Несмотря на многолетнее присутствие в медицинской литературе такого понятия как «хронический аппендицит», четкого определения болезни и четких диагностических критериев нет. Нет диагноза «хронический аппендицит» в международной классификации болезней, нет упоминания о нем в национальном руководстве по клинической хирургии под редакцией В.С. Савельева.
Между тем как в начале прошлого века, так и в наши дни встречаются отдельные сообщения о хроническом аппендиците в специальной литературе, предложен ряд классификаций, призванных внести ясность в этот вопрос.
Н.Н. Еланский в своей классификации выделяет хроническую аппендикулярную колику, хронический резидуальный аппендицит, хронический рецидивирующий аппендицит (холодная стадия и стадия обострения).
В классификации, предложенной В.И. Русаковым (1957, 1975), хронический аппендицит делят на первичный (возникающий исподволь, без предшествующих приступов), резидуальный (в анамнезе один приступ) и рецидивирующий (в анамнезе два приступа и более острого аппендицита).
В.А. Пронин, В.В. Бойко (2007) в классификации воспалительных заболеваний червеобразного отростка выделяют только хронический резидуальный аппендицит (состояние после перенесенного плотного аппендикулярного инфильтрата).
Они считают, что диагноз «хронический резидуальный аппендицит» можно установить только после перенесенного ранее плотного аппендикулярного инфильтрата, который был диагностирован и документирован хирургом стационара. Больному хроническим резидуальным аппендицитом показана плановая аппендэктомия в холодном периоде течения заболевания. Диагноз «хронический первичный аппендицит» и «хронический рецидивирующий аппендицит» не определяют хирургическую тактику: их невозможно определить и разграничить в клинической картине заболевания. Возможно, эти термины и играют какую-то роль при гистологическом исследовании препарата, но для хирурга они неконкретны и неинформативны. Многие ученые (М.М. Губергриц, 1927 г.; В.Н. Розанов, 1924; И.В. Давыдовский, 1938 и др.) считали, что диагноз «хронический аппендицит» должен быть разделен на ряд заболеваний, имеющих схожую клиническую картину.
По М.И. Кузину принято различать 3 формы этого заболевания: хронический рецидивирующий, резидуальный и первично-хронический аппендицит.
Хронический резидуальный (или остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки (перегибы, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка). Если приступы острого аппендицита повторяются, то принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.
В стадии ремиссии клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ноющие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно при физической нагрузке или после погрешности в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного приступа необходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не «обострение хронического», поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят как при остром аппендиците.
Следует помнить о возможности рецидива приступа острого аппендицита у больных, которым ошибочно выполнена субтотальная аппендэктомия. В случае оставления культи отростка длиной 2 см и более в ней может повторно развиться острое воспаление.
Большинство врачей ставят под сомнение существование первично-хронического аппендицита (т.е. без предшествовавшего острого приступа). Чаще всего неострая боль и болезненность при пальпации в правой подвздошной области бывают обусловлены другими причинами. Поэтому диагноз ставят исключением заболевания других органов, расположенных в животе и грудной клетке. Косвенными признаками хронического аппендицита считают отсутствие заполнения отростка, замедление его опорожнения, деформацию, сужение его просвета, дефекты наполнения в его тени (по данным ирригографии) или обнаружение каловых камней, изменение формы отростка и неравномерности его просвета при ультразвуковом исследовании.
В англоязычной литературе встречаются понятия хронического и рецидивирующего аппендицита. Отсутствие четкой клинической картины, патогномоничных симптомов является причиной, вызывающей сомнения для выделения хронического аппендицита как отдельной нозологической формы.
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе выделяют синдром периодических болей в правой подвздошной области, обусловленный группой заболеваний, одним из которых является хронический аппендицит в варианте рецидивирующего течения. И даже при всестороннем обследовании не всегда удается установить истинную причину болей в животе. Назначается эмпирическая терапия по поводу энтероколита, синдрома раздраженной кишки, дискинезии желудочно-кишечного тракта, не приносящая облегчения пациенту, снижающая качество жизни и социальную активность.
В то же время недостаточное внимание к рецидивирующим привычным болям в животе может в конечном счете привести к позднему обращению к врачу при развитии «катастрофы» в брюшной полости. В зарубежной литературе встречаются сообщения с рекомендацией удаления червеобразного отростка у пациентов с хроническим болевым синдромом в правом нижем квадранте живота при исключении патологии со стороны других органов.
Наименьшее количество разногласий касательно критериев постановки диагноза и лечебной тактики связано со вторично-хроническим резидуальным аппендицитом. Но и здесь нет единого мнения о сроках аппендэктомии после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. При этом существуют наблюдения, когда после перенесенного аппендикулярного инфильтрата или вскрытия периаппендикулярного абсцесса не развивались симптомы рецидива заболевания без проведения радикальной операции.
