и неадекватная ваготомия;
- неправильный выбор дренирующей операции и нарушения техники ее выполнения;
- гормонально обусловленные рецидивные язвы в результате не диагностированного до операции синдрома Золлингера — Эллисона, Вермера и других гормональных нарушений.
А.Е. Борисов и соавт. (2002) операцией выбора в лечении хронических гастродуоденальных язв считают резекцию желудка. Авторы делятся опытом выполнения 768 операций по способу Бильрот-I и 238 резекций по Бильрот-II в модификации Гофмейстера — Финстерера. При низких парапапиллярных язвах авторы рекомендуют выполнение резекции на выключение. Ранние послеоперационные осложнения развились в 10,6% наблюдений; послеоперационная летальность составила 0,7%. Хорошие и отличные результаты, а также данные по шкале Visick получены у 94,5% больных.
М.Н. Окоемов и соавт. (2002) обобщают многолетний опыт хирургического лечения больных с рубцово-язвенным дуоденостенозом, накопленный факультетской хирургической клиникой им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова. По данным авторов, в 75% наблюдений при декомпенсированном стенозе ДПК использовались резекционные методы, экономные резекции желудка по Бильрот-I и Ру выполнены у 69 и 17% больных соответственно. Илишь у 25% больных с декомпенсированным стенозом сделаны органосохраняющие операции. Вкачестве операции выбора при суб- и декомпенсированном рубцово-язвенном стенозе ДПК авторы рекомендуют экономную резекцию желудка по Ру, дополненную селективной желудочной ваготомией. Выполнение дуоденопластики возможно лишь при наличии анатомических условий и невыраженных воспалительных изменений бульбодуоденальной области.
Ю.М. Панцырев и соавт. (2003) сообщают о результатах хирургического лечения 531 больного с рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом. При признаках суб- и декомпенсированного стеноза авторы считают показанной антрумэктомию с селективной желудочной или стволовой ваготомией. Обращает на себя внимание тот факт, что из произведенной 531 операции более чем за 10 лет пилоросохраняющие вмешательства не выполнялись ни водном случае. Послеоперационная летальность составила 0,75%. Вотдаленном послеоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовано 115 больных, при этом получены следующие результаты по классификации Visik: Visik I (отличный результат) — в 80% (92 пациента), Visik II (хороший результат) — в 11,4% (13 больных), Visik III (удовлетворительный результат) — в 4,3% (5 больных), Visik IV (плохой результат) — 4,3% наблюдений (5 больных). Рецидив заболевания выявлен у 5 больных (4,3%). В качестве перспективного лечения пилородуоденального стеноза авторы отмечают необходимость проведения качественной медикаментозной терапии у больных ЯБ гастроэнтерологами, что должно уменьшить количество осложненных форм заболевания и оперативных вмешательств при данной патологии.
В резонанс со сказанным выше следует отнести данные, приводимые В.М. Лобанковым (2005). Автор отмечает неуклонный рост осложненных форм ЯБ за последние 15 лет на территории всего постсоветского пространства и в качестве основных причин называет высокое социальное напряжение в обществе и низкий материальный уровень жизни. Немаловажную роль играет недостаточная медицинская культура населения. Ввыборе лечебной тактики крайне важен учет социального статуса пациента. Автор отмечает рост количества неотложных оперативных вмешательств при осложненных язвах на фоне сокращения количества плановых, которые сопровождаются гораздо более низкими цифрами послеоперационной летальности и количеством осложнений.
Одним из основных показаний к плановой операции при ЯБ остается пилородуоденальный стеноз. Риск этого осложнения выявляют у 5—8% больных. Одна из важнейших задач медицины, по мнению автора, —максимальное снижение риска любых экстренных операций при ЯБ. Достигнуть этого можно оптимальным сочетанием эффективного консервативного лечения и плановой операции, причем соотношение терапевтического и хирургического подходов должно определяться ситуацией в конкретном регионе.
Н.Р. Рахметов и соавт. (2004) считают, что большинству больных с осложненными дуоденальными язвами, в том числе и при стенозе, возможно выполнение пилоросохраняющих операций. Пилорический жом, по данным авторов, поражается рубцово-язвенным процессом лишь у 7,2% больных. Особенности дуоденопластики зависят от локализации язвы, наличия пенетрации, вида и протяженности стеноза.
Н.А. Жанталинова (2005) приводит анализ хирургического лечения 361 больного с гигантскими осложненными язвами желудка (54,5%) и ДПК (41,3%). В качестве операции выбора при язвах любой локализации автор рекомендует резекцию желудка, которая была выполнена у258 больных (71,4%). Органосохраняющие операции произведены лишь у 29 (8%) пациентов. Летальность после резекции желудка составила 1,5%.
Из изложенного выше следует, что в лечении ЯБДПК, осложненной стенозом, в настоящее время используются 2 основных типа операций: резекция желудка и органосохраняющие операции (СПВ с пилороразрушающими или пилоро- шунтирующими вмешательствами). Если при компенсированном и субкомпенсированном дуоденостенозе большинство авторов придерживаются мнения о необходимости выполнения органосохраняющих вмешательств, то при декомпенсированном стенозе операцией выбора остается экономная резекция желудка, дополненная ваготомией, или стандартная резекция 2/3 желудка.
За последние годы даже проведенная работа по совершенствованию техники иссечения язвы с пилоропластикой и резекции желудка в сочетании с ваготомией не позволили избавиться от летальности и многих других неблагоприятных последствий указанных вмешательств. Любая операция на желудке неизбежно способствует возникновению более или менее выраженных расстройств, обусловленных операцией. Организм пациента после вмешательства оказывается вусловиях, когда от него требуется много усилий для коррекции возникших изменений. Широкое дренирование желудка, его денервация, выключение из пищеварения ДПК грубо нарушают регуляцию органов пищеварения. Дезорганизация пассажа по верхним отделам пищеварительного канала оказывается закономерным результатом общепринятых операций, используемых для лечения язвенной болезни.
В клинике ФГУ “РЦФХГ Россздрава” с 1980 г. в лечении осложненных дуоденальных язв используются многочисленные варианты радикальной дуоденопластики, разработанной профессором В.И. Оноприевым (1980). При детальном исследовании язвенные поражения привратника встречаются в 5—7% случаев, в остальных наблюдениях имеется возможность для сохранения привратника.
По мнению В.И. Оноприева, метод радикальной дуоденопластики позволяет найти дилятированный истонченный привратник, который не входит в патологический очаг и не разрушен им. Только интраоперационная диагностика позволяет отвергнуть данный постулат и сохранить привратник, исключив тем самым возникновение таких тяжелых осложнений, как щелочной рефлюкс-гастрит и демпинг-синдром.
Выводы
Таким образом, проведенный анализ литературных данных свидетельствует, что проблема лечения осложненных форм ЯБ, в частности рубцово-язвенного стеноза ДПК, до настоящего времени не решена. Нет единого мнения по вопросам хирургической тактики, объемов и видов оперативных вмешательств, степени их радикализма.
В ургентной хирургии и при лечении пилородуоденальных стенозов все чаще используются резекционные методы, сопровождающиеся большим количеством осложнений, высокой летальностью и развитием тяжелых постгастрорезекционных синдромов. Все сказанное выше свидетельствует, что проблема комплексного лечения рубцово-язвенного стеноза ДПК представляет собой актуальную задачу современной хирургической гастроэнтерологии, требующей своего решения.
В.М. Дурлештер, М.Т. Дидигов
2009 г.