Общие принципы анестезии при ЛОР-операциях

При ЛОР-операциях безопасность верхних дыхательных путей преобладает над всеми остальными соображениями. Доступ к дыхательным путям необходим как хирургу, так и анестезиологу, для последнего при этом он ограничен (как визуально, так и физически) обкладными пеленками и инструментом. Основное заболевание и затекание крови еще более повышают опасность для дыхательных путей.

При планировании операции чрезвычайно важен контакт хирургов с анестезиологами, который позволит обеспечить совместимость применяемых ими методик с хорошими условиями операции для хирургов и безопасным поддержанием проходимости дыхательных путей для пациента. В какой бы момент операции ни возникло подозрение на проблему с дыхательными путями, его устранение приоритетно, и, чтобы не препятствовать этому, хирург обязан остановиться.

Несмотря на расширяющееся введение в практику современного мониторинга, многие ЛОР-анестезиологи все еще полагаются на движения дыхательного мешка при спонтанном дыхании как на бесспорный признак герметичности контура и, соответственно, предпочитают этот метод анестезии.

Для обеспечения интубации при спонтанном дыхании суксаметоний более надежно продуцирует соответствующие условия, но создавать трудности могут его побочные эффекты, в частности миальгия в группе пациентов, которым, вероятно, потребуется ранняя активизация. К типично применяемым альтернативным методикам относятся мивакуриум, пропофол, альфентанил, ремифентанил болюсно или глубокая ингаляционная анестезия.

Ведение дыхательных путей

Ведение дыхательных путей во время анестезии

Традиционно эндотрахеальную трубку (ЭТТ) применяют при большинстве ЛОР-операций, обеспечивая проходимость дыхательных путей и защищая их от аспирации крови и других побочных продуктов операции.

Для этого разработано множество различных трубок и коннекторов, но в настоящее время наибольшее распространение получила профилированная трубка RAE, разработанная Ring, Adair и Elwyn.
Для назальных и многих оральных операциях применяют оральную трубку RAE, хотя назальные трубки обеспечивают более легкий хирургический доступ к полости рта.

В последнее время есть тенденция к применению ларингеальной маски (ЛМ), обычно усиленной и гибкой. Она обеспечивает хорошую защиту от аспирации крови или хирургических материалов и позволяет избежать многих проблем, связанных с интубацией трахеи. Однако хирургический доступ несколько ограничивается, при этом есть большая предрасположенность к смещению во время операции с потенциально катастрофическими последствиями.

Ведение дыхательных путей во время экстубации

Многие ЛОР-операции сопровождаются кровотечением в дыхательные пути. Это существенная причина для тщательного выполнения ларингоскопии и эвакуации отсосом перед экстубацией во всех случаях после интраоральных или назальных операций, чтобы в итоге убедиться в отсутствии в дыхательных путях крови и салфеток, тампонировавших ротоглотку. Во время отсасывания необходима осторожность во избежание травматизации оперированных зон.

Зона за мягким нёбом в носоглотке — одна из наиболее опасных в связи с возможностью скопления здесь крови. Эта зона труднодоступна для прямого осмотра, и скопившаяся здесь кровь может быть аспирирована после экстубации с фатальными результатами («сгусток следователя по убийствам»). Эту зону лучше всего санировать либо мягким катетером через нос, либо вращая изогнутый наконечник Янкера таким образом, чтобы его кончик оказался позади небной занавески.

Раздражение гортани кровью либо недавними инструментальными манипуляциями после экстубации может стать причиной кашля или ларингоспазма, особенно у детей. Традиционным способом смягчения этих эффектов является экстубация в состоянии глубокого наркоза — методика, особенно подходящая при анестезии с сохранением спонтанного дыхания. В конце операции анестезию углубляют повышением концентрации ингаляционного анестетика с одновременным прекращением подачи закиси азота, что повышает содержание кислорода в ФОЕЛ.

После тщательной санации отсосом вводят воздуховод Гведела, пациента поворачивают на левый бок с опущенным головным концом стола (тонзиллэктомия) и экстубируют при наличии стабильного ритмичного дыхания. Если поворот пациента провоцирует кашель или задержку дыхания, прежде чем экстубировать, необходимо дождаться стабилизации дыхания. Пациент должен оставаться в этом положении до восстановления защитных рефлексов дыхательных путей. У маленьких детей подушка под грудной клеткой облегчит обеспечение необходимого постурального дренажа.

Если в раннем периоде пробуждения необходима санация дыхательных путей отсосом, это можно сделать, оставив катетер в воздуховоде Гведела так, чтобы кончик катетера слегка выступал за край воздуховода, подключив его к постоянно действующему отсосу с низким разрежением. Необходимо следить за тем, чтобы катетер не продвинулся слишком глубоко, что могло бы привести к раздражению гортани и ларингоспазму.