Не определены методологические принципы в отношении больных вторично-хроническим аппендицитом, перенесших аппендикулярный инфильтрат, которые нуждаются в диспансерном наблюдении на амбулаторном этапе медицинской реабилитации.
Между тем, несмотря на все разногласия относительно клиники и классификации, есть неоспоримые данные о существовании гистологических изменений, характеризующих хроническое воспаление в червеобразном отростке. С патоморфологической точки зрения для первично-хронического аппендицита характерны лимфоцитарная и гистиоцитарная инфильтрация в сочетании со склерозом и фиброзом стенки отростка, вплоть до атрофии слизистой оболочки и облитерации просвета червеобразного отростка. Часто встречается образование гранулем вокруг инородных тел в его просвете, каловых камней. Образование мукоцеле, водянки аппендикса, вызванное обструкцией просвета последнего также относится к варианту хронического воспаления.
К другим заболеваниям, клиника которых протекает по типу хронического аппендицита и вызывает соответствующие морфологические изменения в аппендиксе, относятся глистные инвазии, врожденные и приобретенные дивертикулы червеобразного отростка, туберкулезное его поражение. При первых двух патогенез заболевания связан с персистирующей обструкцией просвета, инициирующей хроническое воспаление. Диагноз туберкулеза червеобразного отростка, в свою очередь, устанавливается чаще всего только после гистологического заключения.
Согласно ряду ретроспективных исследований, гистологические изменения, позволяющие выставить диагноз «хронический аппендицит», составляют 1,5-10% всех удаленных отростков, а при включении в статистику изменений, говорящих об обострении процесса на фоне хронического воспаления, их количество возрастает до 33,4%.
В то же время сообщения об успешной дооперационной диагностике хронического аппендицита встречаются крайне редко, в большинстве своем в научных исследованиях, посвященных этому вопросу.
Ведущим клиническим симптомом первично-хронического аппендицита, позволяющим до операции предположить данный диагноз, является периодический болевой синдром в правой подвздошной области. У ряда больных наблюдаются тошнота, нарушение стула, повышение температуры тела. Анамнез заболевания может насчитывать несколько лет, в течение которых большинство пациентов (65,4%) один раз и более были обследованы в медицинских учреждениях с подозрением на острый аппендицит.
Изменения в общем анализе крови чаще не наблюдаются, характерная для острого аппендицита перитонеальная симптоматика, миграция болей также может отсутствовать.
Дифференциальный диагноз у больных с рецидивирующими болями в правой подвздошной области, помимо хронического аппендицита, следует проводить с воспалительными заболеваниями женских половых органов, экстрагенитальным эндометриозом, маточно-трубным рефлюксом менструальной крови, терминальным илеитом и болезнью Крона, хронической инвагинацией подвздошной кишки, мочекаменной болезнью.
Из инструментальных методов обследования первым с исторической точки зрения и не потерявшим своей актуальности до настоящего времени является рентгенологическое исследование илеоцекального перехода с бариевой взвесью, при котором можно выявить задержку эвакуации бария до нескольких недель, инородные тела, каловые камни в просвете отростка, неполное его заполнение контрастной массой, деформацию отростка. Однако все вышеперечисленные признаки могут наблюдаться и у людей без какой-либо клинической симптоматики и имеют значение лишь в комплексной оценке каждого случая.
Существуют данные о высокой информативности ультразвукового исследования брюшной полости для диагностики хронического аппендицита в детской практике. Характерными признаками являются обнаружение минимального количества свободной жидкости вокруг аппендикса, неоднородность диаметра отростка с участками сужения и расширения его просвета, отсутствие перистальтики, наличие копролитов, облитерация просвета. Увеличение мезентериальных лимфатических узлов в правой подвздошной области до 12 см, ригидность червеобразного отростка при компрессии датчиком и неподвижность относительно слепой кишки также относятся к косвенным признакам хронического аппендицита. В то же время в литературе попадаются сообщения о низкой информативности ультразвукового исследования у взрослых.
В зарубежной литературе описаны наблюдения эффективного использования компьютерной томографии с прицельным исследованием правой подвздошной области. Признаками, свидетельствующими о возможном хроническом воспалении, являются утолщение и неоднородность мышечной оболочки червеобразного отростка, воспалительные изменения в окружающих тканях, скопление жидкости в просвете червеобразного отростка, его дивертикулы.
