Акушерство как клиническая специальность выделяется непредсказуемостью возникновения критических ситуаций и повышенной ответственностью за жизни матери и плода. Неотложные состояния в акушерстве часто сопряжены с необходимостью решать вопросы: для кого — матери или плода — ситуация представляет наибольшую угрозу и чьими интересами — матери или плода — можно в данной ситуации временно пренебречь?
Кроме того, особая степень ответственности за жизнь и здоровье матери и ребёнка, лежащая на междисциплинарной бригаде при возникновении неотложных ситуаций, значительно осложняет как процесс принятия решения о тактике родоразрешения и интенсивной терапии, так и взаимоотношения между членами бригады.
Анестезиологу, работающему в акушерской клинике, очень часто приходится сталкиваться с ситуациями, в которых необходимо быстро и правильно принять решение, от которого зависит здоровье, а нередко и жизнь матери и ребёнка. При всём многообразии возможных клинических проявлений в развитии патологических состояний есть достаточное количество закономерностей, позволяющих в значительной мере стандартизировать анестезиологическую тактику и процесс принятия решения анестезиологом.
Некоторые общие положения
Акушерский анестезиолог-реаниматолог — не эпидуральный техник. Вы часть команды, работающей в тесном сотрудничестве с акушерами-гинекологами, акушерками и педиатрами. Следующие принципы могут быть полезны в организации конструктивных отношений.
Будьте всегда в курсе того, что происходит в родильном и акушерских отделениях.
- Обсудите тактику родоразрешения рожениц высокой степени риска (например, преэклампсия, тазовое предлежание) с акушером.
- Будьте готовы обсудить различные варианты обезболивания с роженицами.
Если Вы не уверены в выбранном методе анестезиологического пособия и интенсивной терапии, обратитесь к руководителю отделения.
Кесарево сечение делится на 3 степени срочности
- Плановое. Состояние стабильной физиологии матери и плода. Пациентке необходимо кесарево сечение до момента декомпенсации. Методом выбора является нейроаксиальная анестезия (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия).
- Срочное. Нестабильная физиология матери и плода, однако непосредственной угрозы для матери и плода нет. Регионарная анестезия применяется при наличии ранее поставленного эпидурального катетера. Высокая вероятность применения общей анестезии как метода выбора. Примером данной группы являются выпадение пуповины без признаков дистресса плода или вариабельные децелерации с быстрым восстановлением нормальной частоты сердечных сокращений (ЧСС).
- Экстренное. Жизнь матери и плода на грани высокого риска. Методом выбора являются общая анестезия или эпидуральная анестезия при наличии уже поставленного эпидурального катетера и возможности быстрого проведения обезболивания. Примером служат продолжительная брадикардия плода или поздние децелерации при отсутствии вариабельности ЧСС.
Трудные дыхательные пути в акушерстве
На XI съезде ФАР были приняты Практические рекомендации «Трудная интубация трахеи», разработанные рабочей группой членов Санкт-Петербургского, Московского региональных отделений ФАР с участием экспертов European Airway Management Society (23–26.09.2008 г., Санкт-Петербург).
Проблема обеспечения проходимости дыхательных путей в акушерстве наиболее актуальна. Несмотря на мировую тенденцию к снижению материнской смертности по анестезиологическим причинам, частота неудачной интубации трахеи у акушерских пациенток держится на стабильном уровне 1:300, что примерно в 8 раз выше, чем в общей популяции хирургических пациентов (1:2330).
Так, в 2007 г. зафиксировано 388 материнских смертей (данные Минздравсоцразвития РФ), из которых 29 (7,5%) связаны с анестезиолого-реанимационными причинами (по данным экспертных оценок). Среди анестезиолого-реанимационных осложнений:
- анафилактический шок — 11 (37,9%),
- трудности при интубации — 9 (31,0%):
- церебральная аноксия — 4,
- интубация пищевода — 2,
- гипоксическая остановка сердца — 2,
- травма трахеи — 1;
- аспирационный синдром (Мендельсона) — 3 (10,4%).
Таким образом, основные причины анестезиологических смертей связаны именно с проблемой трудных дыхательных путей.
Многие авторы считают, что в будущем частота неудачных интубаций в акушерстве будет только повышаться, что связано как с увеличением удельного веса регионарной анестезии, вследствие чего акушерские анестезиологи имеют меньше практики, навыка интубации трахеи, так и с изменением самой популяции беременных женщин.
