Операция – Удаление аортального аневризматического мешка и замена его синтетическим трансплантатом (может быть трубчатый или Y-образный трансплантат, если накладываются анастомозы с подвздошными или бедренными сосудами)
Длительность – 2-4 ч
Боль – ++++
Положение – На спине, руки в стороны (положение распятия)
Кровопотеря – 500-2000 мл (совместить 6 доз). Пригодна для аутотрансфузии
Практические рекомендации – ЭТТ + ИВЛ, инвазивное АЧ и ЦВД. Эпидуральная анестезия (если возможно)
Перед операцией
- Пожилые люди, часто с множеством сопутствующих заболеваний.
- Летальность при плановых операциях составляет 5-10%; причины — преимущественно инфаркт миокарда и полиорганная недостаточность.
- Тщательное предоперационное обследование необходимо. Внимательно исследуют ЭКГ для выявления симптомов ишемии и проверяют любое нарушение почечной функции. Необходим динамический кардиомониторинг до операции. Проверяют места доступа для ЦВД и артериальной линии.
- В зависимости от местной практики, предусматривают возможность перевода пациента в ОРИТ/БВЗ для послеоперационного наблюдения. Пациента предупреждают об этом заранее, особенно если планируется проведение продленной ИВЛ. В некоторых отделениях принята подготовка — пациентов переводят в ОРИТ за несколько часов до операции для постановки сосудистых канюль и т. д. и «оптимизации» гемодинамического состояния. Этот подход дискутируется.
- Продолжают обычную кардиальную терапию. Рассмотреть возможность назначения бета-блокаторов (например, атенолол 25 мг) во время премедикации.
Во время операции
- Применяют вазоконстрикторы (эфедрин и метараминол), вазодилататоры (нитроглицерин) и бета-блокаторы (лабеталол) должны быть доступны.
- Два внутривенных доступа по 14G или больше. Необходимы обогреватель воздуха и нагреватели в/в инфузионных растворов. Интраоперационно необходимо мониторировать температуру.
- Нагреватель растворов Level-1® или аналогичные очень полезны при сложных/повторных случаях/супраренальном пережатии кровотока, поскольку в этих случаях кровотечение может быть очень сильным вследствие хирургических проблем/ацидоза/гипотермии. Селлсейверы применяют в случаях, когда кровопотеря превышает 1000 мл.
- Артериальная линия и эпидуральный катетер на грудном (Th6-Th11) уровне устанавливают до индукции. Определяют исходные газы крови за некоторое время до пережатия.
- Необходимо иметь, по крайней мере, два шприц-насоса, которые потребуются для инотропов и вазодилататоров и, возможно, для эпидурального введения.
- Используют пятиэлектродную ЭКГ (отведение II и V5) — это увеличивает чувствительность для обнаружения ишемии миокарда.
- Трехпросветный катетер для ЦВД устанавливают после индукции. В сложных случаях возможно применение интродюсера катетера Сван-Ганца, поскольку это позволит производить быструю инфузию и облегчит постановку катетера в ЛА в случае необходимости (используют правую внутреннюю яремную или левую подключичную вену, чтобы облегчить постановку катетера Сван-Ганца если потребуется).
- Катетер Сван-Ганца используют при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой/ респираторной системы, например с фракцией выброса < 25%, форсированная жизненная емкость < 2 л.
- Проведение изоволемической гемодилюции возможно в преиндукцию. Аневризма брюшного отдела аорты идеальна для этого, поскольку можно возвращать кровь пациента (с тромбоцитами и факторами свертывания), когда зажим с аорты снят. Примерный расчет: при Нb 100-120 г/л берут одну дозу, Нb 120-140 г/л — две дозы. Нb 140-160 г/л — три дозы.
