Синдром Конна
Синдром, связанный с повышенной секрецией альдостерона, которая может быть результатом как доброкачественной аденомы коры надпочечников (75%), так и двусторонней гиперплазии надпочечников (25%).
Клиническая картина
- Артериальная гипертензия — обычно умеренная,
- Гипокалиемия — часто тяжелая, особенно у пациентов, принимающих тиазидовые диуретики для лечения АГ.
- Мышечная слабость и параличи (вторичные, вследствие гипокалиемии), особенно у этнических китайцев.
- Нефрогенный несахарный диабет, вызванный повреждением почечных канальцев.
- Гиповолемия.
- Метаболический алкалоз.
- Сниженная толерантность к глюкозе приблизительно у 50% пациентов.
Диагноз
- Соотношение — альдостерон (пкг/мл)/ренин (нг/мл/ч). Помогает установить диагноз, затрудняемый сопутствующими проблемами положения тела, приема натрия и лекарств. Если соотношение > 400, тогда диагностируют альдостерон-продуцирующую опухоль.
- При вторичном гиперальдостеронизме имеется повышенный уровень альдостерона в плазме при нормальном соотношении.
- Важно дифференцировать аденому и гиперплазию, поскольку аденома требует хирургического лечения, а гиперплазия — медикаментозного.
- В диагностике также используют артериографию, исследование венозной крови и МРТ.
Предоперационное обследование
- Обычно применяют спиронолактон, чтобы восстановить метаболический и электролитный статус. Это также позволяет пациенту восстановить нормоволемию. Могут потребоваться дозы до 400 мг/сут.
- Пациент должен иметь нормальный уровень калия и бикарбоната плазмы.
- Артериальная гипертензия обычно выражена умеренно и хорошо поддается терапии спиронолактоном, но органная патология, например, ГЛЖ, должна быть исключена.
- Одностороннюю адреналэктомию проводят лапароскопически или при лапаротомии, при этом необходимо выбрать адекватный метод анальгезии.
- Непосредственное механическое воздействие на надпочечник во время операции может вызвать сердечно-сосудистую нестабильность, но не столь тяжелую, как при феохромоцитоме.
- Должен быть доступен альфа-блокатор короткого действия (фентоламин 1 мг болюсно в/в).
Подготовка пациентов с синдромом Конна к операциям, не связанным с надпочечниками
- У таких пациентов обычна двусторонняя гломерулярная гиперплазия.
- Артериальная гипертензия обычно более выражена и может требовать дополнительной терапии (применяют ингибиторы АПФ).
- Необходимо добиться нормального уровня калия в плазме перед операцией.
- Обследовать сердечно-сосудистую систему как у любого пациента с гипертонией.
Синдром Кушинга
Причина болезни Кушинга — избыточная продукция АКТГ аденомой гипофиза, и поэтому более правильно говорить о гипофизарно-зависимом синдроме Кушинга. Синдром Кушинга — совокупность признаков и симптомов, развивающихся вследствие чрезмерно высокого уровня кортизола плазмы. Наиболее типичная причина синдрома Кушинга — терапия глюкокортикоидами.
Анестезиологи встречаются с этим синдромом в следующих случаях:
- пациенты, нуждающиеся в операции на гипофизе или надпочечниках, для резекции опухоли, выделяющей избыточное количество кортизола;
- пациенты со злокачественными опухолями, которые иногда выделяют АКТГ-подобный гормон, вызывающий глубокие изменения — кушингоид. Овсяноклеточная карцинома легкого является типичной причиной;
- пациенты на высоких дозах стероидов.
Клиническая картина
- Лунообразное лицо и ожирение туловища.
- Проксимальная миопатия и остеопороз.
- Тонкая, легко травмируемая кожа.
- Снижение толерантности к глюкозе, СД.
- Артериальная гипертензия и ГЛЖ.
- Гипернатриемия и гипокалиемия.
- Желудочно-кишечный рефлюкс.
- Сонное апноэ.
Диагноз
- Классические клинические признаки легко заметны, но не позволяют дифференцировать причины повышенного уровня кортизола. Свободный кортизол в моче или недостаточность его дневного варианта подтверждают патологическую причину, но не позволяют определить этиологию.
- Тест на кратковременную дексаметазоновую супрессию (1 мг дексаметазона дается на ночь и утром определяют уровень кортизола) — чувствительный тест для определения патологически повышенного кортизола плазмы. Кортизол плазмы будет снижен утром, если гипоталамо-адреналовая система работает нормально.
- Уровень сывороточного АКТГ поможет определять, являются ли причиной патологии надпочечники или гипофиз.
- Очень высокий уровень АКТГ предполагает эктопическую продукцию, например, рак легкого, а очень низкий уровень — повышенную секреторную активность надпочечников.