Постоянно повышается количество возрастных беременных с сопутствующей патологией. Пандемия ожирения также не обошла стороной беременных, а излишняя масса тела или ожирение являются общепризнанными факторами повышения риска в обеспечении проходимости дыхательных путей во время беременности.
В нашей стране, несмотря на повышение удельного веса регионарной анестезии при обезболивании операции кесарева сечения, неуклонный рост частоты абдоминального родоразрешения сохраняет абсолютные цифры общей анестезии на опасном, достаточном для развития осложнений уровне.
Самыми серьёзными осложнениями со стороны матери во время общей анестезии являются: неудачная интубация, неполноценная вентиляция, лёгочная аспирация желудочного содержимого. Риск регионарной анестезии в акушерстве меньше в 16,7 раза по сравнению с общим обезболиванием. Это, очевидно, связано с меньшим количеством осложнений, которые возникают при регионарной анестезии.
Таким образом, общая анестезия должна применяться только тогда, когда это действительно необходимо. Однако, учитывая недостаточное оснащение некоторых клиник, возможны разные варианты.
Изменения дыхания при физиологически протекающей беременности
- Минутная вентиляция лёгких +50%
- Альвеолярная вентиляция +70%
- Общий объём лёгких +40%
- Частота дыханий +15%
- Потребность в кислороде +20%
- Сопротивление дыхательных путей ‑36%
- Податливость лёгких 0
- Податливость грудной стенки ‑45%
- Общая податливость ‑30%
- Остаточный объём ‑20%
- Общая ёмкость лёгких ‑0–5%
- Функциональная остаточная ёмкость ‑20%
- Артериальное рО2 +10 мм рт. ст.
- Артериальное рСО2 ‑10 мм рт.ст.
Основные факторы, предрасполагающие к повышению частоты трудной или неудачной интубации в акушерстве, связаны с анатомическими и физиологическими изменениями, происходящими как во время беременности, так и во время процесса самих родов:
- отёк верхних дыхательных путей,
- уменьшение ФОЕ,
- увеличенное потребление кислорода,
- увеличение веса,
- увеличенные молочные железы,
- full dentition,
- снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера,
- замедление эвакуации из желудка.
Эти изменения приводят к следующим последствиям
- Недостаток времени для обеспечения безопасности верхних дыхательных путей вследствие повышенного потребления кислорода, сниженной функциональной остаточной ёмкости и резерва O2, трудности с преоксигенацией. У беременной не только более сложное строение дыхательных путей, но и десатурация происходит в 3 раза быстрее вследствие повышенного поглощения кислорода и снижения функционального остаточного объёма.
- Отёк тканей и верхних дыхательных путей, застойные явления в поздние сроки беременности и роды, делающие обеспечение верхних дыхательных путей более трудным (балльная оценка по Mallampati повышается при беременности и в родах).
- Влияние эмоционального стресса при срочной операции кесарева сечения.
- Тот факт, что анестезиолог, как правило, один из последних клиницистов, вовлечённых в срочность ситуации, очень часто играет роль «догоняющего» игрока и не полностью контролирует время интубации (в отличие от других быстрых последовательных введений).
Значение изменений дыхания для анестезиолога
- Отёчность слизистой верхних дыхательных путей и ригидность грудной клетки могут обусловить трудную интубацию трахеи.
- Слизистая верхних дыхательных путей легко кровоточит при травме, и поэтому интубация через нос в акушерстве не используется.
- Необходимо применять эндотрахеальные трубки меньшего диаметра — № 6–7.
- Во время родов при выраженном болевом синдроме и беспокойстве вентиляция может усиливаться, что ведёт к выраженной гипокапнии и тяжёлому алкалозу, вызывающему спазм сосудов плаценты и головного мозга, сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, гипоксию органов и тканей матери и плода, что требует адекватного обезболивания.
- Низкий резерв кислорода может привести к быстрому развитию гипоксии, что диктует проведение преоксигенации перед интубацией трахеи 100% кислородом в течение 3 мин.
- При проведении ИВЛ у беременной женщины в третьем триместре требуются большие МОД и ЧД для достижения умеренной гипервентиляции.
- За счёт гипервентиляции и низкой МАК при использовании ингаляционных анестетиков происходит более быстрая индукция в наркоз.