- Осторожная индукция под контролем инвазивного артериального давления. Используют умеренные/большие дозы опиоидов, например, ремифентанил (необходимо иметь эпидуральный катетер) или большие дозы фентанила (5-10 мкг/кг). Гипотензию корригируют прежде всего инфузией и затем осторожным введением вазоконстрикторов. Гипертензия рикошета может развиться во время эндотрахеальной интубации (в это же время устанавливают наэогастральный зонд).
- Гипотермия вероятна, если не предприняты меры по сохранению температуры во время индукции, постановки катетеров и периоперационно. Согревание нижних конечностей нежелательно, пока не снят зажим с аорты, поскольку это может усилить ишемию нижних конечностей.
- Устанавливают мочевой катетер для измерения почасового диуреза.
- Гепарин необходимо ввести как раз перед пережатием — обычно 3000-5000 ЕД. Он может быть нейтрализован протамином, когда зажим снят — 0,5-1 мг/100 ЕД гепарина в/в медленно — быстрое введение может вызвать гипотензию.
- Проксимальная гипертензия может последовать за пережатием аорты вследствие внезапного увеличения системного сосудистого сопротивления, увеличения кровотока в верхней полой вене и симпатоадреналовой реакции. Она может быть скорректирована углублением анестезии и/или болюсом бета-блокатора (лабеталол 5-10 мг) и/или инфузией нитроглицерина и эпидуральной анестезией.
- Пока аорта пережата, метаболический ацидоз развивается вследствие ишемии нижних конечностей. Минутную вентиляцию поддерживают в таком режиме, чтобы вызвать респираторный алкалоз, который минимизирует влияние метаболического ацидоза на pH, когда зажим с аорты снят. Контролируют газы артериальной крови, чтобы оценить гематокрит, метаболический ацидоз, дыхательную компенсацию и ионизированный кальций.
- Время пережатия обычно 30-60 мин. В это время начинают вводить жидкость, стремясь к умеренному увеличению ЦВД, к моменту снятия зажима примерно на 5 мм рт. ст. больше, чем вначале. Это поможет поддержать сердечно-сосудистую стабильность, уменьшит внезапную гипотензию во время снятия зажима и поможет сохранять почечную перфузию. Снятие зажима одновременно только с одной конечности также помогает поддерживать гемодинамическую стабильность.
- Гипотензия во время снятия зажима с аорты вызвана уменьшением системного сосудистого сопротивления, относительной гиповолемией, и «ошеломлением» миокарда вследствие выброса холодных метаболитов из нижних конечностей, и т.д. Корригируют в/в введением жидкостей и/ или уменьшением глубины анестезии и/ или малыми дозами инотропов, например адреналина 10 мкг в разведении (1 мл из 1:100 000) и/или болюсом глюконата кальция (до 10 мл 10%). Инотропы могут потребоваться еще некоторое время в послеоперационном периоде.
- Для жидкостного восполнения используют изотонические кристаллоиды или коллоиды чтобы восполнить неучтенные потери, потери в третье пространство, начальную кровопотерю. Вводят компоненты крови, если их недостаток идентифицирован, то есть если гематокрит < 25% — назначают кровь, если выявлена тромбоцитопения (< 100 х 109/л) — вводят тромбоциты. Если подозревают коагулопатию, проверяют активированное время свертывания крови (норма < 140 с). Тромбоэластография (если доступна) даст полную картину коагуляции.
Послеоперационный период
- В послеоперационном периоде пациента необходимо перевести в ОРИТ или палату пробуждения. В палату пробуждения могут быть помещены пациенты, экстубированные в конце операции. Экстубируют пациента, если он согрет, гемодинамически стабилен и эпидуральная анальгезия эффективна. В противном случае пробуждают медленно и экстубируют в ОРИТ.
- Инфузия опиоида и/или АКП, если нет эпидуральной. Рутинное наблюдение, включающее инвазивное артериальное и центральное венозное давление, контроль диуреза, должно быть продолжено в послеоперационном периоде до достижения гемодинамической стабильности. Есть возможность развития выраженных водно-секторальных нарушений, которые нуждаются в восполнении. Также оценивают пульс на периферии.