- Тест на супрессию дексаметазоном в больших дозах (2 мг дают каждые 6 ч в течение 48 ч и определяют сывороточный кортизол): если происходит снижение уровня кортизола ранним утром, а также свободного кортизола в моче на второй день, то причина — гипофизарно-зависимый синдром Кушинга, а не эктопические причины или надпочечники.
- Окончательное подтверждение гипофизарной природы синдрома Кушинга дает тест со стимуляцией кортикотропин-продуцирующего гормона и последующим анализом крови из нижнего каменистого венозного синуса.
- МРТ гипофизарной ямки.
Предоперационное обследование
- 85% пациентов страдают АГ, часто плохо поддающейся коррекции.
- Изменения ЭКГ (высокий вольтаж QRS и инверсия зубцов Т) могут затруднить исключение ИБС, однако ЭКГ нормализуется после излечивающей операции. Эти изменения ЭКГ, по всей видимости, непосредственно связаны с болезнью Кушинга.
- Сонное апноэ типично, и пациента нужно спрашивать о дневной сонливости и храпе во сне.
- 60% пациентов страдают пониженной толерантностью к глюкозе или СД, и, если глюкоза > 10 ммоль, корректирующую терапию следует начать до большого оперативного вмешательства.
- Гастроэзофагальный рефлюкс типичен, поэтому необходимо проводить антацидную терапию в предоперационном периоде и применять быструю последовательную индукцию.
- Венозный доступ может быть затруднен.
- Пациенты могут страдать ожирением, что потребует подбора соответствующих размеров манжет тонометров, операционных столов, подставок и т, д.
Феохромоцитома
Редкая опухоль, исходящая из хромаффинных клеток в мозговом веществе надпочечников или, иногда, в других ганглиях симпатической нервной системы. Опухоли могут выделять норадреналин, адреналин или допамин, и симптоматика будет зависеть от того, какой из катехоламинов доминирует. Опухоли, выделяющие норадреналин, обычно проявляются стойкой АГ, в то время как опухоли, выделяющие адреналин или допамин, проявляются рядом эпизодических симптомов, от тахикардии до панических атак. У 90% развивается спорадически, но у 10% — является частью семейного синдрома, например, множественной эндокринной неоплазии (МЭН).
Клиническая картина
- Стойкая АГ — наиболее типичный симптом (85% случаев).
- Часто встречаются тошнота, рвота, головные боли, тремор, потливость.
- Общая клиническая картина зависит от типа и соотношения вырабатываемых катехоламинов.
- Часто хорошо распознаваемая дилатационная кардиомиопатия с левожелудочковой СН вследствие длительного воздействия катехоламинов.
- Острый отек легких может развиться в любое время, особенно если пациентам некорректно назначают бета-блокаторы.
- Повышенный уровень глюкозы плазмы вследствие усиленного гликогенолиза и нарушенной секреции инсулина необходимо исключить.
Диагноз
- Диагноз подтверждает измерение свободных катехоламинов в суточной моче.
- Для уточнения локализации опухоли назначают МРТ.
- Селективный забор венозной крови
- Рецидивирующие опухоли, метастазы и опухоли с нетипичной локализацией могут быть идентифицированы при помощи мета-йодо-бензилгуанидина (MIBG). Опухоль накапливает этот предшественник амина. Однако этого недостаточно для диагностики опухолей, расположенных внутри надпочечника.
Апудомы
Это опухоли из клеток, поглощающих и декарбоксилирующих предшественник амина (APUD). Клетки синтезируют и выделяют полипептиды и амины, например, инсулин, глюкагон, катехоламины, 5-гидрокситриптонин (серотонин), соматостатин, гастрин и вазоактивный пептид, которые могут вызвать системные нарушения.
APUD-клетки расположены в передней доле гипофиза, ЩЖ, мозговом веществе надпочечника, ЖКТ, панкреатических островках, каротидных тельцах, легких. К апудомам относятся феохромоцитома, инсулинома, гастринома, карциноид и ВИПома. Они могут быть компонентом синдрома МЭН.
Гастринома
Избыточная продукция гастрина может быть следствием доброкачественной аденомы, малигнизации или гиперплазии D-клеток панкреатических островков. Ведет к развитию синдрома Золлингера-Эллисона, образованию пептических язв желудка, диареи. Могут развиваться желудочные кровотечения, перфорации, электролитные расстройства, и потери больших объемов из кишечника.
- Лечение: ингибиторы протонной помпы, например, омепразол, Н2-блокаторы, октреотид.
- Хирургическое вмешательство может потребоваться как для лечения осложнений, вызванных гастриномой, так и патологии, абсолютно с ней не связанной.
- Антацидная профилактика перед операцией и быстрая последовательная индукция.
- При больших хирургических вмешательствах показан инвазивный мониторинг давления.