Современный подход к обеспечению проходимости верхних дыхательных путей в процессе анестезии заключается в предоперационном выявлении (прогнозировании) вероятной трудной интубации для выбора оптимальных путей достижения цели. Общеизвестно, что в критических ситуациях лишь наличие чёткой схемы действий с обязательными резервными планами позволяет сохранить хладнокровие и контроль над ситуацией.
Трудные дыхательные пути — внезапно возникающая угрожающая жизни ситуация, обусловленная анатомическими и/или клиническими причинами, характеризующаяся неадекватным или невозможным поддержанием проходимости верхних дыхательных путей традиционным способом и риском возникновения критической гипоксии.
По определению Американской ассоциации анестезиологов (ASA), в понятие «трудные дыхательные пути» входят следующие ситуации:
- трудная вентиляция через лицевую маску;
- трудная ларингоскопия;
- трудная и безуспешная интубация трахеи;
- трудное взаимодействие или контакт с пациентом;
- трудная трахеостомия.
Трудная вентиляция через лицевую маску — это невозможность поддержания без дополнительной помощи уровня сатурации свыше 90% при использовании 100% кислорода в ходе масочной вентиляции с положительным давлением у пациента, сатурация у которого до начала анестезии была выше 90%, или невозможность либо предотвращения, либо ликвидации без дополнительной помощи признаков неадекватной вентиляции при масочной вентиляции под положительным давлением.
Признаками неадекватной масочной вентиляции считаются:
- отсутствие или неадекватные движения грудной клетки;
- отсутствие дыхательных шумов или появление необычных звуков при аускультации грудной клетки;
- появление дыхательных шумов и вздутие в области эпигастрия вследствие раздувания желудка;
- акроцианоз;
- снижение SpO2 по пульсоксиметру;
- отсутствие или резкое снижение EtCO2 при капнометрии;
- отсутствие или выраженные нарушения показателей механики дыхания по общепринятым кривым (в случае возможности их мониторирования);
- гемодинамические нарушения, обусловленные гиперкапнией, тяжёлой гипоксемией (гипертензия, тахикардия, аритмии).
Показано, что частота трудной вентиляции у беременных составляет 7,9%, что более чем в три раза выше, чем у небеременных. В акушерстве ситуация усугубляется ещё тем, что все пациенты должны рассматриваться как «с полным желудком» и проведение вентиляции под положительным давлением может спровоцировать регургитацию и аспирацию желудочного содержимого.
Трудная ларингоскопия — невозможность визуализации какой-либо части голосовых складок при проведении прямой ларингоскопии.
Трудная интубация трахеи. Учитывая высокую скорость десатурации у беременных, мы придерживаемся определения G. Samsoon & J. Young — невозможность ввести интубационную трубку в трахею способом прямой ларингоскопии.
Неудачная интубация трахеи — невозможность установить интубационную трубку в трахее после многократных попыток интубации.
Прогнозирование трудных дыхательных путей
Причины возникновения трудных дыхательных путей делятся на клинические, анатомические и связанные с патологией верхних дыхательных путей.
Клинические: указание на трудную интубации трахеи во время предыдущих анестезий, храп, обструктивное сонное апноэ, стридор, отсутствие возможности лежать на спине, акромегалия, беременность (III триместр), нарушения гемостаза, сахарный диабет I типа, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит.
Анатомические: аномалия гортани, макроглоссия, глубокая, узкая ротоглотка, выступающие вперёд резцы и клыки, короткая толстая шея, микрогнатия, увеличение передней и задней глубины нижней челюсти, ограниченное раскрытие рта.
Патология верхних дыхательных путей: врождённые и приобретённые заболевания костных, хрящевых и мягкотканых структур, окружающих верхние дыхательные пути; отсутствие зубов, мосты, протезы; травмы, переломы костей лицевого черепа, шейного отдела позвоночника; ожоги, опухоли, инфекции, отёки, гематомы лица, рта, глотки, гортани и шеи.
Ранний контакт с пациенткой, которая входит в группу высокого риска по оперативному родоразрешению, очень важен. Это позволит оценить дыхательные пути и осуществить подготовку к операции заранее. В некоторых клиниках поощряется эпидуральная анестезия пациенткам группы высокого риска по кесареву сечению: многородящие, преэклампсия, сахарный диабет, задержка внутриутробного развития, крупный плод, ожирение (риск кесарева сечения более 50%).