- Гипотермию необходимо корригировать активно.
Особенности
- Эпидуральная анестезия. Действие болюса диаморфина 2,5-5 мг введенного эпидурально во время индукции будет длиться, по крайней мере, 12 ч. Это гораздо более эффективно, чем эпидуральное введение фентанила. Пока аорта пережата, местные анестетики используют экономно. Легче скорригитировать гипотензию после снятия зажима с аорты при функционирующей симпатической нервной системе.
- Почечная недостаточность встречается в 1- 2% случаев и может быть различного генеза. Ее развитие гораздо более вероятно, если зажим наложен супраренально. Нет никаких данных о том, что допамин предотвращает почечную недостаточность, просто действуя как инотроп. Иногда используют маннитол (0,5 г/кг во время пережатия) поскольку он является осмотическим диуретиком и выводит свободные радикалы. Избегают гиповолемии и контролируют почасовой диурез.
Экстренное удаление аневризмы брюшной аорты
Истинно критическая ситуация для анестезиологов и хирургов. Аневризма аорты может разорваться внезапно, в этих случаях сердечно-сосудистый коллапс — обычное явление. Смерть вероятна, если разрыв произошел не взабрюшинном пространстве.
В других случаях, аневризма может отслаивать интиму аорты или быстро распространяться. В этих ситуациях обычно появляется боль в пояснице с болью в животе или без нее. Догоспитальная летальность при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты — 50%, из доставленных в клинику 50% также не выживают.
Ведение, как при плановой операции на аневризме брюшного отдела аорты, со следующими дополнительными особенностями:
- При наличии сомнениий, диагноз подтверждают УЗИ или КТ-сканированием, если позволяет время. Обеспечивают в/в доступ как можно раньше.
- Если развился гиповолемический шок, реанимационные мероприятия с поддержанием систолического давления 90-100 мм рт. ст. проводят до тех пор, пока не наложен зажим на аорту. Любой ценой избегают артериальной гипертензии, кашля и напряжения, поскольку это может привести к усилению кровотечения. Для купирования боли титруют морфин внутривенно.
- Минимальный сосудистый доступ до индукции — две 14G периферические канюли и (идеально) линия для артериального введения. Использование плечевой артерии может быть необходимо, но иногда приходится «сократить» постановку артериальной линии. Центральный венозный доступ может подождать, пока не наложен зажим на аорту. Если венозный доступ затруднен — устанавливают интродьюсер катетера Сван-Ганца в правую внутреннюю яремную вену.
- Эпидуральную анальгезию используют редко из-за недостатка времени до операции и коагулопатии в послеоперационном периоде.
- Мочевой катетер может быть установлен до или после индукции.
- Индукцию следует проводить в операционной, с готовой к работе хирургической бригадой, законченной хирургической подготовкой, обработанным операционным полем и при наличии в доступности совмещенной крови. Быстрая последовательная индукция с адекватной преоксигенацей и суксаметонием. Для индукции применяют этомидат/фентанил или кетамин. Как только интубационная трубка достоверно установлена в трахее (ЕТСО2) хирурги могут начинать. Гипотензию корригируют быстрой внутривенной инфузией и малыми дозами вазопрессоров/инотропов.
- Обогреватель воздуха и, по крайней мере, один нагреватель инфузионных сред необходимы (нагреватель крови Level-1® неоценим).
- Инфузия в обе внутривенные канюли следует вести в максимальном темпе. Одному из помощников необходимо поручить наблюдение за проведением инфузии и обеспечение ее непрерывности.
- Гипотермия, почечная недостаточность, кровопотеря и коагулопатия — типичные периоперационные проблемы. Гипотермия особенно опасна, так как даже если операция проходит хорошо, пациент продолжит кровить в ОРИТ. Функция тромбоцитов заметно снижается при температуре ниже 35 °С. Пока не принято рутинное назначение тромбоцитов и СЗП, их используют как можно раньше, если это необходимо.
