Также, как и для анестезии в ЛОР-хирургии, основное внимание при анестезии в челюстно-лицевых и в оральных операциях сосредоточено на разделении дыхательных путей плюс возможные трудности при интубации и поддержании проходимости дыхательных путей. Вмешательства на полости рта выполняются различным пациентам — и находящимся в прекрасной физической форме, и соматически отягощенным.
- Для облегчения доступа в полость рта при манипуляциях в этой зоне часто используют интубацию через нос. Во время предоперационного визита оценивают ширину носовых ходов и спрашивают пациента об эпизодах носовых кровотечений и приеме антикоагулянтов.
- Если избрана интубация через нос, используют местный анестетик и/или вазоконстриктор, например, 5-10% раствор кокаина, 5% раствор лидокаина (лигнокаина) и 0,5% суспензию фенилэфрина (Ко-фенилкаина) или ксилометазолин (Отривин).
- Существует большой выбор назальных трубок. Одна из лучших — Polar Preformed North Nasal, изготавливаемая фирмой Portex. Это «изогнутые» трубки из мягкого материала, минимально травмирующие носовые ходы. Необходимо иметь трубки размером 6,0, 6,5, 7,0 мм. Перед использованием следует опустить трубку в теплую воду, для того чтобы еще больше смягчить материал.
- Во время простых манипуляций в полости рта возможно применение усиленной ларингеальной маски-воздуховода (ЛМ). Однако при этом неизбежно затрудняется доступ в полость рта, вследствие чего действия хирурга могут способствовать смещению/перекрытию дыхательных путей. Аналогичным образом для односторонних вмешательств в полости рта можно использовать оральную эндотрахеальную трубку, расположив ее на стороне, противоположной зоне операции. При малейшем сомнении этот вопрос требует согласования с хирургом.
- Доступ к дыхательным путям ограничен.
- Глаза защищают салфеткой, фиксированной пластырем.
- Голову пациента располагают на противоположной наркозному аппарату конце.
- Голову фиксируют на подковообразной или кольцевой подставке. При операциях на нёбе применяют валик под плечи для разгибания шеи.
- Обычно требуется длинный дыхательный контур.
- Тампонаду глотки часто используют для минимизации контаминации дыхательных путей кровью и детритом. Можно использовать бинты или марлевые тампоны. Очень важно иметь четкую систему, дающую уверенность, что они случайно не будут оставлены in situ. Лучше включить их в учет использованного во время операции материала, а в конце процедуры обязательно выполнить ларингоскопию.
Экстубация
- Также, как и у ЛОР-пациентов, существует риск аспирации крови, гноя, тканевого детрита, поэтому экстубировать лучше в положении на левом боку с опущенной головой
- Некоторые анестезиологи экстубируют пациентов в глубоком наркозе, используя методику спонтанного дыхания. Другие предпочитают методику, основывающуюся на опиоидах/мышечных релаксантах, и предпочитают экстубировать уже проснувшихся.
- Назотрахеальная трубка значительно меньше, чем оральная, стимулирует рвотный рефлекс, что значительно облегчает дальнейшие действия.
- Если применена назальная трубка, при экстубации ее не извлекают полностью, а подтянув, отрезают на отметке 15 см и вставляют ограничительный штифт, предотвращающий миграцию трубки. Такая трубка послужит назофарингеальным воздуховодом и затампонирует любое возможное кровотечение, вызванное интубацией.
Нарушения ритма сердца
Нарушения ритма сердца часто встречаются при экстракции зубов под глубокой ингаляционной анестезией. На возникновение аритмий влияют гиперкапния, гипоксия, галотан, имеющаяся болезнь сердца, поверхностная анестезия, введенные симпатомиметики.
Для нормализации ритма корригируют основную причину нарушения ритма и углубляют анальгезию. Если требуется медикаментозная коррекция, используют бета-блокаторы. Аритмии встречаются намного реже при применении изофлюрана или севофлюрана, а использование хирургом инфильтративной местной анестезии практически сводит на нет риск их появления.
Операции свободным лоскутом
- Многие челюстно-лицевые реконструктивные операции выполняют с применением тканевого или костного свободного лоскута (в частности, взятого с лучевой стороны предплечья).
- Это длительные операции, длящиеся 6-18 ч.
- Анестезия, как и при пластических операциях с использованием свободного лоскута, осложнена еще и потенциально проблемной проходимостью дыхательных путей как в пре-, так и в послеоперационном периоде.
- В таком случае может помочь хирургическая трахеостомия, которая позволит также уменьшить необходимость седации в ОРИТ.
- В послеоперационном периоде показан перевод пациента в ОРИТ или БВЗ.