Колоноскопию в диагностике хронического рецидивирующего болевого синдрома в правой подвздошной области следует считать наиболее эффективным методом диагностики. Помимо исключения патологии слепой ободочной и терминального отдела подвздошной кишки, имеют место сообщения о визуализации воспалительных изменений устья червеобразного отростка, а также поступления гноя из аппендикса в просвет слепой кишки во время исследования у пациента без клиники острого аппендицита, у которого после выполнения аппендэктомии гистологически было установлено хроническое воспаление.
Достаточно информативным методом в диагностике хронического аппендицита является лапароскопия. Спаечный процесс в правой подвздошной ямке с вовлечением червеобразного отростка расценивается как наиболее характерный признак хронического воспаления. Ригидность при инструментальной пальпации, наличие каловых камней, отсутствие «свисания» отростка при взвешивании его на инструменте также отнесены к признакам хронического аппендицита. Обнаружение во время диагностической лапароскопии мукоцеле червеобразного отростка достоверно относится к хронической форме аппендицита.
Дополняющим лапароскопию методом диагностики является использование интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования. Признаками, характерными для хронического воспаления червеобразного отростка, являются облитерация просвета отростка или выраженное его сужение, повышенная эхогенность стенки с нарушением слоистости, визуализация каловых камней в просвете.
Несмотря на все положительные стороны лапароскопической диагностики, процедура имеет ряд существенных недостатков: инвазивность, чреватая рядом известных осложнений, а также сообщения о ложноположительных результатах исследования в 6,2%, когда при морфологическом исследовании не было выявлено признаков ни острого, ни хронического воспаления. Немаловажной является и нацеленность врача, проводящего диагностическую лапароскопию, на поиск не только острого, но и хронического аппендицита. В литературе есть данные о пациентах, у которых после выполнения диагностической лапароскопии без аппендэктомии, когда червеобразный отросток был признан неизмененным, в отдаленном послеоперационном периоде сохранялись жалобы на периодические боли в правой подвздошной области.
В вопросе лечебной тактики после установления диагноза хронического аппендицита особых разногласий нет. Показана аппендэктомия. При наличии клиники острого аппендицита — аппендэктомия в экстренном порядке.
Диагноз первично-хронического аппендицита основан на появлении рецидивирующих болей в правой подвздошной области в анамнезе, в конечном счете приведших к аппендэктомии, обнаружении при гистологическом исследовании удаленного отростка изменений, характерных для хронического аппендицита, и, что немаловажно, отсутствии рецидивов болей в отдаленном послеоперационном периоде.
Данные инструментальных методов диагностики малоспецифичны, и выполнение всего спектра исследований, описанных выше, в условиях общехирургического стационара для пациента, поступившего по экстренным показаниям с подозрением на острый аппендицит, представляется маловероятным. Тщательный сбор анамнеза, позволяющий выявить абортивно-окончившийся приступ острого аппендицита, должен сориентировать врача на вероятность первично-хронического процесса. Выполнение диагностической лапароскопии с прицельным выявлением признаков хронического воспаления в аппендиксе при отсутствии другой патологии в брюшной полости позволяет уменьшить количество напрасных аппендэктомий.
Принципиально важным является и следующий шаг в подтверждении диагноза: врач-патоморфолог также должен быть ориентирован на поиск не только острого воспаления, но и дать соответствующее заключение при обнаружении хронического аппендицита. Расширенное инструментальное обследование у пациентов с периодическим болевым синдромом в правом нижнем квадранте живота возможно при отсутствии обострения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Таким образом, обобщая литературные данные, можно утверждать о существовании и правомочности такого заболевания, как хронический аппендицит (первично-хронический, вторично-хронический).
В хирургической практике диагноз «хронический аппендицит» с большей степенью достоверности можно выставить:
- В случае, когда ранее проводилось лечение пациента в стационаре по поводу аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием или без него;
- Когда это подтверждалось данными клинического и инструментального обследований — ультразвукового исследования, ирригографии, компьютерной томографии, колоноскопии, видеолапароскопии, а необходимость аппендэктомии как единственного метода лечения была доказана.
Для качественного оказания медицинской помощи населению и предотвращения расхождения клинического и гистологического диагнозов необходима разработка рекомендаций по диагностике и лечению хронического аппендицита. Необходима слаженная работа хирургов, врачей ультразвуковой диагностики, рентгенологов и морфологов, участвующих в решении этой задачи.
Сбор анамнеза, анализ клинической картины вместе с «находками» ультрасонографии или компьютерной томографии, взвешенное отношение к инвазивным методам диагностики, а также тщательное морфологическое изучение удаленного препарата позволят расшифровать причину длительного болевого синдрома.
А.И. Панасюк, И.А. Шурыгина, Р.О. Быргазов, Е.Г. Григорьев
2016 г.