Основной риск применения экстубации в глубоком наркозе заключается в осложнениях дыхательных путей в фазе пробуждения, таких как обструкция, ларингоспазм, аспирация крови или даже асфиксия большим сгустком. При применении этой методики принципиально важно высококачественное обеспечение периода пробуждения.

В качестве альтернативы экстубации в глубоком наркозе возможна экстубация после восстановления ларингеальных рефлексов. Этот подход, экстубация при поверхностной анестезии, применяется все шире и является методом выбора у пациента с проблемными дыхательными путями. Экстубация при поверхностной анестезии лучше подходит при анестезии с мышечными релаксантами и ИВЛ, чем со спонтанным дыханием, при которой в период пробуждения перед экстубацией нередки кашель и задержка дыхания.

Предоперационная обструкция дыхательных путей

Оценка

Пациенты, имеющие обструкцию дыхательных путей до операции, обычно подвергаются операциям либо с целью диагностики, либо с целью устранения этой обструкции.

Наиболее типична обструкция на уровне гортани, продуцирующая стридор (высокотональный инспираторный шум) и заметное снижение устойчивости к физическим нагрузкам. Ларингеальные обструкции могут быть классифицированы на надгортанные, гортанные и подгортанные.

У взрослых наиболее типичной причиной обструкции верхних дыхательных путей бывают опухоли, хотя гематома или инфицирование (включая надгортанник) также возможны. У детей более вероятны инфекции (круп/эпиглоттит) или инородные тела.

Выраженная обструкция дыхательных путей сопровождается очевидными признаками респираторного дистресса в покое. Истощение и снижение уровня сознания являются претерминальными признаками, при их наличии необходимы немедленные действия по обеспечению проходимости дыхательных путей.

При менее тяжелых формах пациенты могут компенсировать обструкцию дыхательных путей вполне эффективно (особенно если она развивается медленно) и довольно тяжелая обструкция может не сопровождаться значительными физикальными симптомами. К признакам, которые могут помочь распознать существенную степень обструкции верхних дыхательных путей, относятся:

тип дыхания с длинными, медленными вдохами (даже в покое), сопровождающимися паузами при фонации;
усиление стридора во сне (со слов супруга или ночной сиделки) или при физической нагрузке;
скрытый стридор может быть слышен значительно яснее как проводной шум при аускультации грудной клетки.

Поражение ротоглотки может продуцировать проблемы с дыхательными путями во время анестезии, но редко бывает жизнеугрожающим и обычно выявляется прямым осмотром при предоперационном обследовании. Важным обстоятельством будет степень ограничения открытия рта и высовывания языка наряду с идентификацией любых больших объемных образований, способных затруднить проходимость дыхательных путей.

Другая информация, способная помочь анестезиологу оценить дыхательные пути, может содержаться в результатах рентгеногрфических исследований (прямые снимки или КТ/МРТ) или выполненных ЛОР-врачом оптоволоконной или непрямой ларингоскопии.

Ведение

Для большинства пациентов, имеющих проблемные верхние дыхательные пути, операция будет выполняться как планируемая процедура, но экстренные вмешательства для обеспечения проходимости дыхательных путей могут потребоваться при жизнеугрожающих обструкциях.

В экстренных случаях должны быть отброшены все несущественные причины для задержки с подачей пациента в операционную. Пока готовят операционную, для улучшения газотока в зоне обструкции через лицевую маску можно дать гелий, его низкая плотность предпочтительна при турбулентном потоке. Хотя медицинский гелий заранее смешан с кислородом, содержание кислорода в смеси только 21% и через V-образный коннектор следует дать кислород дополнительно. Гелий следует использовать, только если он готов к немедленному применению, это не должно задерживать необходимые для восстановления проходимости дыхательных путей манипуляции в операционной.

Основными проблемами для анестезиолога по обеспечению безопасного доступа к дыхательным путям обычно бывают:

Ранее существовавшая обструкция, скорее всего, ухудшится в положении больного лежа, при инструментальных манипуляциях в зоне гортани, или при применении общей анестезии (вне зависимости от избранной методики).
Идентификация входа в гортань может быть затруднена вследствие нарушения анатомических соотношений (особенно при надгортанных поражениях).
Тяжелый стеноз может ограничивать интубацию (особенно при поражении на уровне гортани и ниже).

Нет убедительных данных в пользу той или иной конкретной анестезиологической методики. Однако применение внутривенной индукции и мышечных релаксантов чревато катастрофическим риском «не могу интубировать/не могу вентилировать» у пациента, не способного дышать самостоятельно.

