Чрескожное удаление камней
Операция – Эндоскопическое удаление/разрушение почечных камней через нефростому
Время – 60-90 мин
Боль – ++/+++
Положение – Лицом вниз, косое
Кровопотеря – Вариабельно, 0-1000 мл
Практические рекомендации – ЭТТ и ИВЛ.
Перед операцией
- Обычно здоровые молодые и среднего возраста взрослые, но камни могут быть следствием основной метаболической проблемы или дисфункции мочевого пузыря, вызванной неврологической нестабильностью.
- Проверить функцию почек.
Во время операции
- Вначале пациенту, уложенному в литотомическое положение, устанавливают стент, затем поворачивают наполовину лицом вниз, для наложения заднебоковой нефростомы ниже двенадцатого ребра под рентгенологическим контролем.
- В это время есть вероятность смещения катетеров и повреждения мест сдавления.
- Для предотвращения перегибов следует подумать о применении армированной ЭТТ, и хорошо ее зафиксировать.
- Прикрыть салфеткой и заклеить пластырем глаза.
- Уложить грудную клетку и таз в положение, не препятствующее абдоминальной экскурсии при вентиляции.
- Уложить и защитить прокладками голову, руки и ноги.
- Проверить вентиляцию во время и после перемены положения пациента.
- Может потребоваться прервать вентиляцию для выполнения рентгенограмм.
- Если моча инфицирована, после обструкции проводят антибиотикопрофилактику.
После операции
- Боль после нефростомии вариабельна.
- НПВС (проверить функцию почек), морфин в/м или кодеин/парацетамол орально.
Особенности
- При использовании для ирригации больших объемов жидкости, возможна гипотермия.
- Наложение нефростомы часто проводится близко к диафрагме, с возможным прилежанием плевры, следствием чего может стать пневмоторакс или гидроторакс — при наличии сомнений после операции выполняют рентгенографию грудной клетки.
- Разрыв почечной лоханки является распознаваемым осложнением, результатом которого может быть попадание большого объема ирригирующего раствора в забрюшинное пространство.
- При инфицированной моче возможна грамм-негативная септицемия.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Операция – Неинвазивная фрагментация почечных камней с использованием пульсового ультразвука
Время – 20-40 мин
Боль – +/++
Кровопотеря – Нет
Практические рекомендации – Седация у взрослых. ОА, ЛМ у детей.
На заре внедрения экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии пациентов размещали в ванне с водой в полусидячем положении, что порождало массу проблем для анестезиологов. Разработка в начале 1980-х средств, позволяющих отказаться от применения ванны с водой, и дальнейшие усовершенствования ультразвукового луча сделали методику менее дискомфортной настолько, что в настоящее время для рутинной литотрипсии лишь незначительному количеству пациентов требуется анестезия или седация.
Перед операцией
- Пациенты часто подвергаются повторным попыткам литотрипсии, при возможности следует обратиться к записям о предшествующем лечении.
- Премедикация диклофенаком орально + петидин в/м обычно эффективны для лечения.
Во время операции
- Пациента укладывают на бок с руками за головой.
- Почечные камни локализуют с помощью ультразвука или рентгеновского усилителя, и ударная волна фокусируется на камнях.
После операции
- Только умеренный дискомфорт — оральные анальгетики или НПВС (не забыть о функции почек) адекватны.
Особенности
- Ударная волна иногда может вызвать дизритмии, которые обычно проходят самостоятельно. При персистировании ударную волну можно нанести во время, определяемое ЭКГ (в рефрактерный период). Разумное применение антихолинергических средств (гликопирролат 200 мкг) повысит частоту сердечных сокращений и, соответственно, частоту наносимых ударов.
- Программы искусственных водителей ритма могут быть нарушены ударной волной — необходим совет техника специалиста.
- Энергия ударных волн высвобождается, наталкиваясь на границу воздух/вода, — при установке эпидурального блока для «потери сопротивления» рекомендуется применять физраствор, но не воздух.