Митральный стеноз
Операция – Протезирование митрального клапана
Длительность – 3-4 ч
Боль – +++/++++
Положение – На спине
Кровопотеря – 1000-1500 мл (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – АИК
Следует понять, что анатомические проблемы и последствия конкретных поражений клапанного аппарата должны быть изучены, для правильной оценки физиологических потребностей и для правильного направления кровотока до и после замены клапана.
Механические клапаны обычно применяют у более молодых пациентов, поскольку они устанавливаются навсегда. Однако необходима постоянная антикоагулянтная терапия (варфарин), чтобы предотвратить формирование сгустков на клапанах. У пожилых пациентов можно использовать свиные клапаны (гомотрансплантаты), поскольку они не требуют долговременной антикоагулянтной терапии. Эти клапаны, вероятно, могут функционировать в течение приблизительно 15 лет.
Перед операцией
- Болезненные, полнокровные пациенты с фибрилляцией предсердий, фиксированным сердечным выбросом и, возможно, легочной гипертензией.
- Почти всегда развивается вследствие ревматического поражения сердца, обычно протекающего бессимптомно до 20-летнего возраста.
- Операция необходима, если одышка появляется при умеренной физической нагрузке/в покое.
В норме площадь клапана = 4-6 см2.
- Бессимптомное течение до 1,5-2,5 см2,
- Умеренный стеноз = 1-1,5 см2,
- Критический стеноз < 1 см2.
- Продолжают антиаритмическую терапию и переходят с варфарина на гепарин перед операцией.
- Эхокардиография и ангиография для оценки давления в легочной артерии, функции левого желудочка и состояния коронарных артерий
- Премедикация – опиоид/холиноблокатор с инсуффляцией кислорода.
Во время операции
ЧСС: митральный поток относительно фиксирован, поддерживать ниже 100 уд./мин и синусовый ритм, если возможно, чтобы максимально увеличить время для диастолы и коронарного кровотока.
Преднагрузка: обычно перед АИК в увеличении не нуждается.
Системное сосудистое сопротивление: из- за фиксированного сердечного выброса системное сосудистое сопротивление часто повышено, желательно избегать его снижения, поскольку диастолическое давление и с ним коронарный кровоток будут падать. Венодилатация также уменьшит венозный возврат и сердечный выброс, которые сердце компенсировать не может.
Сократимость: тяжелый митральный стеноз ведет к легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Левый желудочек обычно не страдает до терминальной стадии болезни.
Регулярно контролируют газы артериальной крови, чтобы избежать гипоксии/гиперкарбии и увеличения легочной гипертензии. Адреналин может потребоваться, если правый желудочек перерастянут и развивается его недостаточность.
ЧСС: нарушение проводящих путей во время операции может вызвать нарушения ритма, требующие введения атропина или изопреналина.
После отключения АИК
- Преднагрузка: сохраняют хорошее наполнение, т. к. препятствие кровотоку устранено (давление заклинивания легочной артерии 13-16 мм рт. ст.).
- Системное сосудистое сопротивление: снижение теперь также улучшает кровоток
- Сократимость: адреналин может потребоваться, чтобы помочь правому желудочку, работающему с усилием, и может помочь жесткому левому желудочку.
Особенности
- Используют катетер Сван-Ганца, чтобы оценить восполненность и необходимость подключения инотропной поддержки.
- Для снижения давления в легочной артерии требуется несколько дней. Оксид азота может помочь.
- Катастрофический атриоветрикулярный разрыв, когда сердце лопается, в первые несколько дней случается редко, но заканчивается фатально.
Аортальный стеноз
Операция – Протезирование аортального клапана
Длительность – 3 часа
Боль – +++/++++
Положение – На спине
Кровопотеря – 1000-1500 мл (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – АИК
Перед операцией
- В результате врожденного порока аортального клапана (встречается у 1 -2% населения) или ревматического поражения сердца. Врожденные пороки часто остаются бессимптомными в течение 60 лет, а ревматические в течение 40 лет.
