Случайные операции во время беременности

От 1 до 2% женщин во время беременности потребуются операции по различным показаниям. Такие операции ассоциируются с повышением смертности плода или преждевременных родов, хотя это, скорее, отражает тяжесть ситуации, потребовавшей операции, чем собственно анестезия или операция. Риск тератогенеза крайне мал.

Общие положения

По возможности операцию откладывают на период после родов или, как вариант, до второго триметра, когда тератогенный риск для плода снижается. Наибольший риск тератогенеза плода продолжается до 12-й нед. беременности — период органогенеза.

Акушеры должны быть извещены о предстоящей операции.
Не забыть об антацидной профилактике.
Не забыть о профилактике ДВС. У беременных свертываемость повышена.

Подумать о региональной анестезии. Сочетание самостоятельного поддержания матерью ее дыхательных путей с минимальным воздействием на плод медикаментов желательно, однако нет данных, доказывающих, что региональная анестезия безопаснее общей.
Ведение дыхательных путей в первом и начале второго триместров противоречиво.

У бессимптомных женщин, не имеющих других показаний к интубации, можно обойтись без быстрой последовательной индукции до 18-й нед. беременности. Однако необходимо помнить, что тонус нижнего пищеводного сфинктера снижается уже в первые несколько недель беременности, а внутрибрюшное давление возрастает во втором триместре. Если у пациентки есть дополнительные факторы риска по регургитации, быструю последовательную индукцию следует применить.

Необходимо предпринять все возможные меры для поддержания физиологических параметров матери, нормальных для гестационного возраста плода на протяжении всего периоперационного периода.

Агрессивная коррекция кровопотери. Избегать гиповолемии и анемии, так как оба этих фактора ухудшают оксигенацию плода.

С 20-й нед. беременности необходимо применять положение с наклоном на левый бок для уменьшения аортокавальной компрессии. Следует помнить, что при нормальном АД на верхних конечностях, маточный кровоток в положении женщины на спине, тем не менее, может быть ухудшен.

При общей анестезии дозы ингаляционных анестетиков должны обеспечивать достаточную ее глубину. Поверхностная анестезия ассоциируется с повышенным выбросом катехоламинов, которые снижают плацентарный кровоток. Токолитический эффект ингаляционных анестетиков относится к их преимуществам.

Мониторинг плода может быть полезен, хотя ценность его остается недоказанной. Если выявлен дистресс плода, физиологией матери следует управлять с целью оптимизации маточного кровотока.

Основная опасность для плода — преждевременные роды в послеоперационном периоде. Чрезвычайно важно выявить и подавить преждевременную родовую активность. Женщину следует просить немедленно сообщать об ощущениях сокращений матки с тем, чтобы соответствующая токолитическая терапия могла быть начата своевременно (100 мг индометацина орально или ректально обеспечат эффективный кратковременный токолиз, дающий достаточно времени акушеру для дальнейших необходимых действий).

Эффективная послеоперационная анальгезия необходима для снижения материнской секреции катехоламинов. Хотя применение опиоидов возможно, оно может привести к гиперкарбии матери. Региональная анестезия с использованием местных анестетиков может быть предпочтительнее. Если это затруднит ощущение беременной сокращений матки, можно подумать о наружном трансдуцере давления матки («токодинамометрия»). Для малых операций можно использовать местную анестезию и простые анальгетики, такие как парацетамол или кодеин. Хронического применения НПВС следует избегать в первом триместре в связи с повышением риска невынашивания, а в третьем — в связи с возможностью преждевременного закрытия артериального протока.

Тератогенность

Наибольшей опасности тератогенеза плод подвергается в период большого органогенеза. В основном это первые 12 нед. беременности, хотя незначительные отклонения могут возникнуть и позднее. Причины тератогенеза разнообразны и включают инфекции, пирексию, гипоксию и ацидоз, а равно и все лучше понимаемый риск медикаментов и радиации.

Установить связь между препаратом и тератогенностью чаще всего нелегко. Эпидемиологические исследования такого рода должны быть обширными, а эксперименты на животных могут не отражать дозировок и физиологии человека. Хотя ни один из широко используемых анестетиков не имеет доказанной тератогенности, специфические зоны внимания изложены ниже.

Премедикация

Бензодиазепины. Есть сообщения о случаях, когда усматривалась связь применения бензодиазепинов с формированием незаращения верхней губы, но более поздними исследованиями это подтверждено не было. Связи однократной дозы с тератогенезом не усматривалось никогда. Длительное применение может привести к синдрому отмены у новорожденного после рождения, а применение непосредственно перед родами может вызвать гипотонию и сонливость плода.
Данных о вредности ранитидина и циметидина нет, но некоторая осторожность разумна при хроническом применении циметидина, так как он обладает андрогенным эффектом у взрослых.

Препараты для индукции

Тиопентал. Клинический опыт его применения дает основания полагать, что это вполне безопасный препарат, хотя формальных исследований не проводилось.

Пропофол. В исследованиях на животных тератогенности выявлено не было. Его применение на ранних стадиях беременности человека формально не исследовано. Пропофол безопасен для применения при кесаревом сечении доношенной беременности.

