Пациент ОРИТ, нуждающийся в операции

Подготовка, транспортировка и мониторинг пациента ОРИТ в критическом состоянии, нуждающегося в операции, может быть довольно сложной задачей для анестезиолога. Необходимо предусмотреть, выявить и немедленно скорригировать любые проявления физиологической нестабильности.

В некоторых случаях, как, например, у пациентов с политравмой, нуждающихся в ортопедическом лечении, операция может быть спланирована за день или за два. В таких случаях пациент к моменту операции должен быть стабилизирован насколько возможно.

В других случаях операция может быть значительно более экстренной (перитонит, кровотечение и др.). У таких пациентов более вероятно наличие сепсиса или гиповолемии, которые могут декомпенсироваться на операционном столе. К лечению таких пациентов должны быть привлечены и старший анестезиолог, и старший хирург.

Информированное согласие

Решение об оперативном вмешательстве принимают совместно хирург и реаниматолог после тщательного обсуждения всех «за» и «против». Пациенты зачастую находятся в состоянии седации или в коме, и получить их информированное согласие невозможно. Хотя родственники по закону не вправе дать согласие, их поддержка все равно бесценна, и при первой же возможности следует обязательно обсудить с ними необходимость оперативного вмешательства и связанный с ним риск.

Предоперационное обследование

Не стоит забывать о стандартном предоперационном обследовании только потому, что пациент находится в критическом состоянии. Важно выяснить и течение предыдущих анестезий, и наличие хронических заболеваний, аллергии и т. д.

При оценке состояния пациента особую ценность имеют сведения, полученные от персонала ОРИТ, и информация, содержащаяся в истории болезни. Если пациент на ИВЛ, следует выяснить глубину седации и дозы применяемых препаратов.

Необходимо оценить, насколько пациент стабилен гемодинамически, в каком объеме инфузии жидкости нуждается и какую скорость/концентрацию инотропной поддержки получает. Следует также убедиться, что в операционной заготовлено достаточное количество инотропов. Продумать, какие вазопрессоры могут потребоваться.

Следует обратить внимание, какая у данного пациента потребность в кислороде, и, если он на ИВЛ, какие у него торакопульмональная податливость, минутный объем, ПДКВ и др. параметры, чтобы подготовить вентиляцию в операционной. Пациенту с тяжелым ОРДС с критическим уровнем оксигенации и низкой торакопульмональной податливостью, возможностей респиратора наркозного аппарата в операционной может быть недостаточно и придется подготовить респиратор из отделения интенсивной терапии. Во многих ОРИТ в настоящее время принято для достижения достаточной оксигенации при ОРДС использовать высокое ПДКВ, если это необходимо, но при этом поддерживать пиковое давление менее 30 см водного столба. Обычно при этом развивается гиперкапния, но пока pH не превышает 7,25, гиперкапния предпочтительнее прогрессирования поражения легких.

Необходимо проверить венозный доступ и продумать, не потребуется ли дополнительная катетеризация. У многих пациентов отделения интенсивной терапии практически все периферические доступы удалены.

Необходимо также оценить состояние водно-электролитного обмена и решить, потребуется ли дополнительный мониторинг.
Нужно проверить, какие антибиотики пациент получает, и определить, потребуется ли ему дополнительное введение антибиотиков в операционной.
Желательно изучить последние общий анализ крови, биохимический анализ крови, газы крови и убедиться, что кровь для переливания совмещена и доступна.

Если необходима транспортировка в далеко расположенное отделение (например, рентгенологическое), нужно помнить, что может понадобиться анестезиологическая поддержка, а оценка состояния пациента и его мониторинг будут затруднены.

Перевод в операционную

За безопасный перевод пациента в операционную и обратно ответственен анестезиолог.
Нужно заранее ознакомиться с оборудованием для транспортировки и проверить его исправность до того, как вы покинете отделение интенсивной терапии.
Если пациент уже на ИВЛ, следует еще в ОРИТ подключить респиратор, который будет использован при транспортировке. На многих современных респираторах, применяемых при транспортировке, есть возможность создания ПДКВ.
Если перевозка болезненна для пациента или является для него сильным стрессом, лучше углубить седацию.

Если пациент еще не находится в состоянии седации и дышит самостоятельно, следует определиться, где проводить индукцию — в отделении интенсивной терапии, в наркозной комнате или непосредственно в операционной, исходя из условий безопасности, возможности получения помощи, гемодинамической нестабильности пациента и его комфорта.
В пути необходимо максимально полно мониторировать состояние пациента.

До начала операции необходимо оставить время, чтобы успеть спокойно проверить все катетеры и венозный доступ и установить заново мониторирование. Когда пациент накрыт стерильными простынями, доступ к нему может быть затруднен.

Во время операции

Пациенту может потребоваться дополнительное введение анестетика. Это может быть ТВА или ингаляционный анестетик в сочетании с мышечными релаксантами. Если уже установлен эпидуральный катетер, а пациент стабилен, можно использовать и его, однако установка эпидурального катетера не несет преимуществ ни общих, ни частных и практически не применяется, если у пациента предполагается перевод на длительную ИВЛ.

Следует помнить о возможности и быть готовым к ухудшению гемодинамики на фоне введения анестетика, кровопотери, сепсиса.

Следует помнить о возможности возникновения нужды в инфузии с высокой скоростью, поэтому стоит заранее проверить запасы коллоидных растворов и крови в операционной, а также наличие сдавливающего мешка или других устройств для быстрой инфузии.

Следует продолжать инвазивный мониторинг и немедленно корригировать любой ухудшающийся показатель. Потребность в жидкости следует оценивать исходя из показателей ЦВД или ДЗЛК, измеренных потерях и мочевыделении, а не только основываясь на показателях АД.

Если операция затянулась, следует регулярно проверять уровень гемоглобина, КЩС и свертываемость.
Антибиотики по показаниям.
Следует обязательно заполнить карту течения анестезии и занести в нее все введенные жидкости, показатели кровопотери, инотропные препараты и др.

Транспортировка обратно в ОРИТ

Необходимо проинформировать ОРИТ о скором окончании операции, чтобы там организовали необходимый персонал или помогли с транспортировкой.
Перед отправкой из операционной следует убедиться в стабильности пациента.
Также, как и перед транспортировкой в операционную, нужно подготовить оборудование для вентиляции и мониторинга.
Важно убедиться, что вы передали (устно, письменно) врачебному и сестринскому персоналу ОРИТ всю необходимую информацию, включая хирургические требования к течению послеоперационного периода.
Перед передачей контроля за пациентом и ответственности персоналу ОРИТ необходимо убедиться, что пациент адекватно вентилируется и гемодинамически стабилен.