Однако польза от оценки дыхательных путей в начале родов может быть небольшой во время активных родов вследствие продолжительных потуг. В связи с отёком, который возникает из-за повышения венозного давления в верхней части тела, повышается оценка по шкале Malampati. Таким образом, оценка дыхательных путей должна проводиться перед каждой манипуляцией.
Основные принципы подготовки к прогнозируемой ситуации «трудных дыхательных путей»
Информирование пациента о возможных проблемах и предстоящих манипуляциях является необходимым. Кроме того, обязательно должны осуществляться тщательная подготовка и формулирование чёткого пошагового алгоритма действий и запасного плана.
Меры по снижению кислотности желудочного содержимого являются важной частью предоперационной подготовки. Общеизвестно, что даже при наличии аспирации, снижение кислотности и объёма желудочного содержимого позволяют существенно снизить летальность. В эксперименте показано, что пороговыми значениями для развития синдрома Мендельсона является рН желудочного содержимого <2,5, а его объём >0,4 мл/кг. При аспирации содержимого в меньшем объёме и более низкой кислотности летальность резко снижается.
Существует ряд мер, позволяющих добиться необходимых значений желудочного содержимого.
- Ограничение в диете. Как правило, во время родов рекомендуется пить небольшое количество воды со льдом, но приём пищи не рекомендуется.
- Ощелачивание желудочного содержимого.
- Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов позволяет снизить как кислотность, так и объём желудочного содержимого.
- Как исключительная мера может применяться аспирация желудочного содержимого толстым зондом или опорожнение желудка при помощи рвотных средств типа апоморфина. По очевидным причинам популярность этих методик невелика, применяются они исключительно редко.
Результаты исследований указывают на эффективность традиционной преоксигенации через лицевую маску в течение 3 мин и более как средства, позволяющего задержать развитие критической гипоксемии во время апноэ. У тучных пациентов целесообразно осуществлять преоксигенацию в положении с поднятым головным концом.
Набор, который содержит необходимое оборудование для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, должен быть готов к употреблению в операционной.
- Устройство, способное подавать 100% кислород, включая мешок и маску.
- Отсос, способный создавать отрицательное давление до 25 см вод. ст.
- Две ларингоскопические рукоятки и разные прямые и изогнутые клинки.
- Языкодержатель.
- Надгортанные воздуховоды (в том числе двухканальные ларингеальные маски, интубирующие ларингеальные маски разных размеров, комбинированные трахео-пищеводные трубки и т. п.).
- Различные эндотрахеальные трубки.
- Иглы и шприцы.
- Проводники.
- Гибкие катетеры для аспирации.
- Щипцы Мэджилла.
- Лейкопластырь.
- Полотенце.
- Местный анестетик.
- Ригидные бронхоскопы разных видов и размеров.
- Интубационный фибробронхоскоп.
- Набор для коникотомии и оборудование для вентиляции.
В акушерстве предпочтение отдаётся неинвазивным методикам поддержания проходимости верхних дыхательных путей, использование инвазивных — только в крайних случаях.
Если известны или подозреваются проблемы с поддержанием проходимости верхних дыхательных путей, анестезиолог должен:
- Сообщить пациенту о потенциальном риске и возможности выполнения специальных процедур, имеющих отношение к обеспечению проходимости верхних дыхательных путей.
- Убедиться, что есть, по крайней мере, один дополнительный сотрудник, который сможет немедленно оказать помощь при необходимости.
- Применить преоксигенацию через лицевую маску перед началом анестезии.
- Необходимо любыми средствами обеспечивать оксигенацию на протяжении всего процесса! Возможности для дополнительного назначения кислорода включают (но не ограничены) подачу кислорода через носовые катетеры, лицевые маски, ларингеальные маски, специальные катетеры с каналом для вентиляции, инсуффляцию кислорода или струйную инжекционную вентиляцию во время попыток интубации; подачу кислорода через маски, носовые катетеры после экстубации трахеи.
- Обеспечить готовность к экстренному инвазивному доступу к верхним дыхательным путям. В случае прогнозируемых сложностей с выполнением крикотиреотомии необходимо обеспечить в операционной присутствие хирургов или подготовленного коллеги с самого начала анестезии.
