Нарушения свертывания, применение антикоагулянтов

Нарушения свертывания

Расстройства свертывания характерны для больных, которым проводится анестезия.

Врожденные нарушения могут не проявляться, до тех пор, пока они не будут спровоцированы травмой или операцией во взрослом состоянии.
Приобретенные нарушения развиваются вследствие нарушения синтеза факторов свертывания крови, повышенного их потребления (например, при ДВС-синдроме), массивной кровопотери или продукции веществ, нарушающих их функционирование.

В диагнозе нарушения свертывания может помочь семейный анамнез (гемофилия А и В — сцепленные с полом рецессивные заболевания; болезнь Виллебранда — наследуется по аутосомно-доминантному типу с переменной пенетрантностью), но на него нельзя полностью полагаться (отсутствует у 30% гемофиликов).

На серьезность коагулопатии могут указывать события, имеющиеся в анамнезе, вызывающие напряжение гемостаза (тонзиллэктомия, экстракции зубов). Например, при тяжелой гемофилии (фактор VIII < 2%) кровотечения развиваются спонтанно; при умеренной гемофилии (фактор VIII 5-30%) кровотечения развиваются только после травмы.

В возникновении нарушений свертываемости могут иметь значение сопутствующие и предшествующие заболевания, такие как заболевания печени, мальабсорбция (недостаток витамина К), инфекция, новообразования (ДВС), аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), также, как и терапия (антикоагулянты, аспирин, и НПВС).

Исследования

Обычные скрининговые исследования системы свертывания крови включают определение количества тромбоцитов, соотношения протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ) и фибриногена.

Выполнение исследований специфических факторов диктуется структурой расстройств, выявленных при первичном скрининге, и обычно проводится после консультации с гематологом. Антикоагулянты, циркулирующие в крови, например, антитела к VIII фактору или фактору Виллебранда, зачастую являются вторичными по отношению к системным заболеваниям (системной красной волчанке, ревматоидному артриту или новообразованиям). Это трудная группа больных, операций у которых необходимо избегать, если возможно. Волчаночный фактор не специфичен, часто не связан с системной красной волчанкой и может не иметь никакого клинического значения, если выявляется транзиторно, например, во время вирусной инфекции.

Предоперационная подготовка

Нарушения коагуляции, впервые выявленные при первичном скрининге, до операции требуют выполнения дополнительных исследований и обсуждения с гематологом.
Антикоагуляция.

Не леченная ранее умеренная гемофилия требует повышенных усилий, чтобы обойтись без препаратов крови (используют десмопрессин или транексамовую кислоту вместо него, если это приемлемо), но, если необходимы концентраты факторов, терапией выбора в настоящее время является применение рекомбинантного материала в соответствии с установленными рекомендациями. Всегда подключают специалиста по гемофилии.

При нарушениях вследствие заболевания печени или дефицита витамина К ежедневно назначают витамин К в дозе 10 мг (фитоменадион) внутривенно медленно. Дополнительно может потребоваться СЗП (15 мл/кг), если заболевание проявляется кровотечением.

Периоперационное ведение нарушений коагуляции

Острый ДВС — вероятно, наиболее частая причина значимых расстройств коагуляции в хирургической практике, особенно в пери- и послеоперационном периоде. Его развитие связано с инфекциями (особенно грамотрицательной флорой), отслойкой плаценты, эмболией околоплодными водами, обширной травмой, ожогами, гипоксией, гиповолемией и тяжелым поражением печени. Может развиваться кровотечение, тромбоз или то и другое сразу.

Развитие хронического ДВС связано с аневризмами, гемангиомами и карциноматозом. Лабораторные показатели изменяются в зависимости от тяжести ДВС и могут отражать как расход тромбоцитов и факторов свертывания крови, так и гиперплазминемию и фибринолиз.

Терапия должна быть нацелена, прежде всего, на устранение или лечение основной причины при одновременных усилиях по поддержанию адекватной перфузии и оксигенации тканей.