Для установления контроля за проходимостью дыхательных путей могут быть рекомендованы три варианта действий:

интубация трахеи в глубоком ингаляционной анестезии с применением галотана или севофлюрана и прямой ларингоскопии;
интубация трахеи под местной анестезией с применением оптоволоконной ларингоскопии;
трахеостомия под местной анестезией (или под глубокой ингаляционной анестезией с лицевой маской или ЛМ при менее тяжелых случаях).

Мэйсон и Филдер проанализировали достоинства каждой из методик, применяемых при обструкции дыхательных путей на различных уровнях, но ни одна из них не обеспечивает четкого, безопасного и легкого пути обеспечения проходимости дыхательных путей и каждая из них предъявляет высокие требования к опыту исполнителя.

Окончательное решение в каждом случае будет основываться главным образом на конкретных навыках и опыте анестезиолога и хирурга.

У детей единственным реалистичным выбором будет глубокая ингаляционная анестезия. Вследствие быстрого и непредсказуемого ухудшения состояния подачу в операционную нельзя задерживать ни в коем случае. Для минимизации стресса у маленьких детей катетеризацию периферической вены целесообразно отложить на момент после окончания индукции, которую следует выполнять ребенку в положении сидя, для большей комфортности — на руках у кого-либо из родителей.

Умеренная степень ПДКВ очень эффективна при поддержании дыхательных путей во время углубления анестезии. Когда она достаточно глубока и стабильна, орошение местным анестетиком гортани может быть полезным для удлинения времени для ларингоскопии до того, как восстановятся рефлексы дыхательных путей.

При эпиглоттите смещение надгортанника может значительно затруднить визуализацию голосовых связок; полезной помощью будет надавливание на грудную клетку ребенка и наблюдение при этом за пузырьками газа, исходящими из гортани.

Какая бы из методик ни была избрана, должен быть приготовлен полный набор оборудования, включающий различные ларингоскопы, набор для крикотиреоидотомии, и трубки различных размеров. Эндотрахеальные трубки, хранившиеся во льду, будут тверже, что может быть полезным при проведении ее за зону обструкции.

При полной обструкции дыхательных путей и неудаче всех традиционных способах восстановить их проходимость дыхательных путей, единственным способом решения проблемы остается экстренное хирургическое вмешательство. В экстренной ситуации крикотиреотомия предпочтительнее трахеостомии, так как выполняется быстрее, более поверхностна, меньше вероятность кровотечения (выше щитовидной железы).

У взрослых при стенотических поражениях оптоволоконная интубация с сохраненным сознанием может быть затруднена, так как просвет дыхательных путей во время процедуры эндоскоп может блокировать полностью.

Обструктивное сонное апноэ и ЛОР-операции

Обструктивное сонное апноэ (ОСА) — наиболее типичная форма синдрома сонного апноэ. Обструкция дыхательных путей во сне происходит эпизодически из-за неадекватных мышечного тонуса и координации глотки, проблема обычно возникает в ассоциации с другими факторами, такими как ожирение.

ОСА может присутствовать как сопутствующая проблема в любых обстоятельствах, но в ЛОР-практике возможны специфические операции по устранению диагностированного ОСА.

У взрослых по поводу ОСА выполняют назальные операции и увулопалатофарингопластику, хотя эффективность последней при ОСА дискутабельна, так как она, будучи лучшим лечением, создающим назальное ПДКВ, может снижать свою эффективность с течением времени.

У детей ОСА обычно бывает результатом крайней степени аденотонзиллярной гипертрофии и аденотонзиллэктомия обычно снимает проблему.

С большей, чем при частичной обструкции или простом храпе, частотой ОСА продуцирует тотальную обструкцию и повторные эпизоды гипоксии, инициирующие присаживание (но без пробуждения) с последующим восстановлением проходимости дыхательных путей. Множество эпизодов может происходить каждую ночь, с повторными падениями значений насыщения крови кислородом ниже 50% в тяжелых случаях.

Повторные нарушения нормального паттерна сна приводят к дневной сонливости, а экстенсивная ночная гипоксия может быть причиной легочной или системной гипертензии, сопровождающейся гипертрофией желудочков и сердечной недостаточностью.

Вначале наиболее ценным будет тщательно собранный анамнез (у супруга или родителей). При ОСА храп перемежается периодами «молчащего» апноэ, завершающимися «героически» глубоким вдохом.