- Градиент, превышающий 50 мм рт. ст. или устье аорты < 0,75 см2 у среднего взрослого человека, рассматривается как критически обструкция выхода из левого желудочка.
- Операция показана, если градиент >70 мм рт. ст. при интактном левом желудочке и > 50 мм рт. ст. при слабом левом желудочке.
- Если известный градиент уменьшается, это является признаком левожелудочковой недостаточности.
- Триада симптомов: стенокардия, обмороки или застойная сердечная недостаточность указывают на предполагаемый срок жизни < 5 лет.
- Внезапное нарушение ритма сердца (например, фибрилляция предсердий) может привести к быстрому развитию левожелудочковой недостаточности.
- Делают эхокардиографию и коронарографию, чтобы оценить функцию левого желудочка и коронарный кровоток.
Аортальный стеноз приводит к гипертрофии ЛЖ без увеличения его объема и развитию жесткого неподатливого желудочка со сниженной диастолической функцией (релаксацией). Это увеличивает потребность в кислороде. При длительном течении заболевания это приводит к повышению конечного диастолического давления в левом желудочке (приводящее к митральной регургитации и повышению давления в легочной артерии) и, в конечном счете, к правожелудочковой недостаточности.
Во время операции
Частота сердечных сокращений: «аортальный стеноз — всегда медленно». Тахикардию пациенты переносят плохо, поскольку она сокращает время диастолы, а, следовательно, и время для коронарного кровотока, и увеличивает потребность в кислороде. Сокращение предсердия при синусовом ритме улучшает наполнение жесткого ЛЖ.
Преднагрузка: должна быть повышена, чтобы способствовать наполнению ЛЖ, следует остерегаться применения нитроглицерина, снижающего преднагрузку и сердечный выброс.
Системное сосудистое сопротивление: должно активно поддерживаться а-миметиками. Снижение диастолического давления может критически уменьшить коронарный кровоток гипертрофированного ЛЖ.
Сокращение: жесткий и неподатливый ЛЖ может требовать применения адреналина.
После отключения АИК
- Преднагрузка: объем все еще очень важен для адекватного наполнения и перфузии жесткого ЛЖ.
- Системное сосудистое сопротивление: инфузия норадреналина может потребоваться для хорошего наполнения.
- Сократимость: адреналин может потребоваться, чтобы улучшить работу ЛЖ.
Особенности
- Подумать о возможности постановки катетера Сван-Ганца, поскольку наполнение критично, особенно в послеоперационном периоде. Высокое давление в легочной артерии перед АИК при продолжительном аортальном стенозе может привести к недооценке наполнения ЛЖ.
- Хорошая защита миокарда гипертрофированного желудочка — ключ к хорошему результату.
Митральная регургитация
Операция – Протезирование митрального клапана
Длительность – 3 часа
Боль – +++/++++
Положение – На спине
Кровопотеря – 1000-1500 мл (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – АИК
Перед операцией
Острая: развивается при разрыве папиллярной мышцы вследствие инфаркта миокарда или эндокардита, приводя к отеку легких.
Хроническая: ревматического происхождения, обычно умеренно выраженный стеноз, который может протекать бессимптомно до 40 лет.
- 75% страдают фибрилляцией предсердий. Продолжают антиаритмическую терапию с заменой варфарина на гепарин.
- Симптомы утомляемости и одышки указывают на предполагаемый срок жизни < 5 лет.
- ЛЖ по существу перегружен объемом, что увеличивает давление в легочной артерии и может привести к недостаточности ПЖ.
- Операция показана, когда не удается скорректировать симптомы недостаточности медикаментозно.
Во время операции
«Полное, быстрое и прогрессирующее — характеристики регургитационного поражения».
Частота сердечных сокращений: относительная тахикардия уменьшает время регургитации и увеличивает кровоток.