Патологические показатели коагуляции при наличии кровотечения или необходимости проведения инвазивного вмешательства являются показанием к обеспечению гемостатической поддержки. Переливание тромбоцитов и СЗП (15 мл/кг первоначально или 4 дозы в среднем для взрослого человека) должны помочь восстановить уровень тромбоцитов, факторов свертывания крови и естественных антикоагулянтов, антитромбина-III и протеина С. Если уровень фибриногена не удается поднять выше 1 г/л при помощи только СЗП, может потребоваться криопреципитат (первоначально 10 доз).

Показания к применению гепарина и концентратов антитромбина и протеина С пока не отработаны. При ДВС противопоказаны антифибринолитики типа транексамовой кислоты. У любых пациентов с опасностью кровотечения следует избегать внутримышечных инъекций, применения аспирина и НПВС; приемлемы внутривенные и подкожные способы введения.

Массивное переливание консервированной крови во время операции может привести к существенным нарушениям коагуляции вследствие недостатка факторов V, VIII и XI. ДВС-синдром может быть спровоцирован шоком. Кроме того, часто встречается тромбоцитопения. Лечение этих нарушений состоит в переливании СЗП и тромбоцитов под контролем коагуляционных тестов.

Антикоагулянты

Основные показания к проведению антикоагулянтной терапии:

Профилактика ОНМК при фибрилляции предсердий.
Профилактика ОНМК при наличии у пациента механических клапанов сердца.
Лечение и профилактика венозного тромбоза и легочной эмболии.

Варфарин

Пероральный антикоагулянт, стимулирующий синтез в печени нефункциональных факторов свертывания II, VII, IX и X, также, как и протеинов С и S, участвующих в метаболизме витамина К. Увеличивает протромбиновое время. Контроль обеспечивают, сравнивая его с контрольным, — как международный нормализованный коэффициент (МНО).

При большинстве показаний рекомендуемый диапазон МНО — от 2 до 3. Однако при механических клапанах сердца или при рецидивирующей ТЭЛА требуется поддерживать МНО на уровне 2,5-3,5.

В зависимости от обстоятельств снизить высокий МНО можно несколькими способами. В отсутствие кровотечения бывает достаточно пропуска дозы. Если есть незначительное кровотечение или МНО сильно повышен, в/в вводят небольшую дозу витамина К (2-5 мг). При кровотечении, угрожающем жизни, в/в медленно вводят витамин К (10 мг) и на выбор либо концентрат факторов свертывания, либо СЗП. Последние назначения должны быть обсуждены с гематологом.

Необходимо помнить, что фармакокинетика и фармакодинамика варфарина могут быть изменены множеством других лекарственных препаратов, для уточнения необходимо сверяться с фармакологическими справочниками. Взаимодействие с наиболее важными препаратами, применяемыми в ОРИТ включает:

потенцирование (за счет ингибирования метаболизма): этиловый спирт, амиодарон, циметидин, ципрофлоксацин, котримоксазол, эритромицин, индометацин, метронидазол, омепразол, парацетамол;
ингибирование (за счет ускорения метаболизма): барбитураты, карбамазепин;
кроме того, медикаменты, нарушающие функцию тромбоцитов, могут увеличивать риск связанного с варфарином кровотечения, например, аспирин и НПВС.

Гепарин

Парентерально активный антикоагулянт, действие которого потенциирует антитромбин; можно использовать как для профилактики, так и для лечения тромбоэмболии.
Нефракционированный гепарин вводят в/в болюсно или инфузионно, а также п/к для профилактики. Мониторируют по удлинению АЧТВ.
Имеет узкую терапевтическую широту, сложную фармакокинетику и большой разброс доз, необходимых различным пациентам.
Антагонистом гепарина является протамина сульфат (1 мг в/в нейтрализует 100 ЕД гепарина). Вводят его медленно, чтобы избежать гипотензии, максимально 50 мг — при более высоких дозах он сам проявляет антикоагулянтные свойства.
Сравнительно недавно введен в практику низкомолекулярный гепарин. Он пришел на смену нефракционированному гепарину как при профилактике, так и при лечении тромбоэмболии. При назначении однократной п/к инъекции в день контроль не требуется.