Этомидат также не показал тератогенности при исследованиях на животных. Он мощно ингибирует синтез кортизола, и после его применения при кесаревом сечении у новорожденных снижена концентрация кортизола.

Кетамина лучше избегать на ранних стадиях беременности, так как он повышает внутриматочное давление, что может привести к асфиксии плода. Это повышение внутриматочного давления в третьем триместре не очевидно.

Ингаляционные анестетики

Галотан и изофлюран широко применяются при беременности и представляются безопасными. При высоких концентрациях материнское АД и сердечный выброс падают, что ведет к значительному снижению маточного кровотока. Галогенизированные ингаляционные анестетики вызывают расслабление матки, что хорошо при операциях во время беременности.

Несмотря на существовавшие ранее опасения, последние эпидемиологические исследования показали, что закись азота безопасна. Тем не менее закись азота достоверно тератогенна у крыс линии Доули, подвергнутых воздействию 50-70% концентрации в течение 24 ч в период пика органогенеза. Если анестезия может быть безопасно выполнена без закиси азота, то будет разумным ее не применять.

Мышечные релаксанты. Поскольку эти препараты не липофильны, лишь небольшое их количество проникает через плаценту и, таким образом, воздействие на плод ограничено. Применение этих препаратов безопасно.

Ингибиторы антихолинэстеразы: эти препараты высокоионизированы и, таким образом, как и мышечные релаксанты, через плаценту проникают мало и их применение безопасно. Хроническое применение пиридостигмина при лечении миастении может стать причиной преждевременных родов.

Анальгетики

Опиоиды легко проникают через плаценту, но короткое воздействие безопасно. Длительное применение может вызвать симптомы отмены у новорожденного. Исследования на животных показали, что тератогенное влияние на плод возможно в результате длительной гиперкапнии или нарушений питания, развившихся в качестве побочных эффектов применения опиоидов.

Хроническое воздействие НПВС на ранних стадиях беременности может ассоциироваться с повышением риска невынашивания, а в третьем триместре может стать причиной преждевременного закрытия артериального протока и стойкой легочной гипертензии у новорожденного. Вред однократной дозы маловероятен. Эти препараты применяют также для подавления родовой активности, в частности во втором триместре.

Бупивакаин и лидокаин безопасны. При использовании незадолго перед родами бупивакаин не оказывает сколько-нибудь значительного нейроповеденческого влияния на новорожденного, в то время как лидокаин может оказывать умеренное влияние такого рода. Кокаиновая наркомания во время беременности повышает риск невынашивания и может увеличить частоту отклонений развития мочеполовых путей.

Шеечный циркляж (шов Широдкара)

Процедура – Хирургическое лечение несостоятельности шейки матки

Время – 20 мин

Боль – +

Положение – Литотомическое

Кровопотеря – Нет

Практические рекомендации – Спинальная/эпидуральная. ОА с быстрой последовательной индукцией, ЭТТ с манжетой, при сроке >18 нед. беременности или рефлюксе.

Несостоятельность шейки может быть следствием врожденных аномалий, рубцов или гормонального дисбаланса. Результатом может быть преждевременное раскрытие шейки матки с последующим абортом, обычно во втором триместре.

Шеечный циркляж выполняется для предупреждения этого преждевременного раскрытия и является наиболее часто выполняемой во время беременности операцией. Обычно выполняется между 14-й и 26-й нед беременности, хотя в отдельных случаях может быть выполнена до зачатия. Экстренный циркляж может потребоваться при очевидном факте расширяющейся шейки и выбухании оболочек. Неудивительно, что экстренный циркляж для сохранения беременности менее эффективен, чем профилактический.

Перед операцией

К опасностям циркляжа относят разрыв оболочек (который значительно более вероятен, когда оболочки уже выбухают), инфицирование, кровотечение и инициирование преждевременных родов.
Тщательно оценивают дыхательные пути, данные о течении беременности, наличие симптомов рефлюкса и гипотензии в положении на спине.
Не забыть об антацидной профилактике.
Разъяснить опасность тератогенности/ спонтанного аборта.

Во время операции

Возможна как общая, так и региональная анестезия.
Если избрана общая анестезия и желательна релаксация матки для уменьшения выбухания оболочек, можно увеличить концентрацию галогенизированного ингаляционного анестетика.
При региональной анестезии для обеспечения интраоперационного комфорта необходим уровень Тh8-Тh Если нужна релаксация матки, 100 мкг глицерил тринитрата можно ввести дробно, повторяя при необходимости, хотя следует быть готовым к транзиторной гипотензии.

После операции

После операции за пациенткой необходим тщательный присмотр на предмет преждевременных родов.
Вагинальные швы при шеечном циркляже обычно удаляют на 38-й нед. беременности

Особенности

Существуют разновидности шеечного циркляжа. Они в общем разделяются на трансвагинальные и абдоминальные операции
Трансабдоминальные процедуры делают необходимыми две операции — одна для наложения и вторая — кесарево сечение для родоразрешения и снятия швов. Они также несут повышенный риск повреждения мочеточников,
Трансвагинальные процедуры применяются значительно чаще. Два наиболее распространенных метода — операции Широдкара и Макдональда. Для наложения оба метода требуют анестезии, но удаление может быть выполнено без нее.