Кесарево сечение делится на 3 степени срочности
Плановое
Состояние стабильной физиологии матери и плода. Пациентке необходимо кесарево сечение до момента декомпенсации. Методом выбора является местная анестезия (спинальная, эпидуральная, сочетание эпидуральной и спинальной анестезии). Примером данной группы являются хроническая фето-плацентарная недостаточность, смешанное тазовое предлежание при отхождении околоплодных вод.
Срочное
Нестабильная физиология матери и плода, однако непосредственной угрозы для матери и плода нет. Регионарная анестезия применяется при наличии уже поставленного эпидурального катетера. Провести спинальную анестезию имеется только один шанс. Примером данной группы являются выпадение пуповины без признаков дистресса или вариабельные децелерации с быстрым восстановлением нормальной ЧСС.
Экстренное
Жизнь матери и плода на грани. Методом выбора является общее обезболивание или эпидуральная анестезия при наличии уже поставленного эпидурального катетера и возможности быстрого обезболивания. Примером являются продолжительная брадикардия плода или поздние децелерации при отсутствии вариабельности ЧСС.
В плановой ситуации при необходимости проведения общей анестезии при прогнозируемых трудностях обеспечения проходимости верхних дыхательных путей интубации трахеи через рот с помощью интубирующего фибробронхоскопа БОНФИЛС в сознании остаётся методом первого выбора и повышает шансы на успех, а также снижает риск осложнений.
Адекватная вентиляция маской после индукции
При отсутствии страданий плода или срочной акушерской ситуации, стабильном состоянии пациентки необходимо её разбудить. До пробуждения — вентиляция 100% кислородом через маску и давление на перстневидный хрящ. По пробуждении провести местное обезболивание или фиброоптическую интубацию с помощью интубирующего фибробронхоскопа БОНФИЛС.
При тяжёлом состоянии плода или срочной акушерской ситуации проводится вентиляция через двухканальную ларингеальную маску со сдавлением перстневидного хряща. При этом применяется 100% кислород. С целью минимизации риска регургитации и аспирации хирург не должен давить на дно матки или выводить её в рану.
Возможно проведение анестезии с двухканальной ларингеальной маской или интубация с помощью интубирующего фибробронхоскопа БОНФИЛС (не более одной попытки после извлечения плода).
При ситуации нельзя вентилировать-нельзя интубировать снизить количество попыток интубации до одной неэффективной, после чего, позвав на помощь, применить двухканальную ларингеальную маску ЛМА, Combitube. При успехе — проводить анестезию с двухканальной ларингеальной маской или интубацию с помощью интубирующего фибробронхоскопа БОНФИЛС (не более одной попытки после извлечения плода).
Чрескожная транстрахеальная оксигенация или струйная высокочастотная ИВЛ должна проводиться незамедлительно при неэффективности неинвазивных техник вентиляции. Её применение снижает частоту неблагоприятных исходов. Хирургическая крикотиреотомия при неэффективности всех методов.
Принципы экстубации больных
Экстубация в ясном сознании после декураризации и восстановления эффективного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов с верхних дыхательных путей — стандартная экстубация. Преимуществами являются наличие ясного сознания, восстановление защитных рефлексов с гортаноглотки.
Среди возможных осложнений следует иметь в виду наличие в ряде случаев выраженных гемодинамических реакций на трубку, кашель, риск развития ларингоспазма, повышение внутричерепного давления. Риск связан с отсутствием возможности быстро осуществить повторную интубацию трахеи и обеспечить адекватный газообмен на протяжении попыток интубации.
Методики «обратимой экстубации» — наиболее приемлемые методы для пациентов, у которых имелись трудности при интубации трахеи: экстубация в ясном сознании после декураризации и восстановления эффективного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов с верхних дыхательных путей с заведением через трубку и оставлением в трахее эластического бужа, трубкообменника, специальных катетеров.
Эластические бужи, трубкообменники не имеют полости, поэтому могут рассматриваться лишь как средство для облегчения заведения интубационной трубки в случае реинтубации.
Оптимальным является применение специальных гибких стилетов с каналом для вентиляции и съёмным 15 мм коннектором для адаптации к аппарату ИВЛ или эластичных катетеров для замены интубационных трубок. Наличие катетеров в трахее легко переносится больными, не вызывает кашель, обеспечивает оксигенацию. В случае необходимости реинтубации больного для успешного заведения трубки по катетеру достаточно осуществить поднятие корня языка ларингоскопом без манипуляций с надгортанником.
А. В. Пырегов, Е. М. Шифман, С. В. Сокологорский
2011 г.