Тяжелая гипертензия в операционной

Рассмотреть

Неадекватная глубина анестезии/анальгезии
Ошибка измерения
Гипоксия/гиперкапния
Ятрогенная ошибка применения препаратов
Преэклампсия
Повышенное внутричерепное давление
Тиреоидный криз
Феохромоцитома

Действия

Остановить операцию до восстановления контроля над ситуацией;
подтвердить правильность измерений;
углубить анестезию;
анальгезия;
вазодилятаторы;
бета-блокаторы;
альфа-блокаторы

Исследования

ЭКГ;
сердечные ферменты;
функциональные тесты щитовидной железы;
суточная экскреция катехоламинов с мочой

Факторы риска

Гипертензия до операции — нелеченная или на -белый халат» (повышенная лабильность).
Операция на аорте (наложение зажима на аорту может многократно повысить системное сосудистое сопротивление); гипертензия беременных.
Лекарства: ингибиторы МАО (+петидин); кетамин; эргометрин.
Синдром множественных неопластических образований (тип 2) в семейном анамнезе, синдром Конна.
Острая травма головы.

Дифференциальный диагноз

Гипоксия/гиперкапния: при необходимости применить базовую сердечно-легочную реанимацию, проверить цвет и SpО2 пациента.
Неадекватная глубина анестезии: принюхаться (запах газов): проверить концентрацию ингаляционного анестетика; проверить дозатор ТВА, его удлинители и канюлю.

Ошибка измерения: пальпировать дистальный пульс вручную, одновременно повторяя попытки измерения АД неинвазивно; убедиться, что конфигурация пульсовой кривой на мониторе восстанавливается после снижения давления в манжете. При инвазивном измерении АД — проверить положение трансдуцера.

Ятрогенная ошибка применения препаратов: кокаин, ошибочное введение таких препаратов, как эфедрин, метоксамин, и т. д., или неправильное разведение (не забыть о препаратах, применяемых хирургами, таких как адреналин с МА, раствор Моффата, фенилэфрин).

Преэклампсия: если пациентка беременна более 20 нед., проверить на протеинурию, количество тромбоцитов ± исследование свертываемости, и функциональные печеночные тесты.

Реакция Кушинга (гиперадренокортицизм) = гипертензия и рефлекторная брадикардия (опосредуемая барорецепторами) часто в сочетании с расширением зрачка. Эта интракраниально опосредуемая реакция поддерживает перфузию мозга в условиях повышенного ВЧД.

Тироидный криз вызывает повышение уровней Т4 и Т3.
Феохромоцитома вызывает повышение уровня норадреналина плазмы. Адреналин вызывает тахидисритмии.

Немедленные меры

Дыхательные пути — дыхание — кровообращение… После того как установлено, что речь не идет о физиологической реакции на устранимую причину, общей целью симптоматического лечения становится предупреждение гипертензивного инсульта или субэндокардиальной ишемии/инфаркта. Кроме углубления анестезии и анальгезии (системной или региональной) выбор лечебных мероприятий на уровне сосудистых эффекторов/рецепторов включает:

Вазодилататоры (могут вызвать тахикардию): повысить концентрацию изофлюрана — быстрее всего может быть достигнуто одновременным повышением потока свежей газовой смеси. Гидралазин 5 мг медленно в/в каждые 15 мин. Нитроглицерин (50 мг/50 мл начать с 3 мл/ч и титровать по АД) или нитропруссид. Магния сульфат 2- 4 г медленно в/в (8-16 ммоль) в течение 10 мин, с переходом на инфузию 1 г/ч.

Бета-блокаторы (особенно в условиях повышенной ЧСС или дисритмии): эсмолол 25-100 мг, затем 50-200 мкг/кг/мин. (Следует заметить, что эсмолол поставляется в растворах 10 мг/мл и 250 мг/мл). Лабеталол 5-10 мг в/в по потребности (1-2 мл дробно из ампулы, содержащей 100 мг/20 мл.) Соотношение бета- и альфа-блокады = 7:1.

А-блокаторы (особенно в условиях нормальной или сниженной ЧСС): фентоламин 1 мгв/в по потребности (ампулу, содержащую 10мг разводят до 10 мл, дробно, по 1 мл).

Дальнейшее ведение

Для интенсификации анальгезии можно попробовать ремифентанил 0,25-0,5 мкг/кг/мин, титруя по АД.
Наличие или отсутствие повреждения миокарда следует проверить при помощи ЭКГ и серии исследований сердечных ферментов, включая сердечную фракцию КФК и/или тропонины.
Функциональные тесты щитовидной железы, содержание норадреналина, адреналин и допамина в суточной моче.

Особенности

Гипертензия при наличии повышенного ВЧД требует КТ головы и экстренного нейрохирургического вмешательства. Поддерживают САД > 80 мм рт. ст., нормокапнию, возвышенное положение головы, беспрепятственный отток в верхнюю полую вену, низкое давление в дыхательных путях и хорошую оксигенацию. Подумать о применении маннитола 0,5 г/кг. Брадикардия может быть корригирована антихолинэргическими препаратами.