Антикоагулянтная терапия в периоперационном периоде

После прекращения приема варфарина повышается риск периоперационной тромбоэмболии, а если прием не прекращен, повышается риск кровотечения. Поэтому необходимо достижение равновесия между этими двумя условиями.

Риск каждого во многом обусловлен основной причиной проведения антикоагулянтной терапии, риском послеоперационного кровотечения, периодом неподвижности, использования других профилактических мер, таких как компрессионные чулки и пневматические устройства перемежающейся компрессии для ног. Рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные подходы, не проводилось, поэтому следование какому-либо из них должно базироваться на основании текущих данных.

Необходимо принять во внимание следующие моменты.

Некоторые малые операции (кожные, стоматологические и офтальмологические) могут выполняться без прекращения приема варфарина.
После прекращения приема варфарина требуется 4 суток для того, чтобы показатель МНО опустился ниже 1,5 (этот уровень считается безопасным для проведения операций).
После возобновления терапии варфарином требуется приблизительно 3 суток для того, чтобы показатель МНО достиг 2,0.
Хотя есть надежные данные в пользу того, что операция повышает риск венозной тромбоэмболии, данных об увеличении риска артериальной эмболии при фибрилляции предсердий или механических клапанах сердца нет.

Дополнительными методами профилактики венозной тромбоэмболии являются ношение компрессионных чулков различной плотности и использование пневматических устройств перемежающейся компрессии.

Проведение предоперационной и послеоперационной антикоагулянтной терапии после прекращения приема варфарина

Прием варфарина прекращают за 4 суток до операции, чтобы показатель МНО опустился ниже 1,5. Это снижение происходит в том случае, если МНО колеблется между 2 и 3 Если он выше, то для снижения может потребоваться более длительный срок.

Показатель МНО следует проверить за сутки до операции, и как только его значение станет < 2, необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных пред-и послеоперационных методов профилактики и продолжать их в послеоперационном периоде, пока оно не достигнет уровня 2 и выше.

Больным с высоким риском развития тромбоэмболии постоянная в/в инфузия нефракционированного гепарина должна быть начата со скоростью 1000 ЕД/ч и скорректирована таким образом, чтобы поддерживать показатель АЧТВ на уровне между 1,5-2,5. Инфузию следует прекратить за 6 ч до операции и продолжить вновь через 12 ч после нее. Она должна быть продолжена до тех пор, пока не возобновлен прием варфарина и показатель МНО > 2,0.

Многим пациентам, у которых риск развития послеоперационной тромбоэмболии не слишком высок, при применении в/в гепарина (во избежание увеличения риска возникновения кровотечения), рекомендуется использовать низкомолекулярный гепарин п/к. Его применение также следует продолжить при возникновении резистентности и уровне МНО > 2,0.

В условиях экстренной хирургии времени для выведения варфарина недостаточно, поэтому необходима консультация гематолога. Можно вводить в/в медленно СЗП (10-15 мл/кг) и витамин К (1-2 мг), но такое ведение иногда затрудняет восстановление контроля антикоагулянтов в послеоперационном периоде.

Аспирин

Длительный прием низких доз аспирина является основой вторичной профилактики у пациентов с тромбоэмболической болезнью.
При прекращении приема аспирина потребуется 7-9 суток для возвращения к норме функции тромбоцитов.
Опубликованы данные всего нескольких исследований, рассматривающих послеоперационные кровотечения.
При шунтировании коронарных артерий прием аспирина ведет к увеличению послеоперационной кровоточивости, но в то же время увеличивает сохранность трансплантата.
Прием аспирина при трансуретральной простатэктомии значительно увеличивает послеоперационную кровоточивость.
При малых хирургических вмешательствах (на коже или по удалению катаракты) прекращение приема аспирина не требуется.

Таким образом, прием аспирина следует прекратить по крайней мере за неделю до операции, если риск послеоперационного кровотечения высок (большая операция) или когда риск возникновения даже незначительного кровотечения имеет существенное значение (операции на сетчатке, внутричерепные операции). Риск возникновения следует соизмерять с риском тромбоэмболии, в частности, у пациентов с нестабильной стенокардией.

Нарушения свертывания, применение антикоагулянтов