- Не пытайтесь экстубировать пациента по окончании операции — период послеоперационной вентиляции в ОРИТ необходим для коррекции биохимических и гематологических расстройств.
Удаление аневризмы торакоабдоминального отдела аорты
Операция – Удаление аортального аневризматического мешка, распространяющегося выше отхождения почечных артерий, и замена его синтетическим трансплантатом. Может включать торакотомию и необходимость в однолегочной вентиляции
Длительность – 3-6 ч
Боль – +++++
Положение – На спине, руки в стороны (положение распятия), может быть на правом боку при торакотомии
Кровопотеря – 1000-? мл (совместить 8 доз, + тромбоциты и СЗП)
Практические рекомендации – ДПТ + ИВЛ, инвазивное АД и ЦВД. Эпидуральная анестезия на грудном уровне
Аневризмы грудного отдела восходящей аорты требуют срединной стернотомии и искусственного кровообращения. Операции на дуге аорты также часто требуют холодовой кардиоплегии.
Особенности
Как и при удалении инфраренальной аневризмы аорты, со следующими особенностями:
- Аневризма может сдавливать трахею и нарушать анатомию верхней сосудистой сети.
- После операции ОРИТ необходимо на период для вентиляции и стабилизации.
- Зажим на аорту накладывают намного выше, чем при простой аневризме брюшного отдела аорты. Это означает, что почки, печень и спланхническая циркуляция на время пережатия будут ишемизированы.
- Доступ к грудной аорте может потребовать однолегочной вентиляции — таким образом может потребоваться левосторонняя двухпросветная интубационная трубка. Возможной альтернативой является трубка Univent®, которая состоит из обычной эндотрахеальной трубки с встроенным блокатором бронха. Блокатор можно продвинуть в любое легкое и затем использовать для санации и оксигенации коллабированного легкого. Его можно извлечь по окончании операции, так что трубка Univent® не нуждается в замене в конце операции. Локализацию двухпросветной трубки проверяют после поворота на бок.
- Проксимальная гипертензия во время пережатия аорты более выражена. Используют агрессивную вазодилатацию инфузией нитроглицерина (50 мг/50 мл со скоростью 0 5 мл/ч) или эсмолола (2,5 г/50 мл скорость 3-15 мл/ч).
- Гипотензия, следующая за снятием зажима аорты, обычно тяжелая, требующая инотропной поддержки в послеоперационном периоде — используют адреналин 1:10 000 начиная со скорости 5 мл/ч.
- Ацидоз может стать отдельной проблем» вследствие метаболического ацидоза, который развивается во время пережатия аорта и дополнительного дыхательного ацидоза, вызванного однолегочной вентиляцией.
- Почечная недостаточность развивается в 25% случаев — преимущественно связана с длительностью пережатия. Контролируют диурез, вводят 25 г маннитола перед пережатием и поддерживают ОЦК в течение операции.
- Может развиваться ишемия спинного мозга, ведущая к параличу. Это связано с продолжительностью пережатия и происходит потому, что ветвь грудной аорты (артерия Адамкевича) усиливает кровоснабжение спинного мозга. Методы, используемые для профилактики (ни один не абсолютен!, включают: измерение давления ликвора и его дренирование через спинномозговой катетер, охлаждение спинного мозга через эпидуральный катетер, введение магнезии интратекально, методы дистальной перфузии, ИК и холодовая кардиоплегия. Хирурги делающие эту операцию, имеют собственные предпочтения.
- Жидкостной баланс — как и при инфраренальной аневризме брюшного отдела аорты, хотя кровопотеря будет более экстремальной, переливание крови потребуется почти наверняка, а также тромбоциты и СЗП обычно используют много чаще.
- Пациентам необходима вентиляции в после операционном периоде, пока ацидоз и гипотермия не скорректированы и легкие полностью не расправлены.