Исследования сна выявляют степень выраженности эпизодов апноэ и сопровождающей их гипоксемии, и у пациентов с диагностированным или подозреваемым ОСА в норме окажутся уже выполненными. Если же анамнез неожиданно дает основания полагать наличие ОСА очевидным, то перед операцией пациента необходимо направить на исследование сна, если только ургентность хирургической ситуации не заставит поступить по-другому.

У детей с подозрением на ОСА следует искать признаки хронической гипоксемии. К последним относятся полицитэмия и перегрузка правого желудочка (увеличенный зубец Р в отведениях II и V1, глубокий зубец S в V6). При их наличии следует подумать об эхокардиографии и направлении на исследование сна. В тяжелых случаях корригирующая ЛОР операция должна быть выполнена до планируемой по какому-либо другому, не связанному с ЛОР-патологией поводу, операцией.

Наибольшей опасностью периоперационного периода является нарушение работы дыхательного центра и механизмов стимулирующего действия гипоксии примененными седативными препаратами, ведущее к усугублению гипоксии.

Цель анестезиологического ведения — минимизация периодов седации и обеспечение поддержания вентиляции и оксигенации до адекватного пробуждения пациента. К специфическим моментам относятся:

перед операцией седативных препаратов следует избегать;
интубация обычно не проблема (в частности, у детей), если нет и каких-либо других факторов;
по возможности следует избегать длительно действующих опиоидов. Применяют НПВС, парацетамол, или, где возможно, местную инфильтрацию. Кодеина фосфат может быть предпочтительнее морфина;
если длительно действующие опиоиды необходимы, то их следует применять в/в и осторожно титровать по эффекту; о пристальный ночной мониторинг (включая пульсоксиметрию). Может быть необходимым перевод в БВЗ или даже ОРИТ;
при назальной операции назофарингеальный воздуховод может быть проведен через назальную тампонаду и оставлен на ночь.

Тампонирование глотки

Тампонада глотки (увлажненными марлей или тампонами) вокруг ЭТТ/ЛМ часто применяется для абсорбции крови, которая может скапливаться в верхних дыхательных путях. Тампонада глотки особенно полезна в процессе назальных операций, при которых кровотечение может быть значительным, а удаление крови во время операции затруднено.

Тампонирующие материалы должны быть удалены до экстубации, так как их оставление может вести к катастрофическим последствиям. Для обеспечения этого возможны различные варианты:

фиксация тампонирующих материалов к ЭТТ узлом или пластырем;
идентификационная наклейка на ЭТТ или на лбу пациента;
включение тампонирующих материалов в число использованных во время операции в целом, учитываемых операционной сестрой;
всегда перед экстубацией выполнять ларингоскопию.

Назальные вазоконстрикторы

Вазоконстрикторы применяют для уменьшения кровоточивости при большинстве назальных операций. Наиболее часто применяют кокаин (4-10%) и адреналин (1:100 000- 1:200 000), в виде:

спрея;
пасты/геля;
смоченной салфетки;
инфильтрации (не кокаин).

Рекомендуемая максимальная доза кокаина 1,5 мг/кг, хотя при применении в виде смоченных салфеток могут быть использованы более высокие дозы, так как при этом способе абсорбция происходит лишь частично. После абсорбции кокаина возможна преходящая симпатомиметическая активизация.

В 1947 г. Моффет описал методику для омывания слизистой оболочкой носа раствором, состоящим из:

2 мл 8% кокаина;
1 мл адреналина 1:1000;
2 мл 1% натрия бикарбоната.

В оригинале выполняли пациенту в сознании, принимающему различные положения. Раствор Моффета все еще применяют (в различных модификациях, например. 10% кокаин и 8,4% бикарбонат), хотя обычно уже после индукции и либо с помощью губки, либо в смеси с гелем-лубрикантом.

Лазерные операции на верхних дыхательных путях

Применение СО2-лазера может иметь преимущества при некоторых типах ЛОР-операций в виде уменьшения кровотечения и разрушения опухолевых клеток и вирусов (таких как папилломатозный вирус). Однако интенсивность генерируемого тепла может привести к воспламенению любых горючих материалов, таких как эндотрахеальные трубки, резиновые или ПВХ.

Существуют следующие методики:

Лазер-защищенные трубки: специфические трубки (гибкометаллические или с негорючим покрытием) или обычные трубки, обернутые отражающей фольгой (тщательно обертывают часть трубки, на которую может попасть луч лазера).
Без трубки (идеально при ларингеальном поражении), с применением струйной вентиляции или высокочастотной струйной вентиляции через операционный ларингоскоп.

При ларингеальном поражении у детей применяют глубокую ингаляционную анестезию галотаном через лицевую маску плюс орошение гортани местным анестетиком.