Порфирии — группа болезней, при которых энзимный дефект синтеза гема становится причиной накопления его предшественников, окисляющихся до порфиринов. Есть печеночные и эритропоэтиновые разновидности, но только три печеночные формы, наследуемые по аутосомно- доминантному типу (хотя с переменной экспрессией), влияют на проведение анестезии.
- Острая перемежающаяся порфирия (AIP). Наиболее часто встречается в Швеции — увеличение порфобилиногена в моче и повышение уровня d-аминолевулиновой кислоты.
- Пестрая порфирия (VP). Чаще встречается у африканцев — повышение копро- и протопорфиринов в кале. Фотосенсибилизация кожи.
- Наследственная копропорфирия (НСР). Очень редкая, повышены порфирины в моче. Фотосенсибилизация кожи.
Порфириновый криз
- Острый порфириновый криз может быть спровоцирован медикаментами, стрессом, инфекцией, алкоголем, менструацией, беременностью, голоданием или дегидратацией.
- Симптомы включают острую боль в животе, рвоту, моторную и сенсорную периферическую нейропатию, вегетативную дисфункцию, параличи черепно-мозговых нервов, нарушения сознания, кому, судороги, гипертермию.
Препараты при порфирии
Абсолютно опасные
- Барбитураты, этомидат
- Энфлюран
- Алкурониум
- Пентазоцин
- Мепивикаин, ропивакаин
- Хлордиазепоксид, нитразепам
- Циметидин, метоклопрамид
- Гидралазин, нифедипин, феноксибензамин
- Аминофиллин, фенитоин, оральные контрацептивы, сульфаниламиды
Возможно безопасные
- Пропофол
- Закись азота, эфир, циклопропан
- Суксаметониум, галламин, тубокурарин, векурониум
- Атропин, гликопирролат, неостигмин
- Альфентанил, аспирин, бупренорфин, кодеин, фентанил, парацетамол, петидин, морфин, налоксон
- Бупивакаин, прилокаин, прокаинамид, прокаин
- Лоразепам, мидазолам, темазепам, хлорпромазин, хлоралгидрат
- Дроперидол, фенотиазин
- Адреналин, магнезия, а-адреномиметики, бета-адреномиметики, бета-блокаторы, фентоламин, прокаинамид
Сомнительные
- Кетамин
- Галотан, изофлюран, севофлюран, десфлюран
- Панкурониум, атракуриум, рокурониум, мивакуриум
- Диклофенак, кеторолак, суфентанил
- Кокаин, лидокаин (лигнокаин)
- Диазепам
- Ондансетрон, ранитидин
- Дилтиазем, дизопирамид нитропруссид натрия, верапамил
- Стероиды
Общие положения
- Пациенты могут никогда прежде не иметь приступов, поэтому необходимо тщательно изучить семейный анамнез.
- Пациенты могут поступать с не связанной с порфирией патологией, например, аппендицитом.
- Симптомы могут имитировать хирургическую патологию, например, острый живот, острую невралгию.
- Каждого пациента, знающего о случаях порфирии в семье, следует рассматривать как пациента группы риска по порфирии. Латентные носители могут не иметь никаких симптомов, быть негативными при биохимическом скрининге, но все же оставаться в группе риска по развитию острого приступа заболевания.
Проведение анестезии
Многие обычно используемые лекарства считаются потенциальными триггерами порфиринового криза. Однако трудно быть категоричным, поскольку криз могут спровоцировать инфекция или стресс, которые часто встречаются одновременно. Лекарства, которые, как считается, определенно опасны при использовании, вероятно опасны и спорны, приведены выше.
Рекомендуемые методы обезболивания
- Премедикация — важно минимизировать стресс: применяют темазепам, дроперидол, хлоралгидрат.
- Региональная анестезия — бупивакаин считается безопасным для эпидуральной анестезии, но в контексте любой периферической нейропатии, необходимо тщательное предоперационное обследование и документирование. При острых порфириновых кризах, следует избегать региональную анестезию, поскольку нейропатия может начаться остро и быстро прогрессировать.
- Общая анестезия: препарат выбора для индукции – пропофол. Поддерживают анестезию закисью азота и/или постоянной инфузией пропофола. Об использовании изофлюрана данных недостаточно. Нервно-мышечный блок — суксаметониум и векурониум считаются безопасными (использование атракуриума спорно). Фентанил, морфин, и петидин считаются безопасными
- Мониторинг — инвазивное измерение артериального давления в течение острого криза как при гиповолемии — часто развивающаяся нейропатия может вызвать нестабильную гемодинамику. При клинических показаниях мониторируют ЦВД.
Особенности анестезии
- Артериальную гипертензию и тахикардию корригируют бета-блокаторами типа атенолола.
- При развитии судорог применяют диазепам, пропофол или сульфат магния (избегать барбитуратов и фенитоина).
Послеоперационное ведение
- ОРИТ/БВЗ, если есть подозрение на криз.
- Необходимо помнить, что начало порфиринового криза может развиваться с задержкой до 5 дней.
Лечение острого порфиринового криза
- Снизить факторы, ведущие к увеличению ALA-синтетазы. Дать гем аргинат в дозе 3 мг/кг в/в 1 раз в сутки в течение 4 дней (воздействует на уровень ALA-синтетазы по принципу отрицательной обратной связи).
- Профилактика инфекции.
- Скорректировать дегидратацию, электролитный дисбаланс, вводить глюкозу (20 г/ч).
- Отменить лекарства, которые, возможно, спровоцировали кризис.
- Симптоматическая терапия “безопасными» медикаментами.
- Тщательный мониторинг.