Краевая резекция, лобэктомия и пневмонэктомия
Процедура – Иссечение легочной ткани избирательное (краевая резекция или лобэктомия), либо в целом (пульмонэктомия)
Время – 2-4 ч
Боль – +++++
Положение – На боку со «сломанным» столом, локти согнуты с приведением предплечий параллельно лицу с верхней рукой на г-образной подвеске
Кровопотеря – 200-800 мл, иногда значительно больше. Следует определить группу крови и иметь ее в наличии. Для лобэктомии/пульмонэктомии 2 единицы эритромассы должны быть заранее совмещены
Практические рекомендации – ИВЛ через ДПТ с ОЛВ в резекционной фазе. Эпидуральная или паравертебральная региональная анестезия с катетером для послеоперационной анальгезии. Катетер в лучевую артерию при пневмонэктомии и у ослабленных пациентов.
Перед операцией
- Рак — наиболее типичное показание для резекции легкого; далее идут доброкачественные опухоли, бронхоэктазы и туберкулез.
- Необходимо оценить кардиореспираторный резерв и рассчитать пострезекционную функцию легких.
- Обследовать дыхательные пути на предмет предстоящей установки ДПТ.
- Режим послеоперационной анальгезии следует спланировать заранее.
Во время операции
- Подобрать нужную ДПТ и после интубации тщательно проверить изоляцию легких.
- Левостороннюю трубку следует использовать во всех случаях, за исключением операций, включающих левостороннюю лобэктомию или пневмонэктомию, и отклонений в анатомии главного бронха, создающих вероятность препятствия интубации левого главного бронха.
- Внутривенная инфузия в вену руки — канюля 14 или 16 G.
- Катетер лучевой артерии лучше функционирует на подлежащей руке, так как ее запястье обычно разогнуто.
- Мониторинг ЦВД в положении пациента на боку с открытой грудной клеткой может быть ненадежен. Центральные катетеры не рекомендуются для рутинного применения, но могут быть показаны с целью доступа (внутрисердечный электрод) и послеоперационного мониторинга.
- ОЛВ облегчает работу хирурга и защищает от контаминации интактное легкое.
- Постоянное отображение на дисплее петли давления дыхательных путей/объем — ценное дополнение к мониторингу и ведению ОЛВ.
- Хирургические манипуляции часто приводят к сдавлению сердца и вен, из-за чего снижается сердечный выброс и АД и может возникнуть аритмия.
- Перед восстановлением воздушности коллабированного легкого необходимо выполнить отсасывание из него.
- Тест на утечку швов бронха проводят под физиологическим раствором ручным раздуванием легкого до 40 см водн. ст.
- В/в жидкости необходимо соотносить с потерями и длительностью операции. Следует избегать избыточного жидкостного возмещения, особенно при пневмонэктомии.
- Предоперационный эпидуральный или паравертебральный блок с хирургически установленным катетером. Его можно использовать во время операции, но рекомендуются осторожные дробные введения (3 мл 0,25% бупивакаина).
После операции
- Цель — восстановить сознание пациента и экстубировать его к концу операции, перевести в положение сидя еще в операционной.
- Необходима постоянная поддерживающая оксигенотерапия. Увлажненный кислород предпочтительнее, но в профильном отделении с большей вероятностью пациент по лучит назальную канюлю.
- Убедитесь в адекватности анальгезии.
- Рентгенография грудной клетки обычно необходима уже в палате пробуждения.
Особенности
- В отдельных случаях карцинома бронхов может давать «неметастатическую» манифестацию (миастенический синдром Итона-Ламберта или эктопическая выработка гормонов).
- Есть сообщения об одностороннем отеке легкого при восстановлении воздушного коллабированного легкого.
- Периоперационная летальность при пульмонэктомии составляет 5%. Повышенное давление в легочных сосудах предрасполагает к постпневмонэктомическому отеку легкого, который случается у 4% пациентов с летальностью в этой группе до 80%.
- Аритмии, особенно фибрилляция предсердий, вполне типичны после пневмонэктомии и есть немало мнений в пользу превентивной дигитализации (дигоксин 500 мкг в/в каждые 30 минут во время операции, после — 250 мкг/сут per os в течение 4-5 дней).
Торакоскопия и видеоконтролируемые торакоскопические операции
Процедура – Исследование полости грудной клетки эндоскопом, введенным через межреберный разрез. Применяется для дренирования скоплений выпота, биопсии легких или плевры, плеврэктомии, биопсии и дренирования перикарда
Время – 45 мин-2 ч
Боль – +++/++++
Положение – На боку со «сломанным» столом, локти согнуты с приведением предплечий параллельно лицу с верхней рукой на г-образной подвеске
Кровопотеря – Минимальная — 200 мл, следует определить группу крови и иметь ее в наличии
Практические рекомендации – ИВЛ и ОЛВ через левостороннюю ДПТ. Чрезкожный паравертебральный блок/катетер или межреберный блок ± катетер в лучевую артерию.
Перед операцией
- Рассматривать как пациента на торакоскопию.
- Значительно менее инвазивна, чем торакотомия, с меньшим нарушением функции легких после операции.
