Анемия

Анемия — это снижение концентрации гемоглобина ниже возрастной и половой нормы, характерна для оперируемых пациентов: обычно вследствие кровопотери (острой или хронической), но также при снижении продукции или гемолизе. Традиционно диагностируется, когда концентрация гемоглобина (Нb) составляет < 130 г/л у взрослого мужчины и < 120 г/л у взрослой женщины.

Основные причины анемии у хирургических больных:

Острая или хроническая кровопотеря.
Недостаточное функционирование костного мозга вследствие инфильтрации опухолью или медикаментозной супрессии.
Мегалобластные анемии вследствие дефицита фолиевой кислоты или витамина В12.
Комплексные анемии, влияющие на продукцию и распад, например, при почечной недостаточности, ревматоидном артрите и гипотиреозе.

Гемолитические анемии бывают либо наследственными, например, талассемии, серповидноклеточная анемия и сфероцитоз, либо приобретенными, например, аутоиммунные (часто на фоне приема медикаментов или инфекции), или физическими (механические клапаны сердца, ДВС-синдром и сотрясение).

Клиническая картина

Сопровождаются усталостью, одышкой, тахикардией, головными болями и ангинозными приступами. Тяжесть проявлений в большей степени отражает скорость развития, чем тяжесть анемии, поскольку времени для адаптации недостаточно.
Необходимо выявить причины наиболее частых симптомов, включая семейный анамнез; выявить факты приема аспирина, НПВС и алкоголя.
Анемия может ухудшить течение имеющихся респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний или усилить их негативное воздействие на пациента.

Предоперационное обследование

Перед операцией определяют уровень Нb у соответствующих пациентов, относя к ним всех, имеющих опасность развития анемии в связи с предстоящей большой операцией, а также любыми другими существенными медицинскими проблемами, особенно заболеваниями сердца или легких.

Многое можно определить только по Нb и среднему объему эритроцита (MCV), но во многих случаях мазок крови дает дополнительную полезную информацию. В различных ситуациях требуются подтверждающие тесты типа определения уровня ферритина, витамина В12 и фолиевой кислоты, количество ретикулоцитов, прямая проба Кумбса, СОЭ, определение функции печени и почек, анализ костного мозга.

Предоперационная подготовка

В идеале, пациентам перед плановой операцией необходимо выполнить клинический анализ крови за несколько недель до вмешательства, чтобы такие расстройства, как анемия, можно было выявить и вовремя устранить. Когда операцию можно отложить, появляется больше возможностей адекватно и более безопасно устранить основную причину и повысить уровень Нb медленно, простыми эффективными методами, например, пероральным приемом препаратов железа, инъекциями витамина В12. Трансфузия у пациентов с пернициозной анемией может спровоцировать сердечную недостаточность.

Периоперационное переливание крови

Понимание потенциального риска переливания аллогенной крови привело к более консервативному подходу проведения трансфузионной поддержки. К сожалению, нет четко обоснованных рекомендаций, устанавливающих ясные ориентиры для выполнения переливания. Кроме того, при снижении уровня Нb повышается сердечный выброс (уменьшение вязкости крови) и доставка кислорода может сохраняться на прежнем уровне.

Уровень Нb 100 г/л (гематокрит 30%) зачастую расценивают как самый низкий приемлемый уровень, даже при отсутствии каких- либо клинических проявлений. Этот уровень подвергался критике последние годы по мере накопления свидетельств того, что у пациентов, в остальном здоровых, снижение порога трансфузии до 80 г/л не сопровождалось повышением числа осложнений, но может достоверно их снизить.

Переливание эритроцитов показано при уровне гемоглобина < 70 г/л.
Показания шкалы HemoCue®, сопоставимые с подсчетом по Coulter®, могут помочь избежать трансфузии при уровне Нb выше 80 г/л.
Каждый случай анемии должен оцениваться в отношении сопутствующих заболеваний, ожидаемой операционной кровопотери и тем, является ли эта анемия острой или хронической/
У пациентов, которые могут плохо перенести анемию, например, в возрасте старше 65 лет либо с И6С или заболеваниями органов дыхания, следует подумать о повышении порога трансфузии до уровня Нb 90- 100 г/л.

Осложнения гемотрансфузии

Несовместимость: наиболее часто возникает вследствие переливания пациенту крови неправильно подобранной группы. Гемотрансфузию надо немедленно прекратить, дозу сократить и взять клинический анализ крови, свертываемость и серологический анализ. Больной должен быть обследован на предмет выявления признаков и симптомов трансфузионной реакции и проконсультирован гематологом.

Трансфузионные реакции: острые аллергические реакции с лихорадкой, потоотделением. тахикардией, крапивницей встречаются не часто (2%). Если нет симптомов гемолиза, назначают антипиретики и антигистаминные препараты (1 г парацетамола перорально и 10 мг хлорфенирамина внутривенно) и продолжают переливание. Возникновение гемолиза сопровождается гипотензией, болями в груди и пояснице, олигурией и гемоглобинурией, и помощь больному надо оказывать, как при переливании несовместимой крови. При анафилактическом шоке может развиваться гипотензия, бронхоспазм и крапивница, его необходимо лечить срочным внутривенным болюсным введением адреналина, титруемым до получения эффекта.

Метаболический статус: ацидоз, гиперкалиемия и гипокальциемия (вызванная нитратным антикоагулянтом).
Гипотермия: может развиваться особенно при массивной трансфузии, если кровь недостаточно согрета (е некоторых случаях приводит к снижению функции тромбоцитов и усилению кровоточивости).
Циркуляторная перегрузка: особенно у больных с пороком сердца.
Дилюционная коагулопатия: факторы свертывания и тромбоциты в консервированной крови сохраняются только несколько дней.

Перекрестная инфекция: с кровью могут переноситься вирусы, например, ВИЧ, гепатиты В и С (несмотря на то, что все доноры обследуются на наличие инфекций, они могут сдавать кровь до измерения серологических тестов), а также бактерии и возбудители малярии.
Массивная трансфузия усугубляет все перечисленные проблемы, а через несколько дней после нее может развиться острое паренхиматозное повреждение легких.