Преднагрузка: обеспечивают пациенту хорошее восполнение, также улучшающее кровоток.
Системное сосудистое сопротивление: увеличение системного сосудистого сопротивления увеличивает регургитационную фракцию. а-миметиков необходимо избегать, при снижении АД — объем — обычный ответ. Избегают брадикардии.
Сократимость: инотропы редко требуются до подключения АИК, при острой митральной регургитации, может помочь интрааортальная баллонная контрапульсация.
После отключения АИК
При митральной регургитации функцию ЛЖ часто переоценивают, поскольку малый круг кровообращения обеспечивает работу системы при низком давлении выброса для слабого желудочка. При замене клапана ЛЖ начинает работать с большей нагрузкой, что может вызвать левожелудочковую недостаточность и потребовать применения адреналина
- Преднагрузка: наполнение по-прежнему очень важно.
- Системное сосудистое сопротивление снижение улучшает кровоток.
- Сократимость: адреналин может быть нужен для истощенного ЛЖ.
Особенности
- Рассмотреть возможность постановки катетера Сван-Ганца, поскольку сократимость ЛЖ и правильное восполнение принципиально важны.
- Интрааортальная баллонная контрпульсация может также потребоваться на короткий период для поддержки ЛЖ.
Аортальная регургитация
Операция – Протезирование аортального клапана
Длительность – 3 часа
Боль – +++/++++
Положение – На спине
Кровопотеря – 1000-1500 мл (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – АИК
Перед операцией
- Есть много причин, вызывающих недостаточность аортального клапана: ревматическое или неревматическое поражение клапанов или в сочетании с расширением корня аорты или ее расслоением,
- Хроническая аортальная регургитация может протекать бессимптомно в течение 20 лет. Стенокардия является поздним симптомом, указывающим на терминальную стадию заболевания.
- ЛЖ по существу перегружен объемом, что вызывает повышение симпатического драйва, вызывая тахикардию, повышенную сократимость, периферическую вазодилатацию и задержку жидкости, чтобы увеличить преднагрузку. Гипертрофия ЛЖ сочетается с его дилатацией и увеличением объёма ЛЖ.
- Операция показана, но будет симптоматической.
Во время операции
«Полное, быстрое и прогрессирующее — характеристики регургитационного поражения».
Частота сердечных сокращений: сердечный выброс зависит от ЧСС, повышение ЧСС сокращает диастолу и усиливает кровоток. Избегают брадикардии и стремятся к частоте около 90 уд./минуту.
Преднагрузка: ЛЖ требователен к повышенному объему, так что необходимо хорошее восполнение. Синусовый ритм более выгоден, но пациенты обычно страдают фибрилляцией предсердий.
Системное сосудистое сопротивление: анестезия вызывает снижение системного сосудистого сопротивления, уменьшая регургитационную фракцию и улучшая кровоток. Вазодилататоры могут это усилить, но могут также уменьшать венозный возврат/пред- нагрузку.
Сократимость: если функция ЛЖ снижена, могут потребоваться инотропы.
После отключения АИК
- Преднагрузка: в связи с дилатацией ЛЖ, наполнение очень важно и его необходимо поддерживать.
- Системное сосудистое сопротивление: снижение улучшает кровоток, особенно если ЛЖ ослаблен.
- Сократимость: инотропы могут потребоваться. Инодилятор (мирлинон или эноксимон) уменьшит системное сосудистое сопротивление и в то же самое время улучшит функцию ЛЖ.
Особенности
- Интрааортальная баллонная контрапульсация противопоказана при недостаточности аортального клапана, но может быть полезной после отключения АИК.
- Тщательный контроль АД необходим перед подключением АИК у пациентов с дилатацией корня аорты или расслоением. Стараются поддерживать систолическое давление < 120 мм рт. ст. при помощи нитроглицерина.
- При смешанных поражениях ведение ориентируют на доминирующее среди них.