- Обсудить возможность региональной анальгезии и АКП.
Во время операции
- Для пациентов высокого риска и ослабленных следует предусмотреть инвазивный мониторинг АД.
- Внутривенная инфузия в верхнюю руку; катетер в лучевой артерии подлежащей руки.
- Болюсное введение фентанила (по 50- 100 мкг) обеспечивает удовлетворительна0 интраоперационную анальгезию
- ОЛВ следует начать до введения троакара для снижения риска повреждения легких.
- Хорошее коллабирование легкого в оперируемом гемитораксе необходимо для облегчения хирургического доступа.
- Межреберный или паравертебральный блок. При более расширенных процедурах паравертебральный катетер может быть установлен под контролем торакоскопа.
После операции
- Экстубировать, посадить и дать кислород в операционной, до отправки в палату пробуждения.
- Рентгенография необходима еще в палате пробуждения для подтверждения полного расправления легкого.
- Хотя процедура помогла обойтись без торакотомии, анальгезия необходима такая же, как после резекции легкого. АКП с морфином может потребоваться в течение 24-48 ч после наиболее болезненных процедур, таких как плеврэктомия, плевродез или краевая резекция.
- Активизировать как можно раньше.
Особенности
- Эта процедура не относится к малым — постоянно присутствует возможность перехода к открытой торакотомии.
- Обычно необходимости в эпидуральной анальгезии нет, но о ней можно подумать при билатеральном вмешательстве.
Операции, уменьшающие объем легких и буллэктомии
Процедура – Не анатомическая резекция перераздутых и плохо функционирующих участков легочной ткани
Время – 2-5 ч
Боль – +++/+++++
Положение – Для срединной стернотомии (при билатеральном вмешательстве) — на спине, руки по бокам. Для торакотомии — на боку, как при резекции легкого
Кровопотеря – 200-800 мл, совместить 2 единицы эритромассы
Практические рекомендации – Эффективная торакальная эпидуральная преиндукция. ОА с ТВА, релаксантами, ДПТ — особая осторожность в отношении ИВЛ и ОЛВ.
Операции, уменьшающие объем легких, разработаны для хирургического лечения тяжелой дыхательной недостаточности, вторичной эмфиземе. Цель — уменьшить общий объем легких до более физиологического уровня за счет резекции наиболее пораженных участков, таким образом улучшив функцию дыхания. Большинство таких пациентов относятся к группе, у которой обычно общую анестезию следует избегать любой ценой.
Перед операцией
- Необходим тщательный отбор пациентов, интенсивное обследование и оптимизация их состояния перед операцией.
- Оценка функции сердца перед операциями, уменьшающими объем легких, должна включать коронарную ангиографию и катетеризацию правого сердца для оценки выраженности ИБС, функции желудочка и давления в легочной артерии.
- Пациенты часто на кортикостероидах — необходимо их периоперационное назначение.
- Для безопасного анестезиологического обеспечения жизненно важно ясное понимание патофизиологии и адекватный опыт в торакальной анестезии.
Во время операции
- Операцию выполняют через стернотомию, торакотомию или торакоскопически с видеоконтролем.
- Серьезный риск разрыва эмфизематозной буллы, при которой ИВЛ с ППД приведет к утечке и напряженному пневмотораксу.
- Закись азота противопоказана.
- Жизненно важны постоянная спирометрия, инвазивный мониторинг АД и ЦВД
- Клиническая верификация положения ДПТ затруднена — уточнить с помощью ФБС.
- Принудительная гиповентиляция и допустимая гиперкарбия (РаСО2 до 8,5 кРа) помогут ограничить риск «накопления газа и динамического перераздувания легких. Может быть рекомендовано: ДО — 6-8 мл/кг, частота 10-12 в минуту, соотношение вдох/выдох 1:4 и пиковое давление дыхательных путей не более 30 см водн. ст.
- Периодически следует отсоединять пациента от респиратора — это позволит выйти, возможно, накапливающемуся газу.
- Бронхоспазм и ретенция мокроты со слизистыми пробками могут стать проблемой.
- Применение коллоидов для жидкостного замещения минимизирует риск отека легких.
После операции
- Потребуется ОРИТ. Экстубировать как можно скорее.
- Повышение РаСО2 до 7-9 кПа ожидаемо и приемлемо, FiО2следует отрегулировать так, чтобы поддерживать SpО2 в пределах 90-92%.
- Внимательно следить за утечкой воздуха – при отсасывании из межреберных дренажей максимально допустимо 10 см водн. ст.
- Потребуется самое лучшее обезболивание, опытный физиотерапевт и программа лечебной реабилитации.
Особенности
- Утечка воздуха (негерметичность), наиболее типичное осложнение — может случиться в течение 7 дней у 50% пациентов.
- По данным последних исследований, летальность составляет 5-10%.
- В США в настоящее время проводятся крупномасштабные рандомизированные исследования.
- Пациентам с изолированной врожденной буллой или «легочной кистой» потребуется такое же тщательное интраоперационное обеспечение, но обычно они значительно сохраннее и в норме не требуют инвазивного кардиологического обследования.