ВИПома
Очень редкая опухоль — часто мелкоклеточная бронхогенная карцинома. Секреция вазоактивного интестинального пептида (ВИП) ведет к развитию синдрома Вернера-Моррисона, характеризующегося водянистой диареей, гипокалиемией, ахлоргидрией, гиповолемией.
- Хирургическое вмешательство может потребоваться дли резекции опухоли, или, чаще, по поводу не связанной с опухолью патологии,
- Корригировать гиповолемию, метаболический ацидоз, электролитный дисбаланс с применением октреотида и глюкокортикоидов.
- При больших хирургических вмешательствах показан инвазивный мониторинг АД,
- Частое измерение газов артериальной крови для контроля КОС и уровня электролитов
Инсулинома
Очень редкая опухоль из клеток островкового аппарата поджелудочной железы, которая выделяет инсулин, приводящий к истощающей гипогликемии.
- Пациентов часто направляют для хирургического удаления доброкачественных опухолей.
- Для ингибирования секреции инсулина используют диазоксид, хлоротиазид и октреотид.
- Контролировать уровень глюкозы с целью предотвращения интраоперационной гипогликемии.
Карциноидные опухоли
Эти опухоли развиваются из аргентаффинных клеток и выделяют пептиды и амины. Чаще всего встречаются в ЖКТ (75%), бронхах, поджелудочной железе и гонадах. Опухоли главным образом доброкачественные, среди злокачественных только четверть выделяет вазоактивные вещества в большой круг кровообращения, приводя к развитию карциноидного синдрома.
Медиаторы метаболизируются в печени, поэтому только опухоли с метастазами в печень или первичные опухоли с внепортальным венозным сбросом приводят к карциноидному синдрому. В настоящее время известно около 20 различных вазоактивных веществ, таких как серотонин, брадикинин, гистамин, Р-субстанция, простагландины, вазоактивный интестинальный гормон.
Пациенты с бессимптомным карциноидом имеют простую форму заболевания и не представляют сложности при проведении анестезии, однако пациенты с карциноидным синдромом могут быть крайнее трудны для периоперационного ведения.
Карциноидный синдром
Симптоматика пациента может быть обусловлена такими факторами, как:
- первичная опухоль, вызвавшая кишечную непроходимость, легочные симптомы, например, кровохарканье, ДН и т. д.;
- вазоактивные пептиды — могут вызывать приливы (90%,) особенно к голове, шее, торсу. Диарея (78%) может приводить к электролитным нарушениям и дегидратации. Другие симптомы включают бронхоспазм (20%), гипотензию, АГ, тахикардию, гипергликемию, правожелудочковую СН (медиаторы, метаболизируюясь в легких, не достигают левой половины сердца), вторичную фиброзу эндокарда, повреждающего клапаны легочной артерии и трикуспидальный клапан.
Предоперационная подготовка
- Лечение симптоматическое — закрепляющие (при диарее), бронхолитические средства, коррекция дегидратации и дисбаланса электролитов, при необходимости коррекция СН.
- Предотвратить выброс медиаторов — октреотид 100 мкг п/к трижды в день в течение 2 недель перед операцией и октреотид 100 мкг в/в медленно (в разведении до 10 мкг/мл) в индукции.
- Избегать факторов, которые могут вызывать карциноидный криз — беспокойство, применение катехоламинов и препаратов, провоцирующих выброс гистамина, например, морфин.
- При подозрении на повреждение клапанного аппарата — ЭхоКГ.
Проведение анестезии
- Целесообразнее проводить лечение в специализированных центрах, знакомых с особенностями таких пациентов.
- Основные осложнения, ожидаемые в пери- операционном периоде, включают тяжелую гипотензию, тяжелую АГ, водно-электролитные нарушения, бронхоспазм.
- Премедикация — транквилизатор (бензодиазепин) и октреотид 100 мкг (50-500 мкг) п/к за 1 ч до операции, если лечение не проводилось, или продолжить предоперационный курс.
- Мониторинг — в дополнение к ЭКГ и пульсоксиметрии инвазивный контроль АД (как преиндукция и индукция, так и хирургические манипуляции на опухоли могут вызвать его значительные колебания), мониторинг ЦВД, регулярный контроль сахара, газов крови.
- Используют флотирующий катетер легочной артерии (Сван-Ганца), если к этому есть показания вследствие кардиологических осложнений.
- Индукция, предупреждающая развитие системной вазопрессорной реакции на интубацию (этомидат/пропофол/фентанил). Суксаметониум относительно противопоказан, поскольку может вызвать выброс медиаторов во время мышечных фасцикуляций.
- Поддержание анестезии — ингаляция изофлюрана, векурониум или панкурониум, фентанил или эпидуральная анестезия с применением низких доз анестетиков (с целью предотвращения гипотензии, как проявления брадикининового криза).
- Болюсно вводят октреотид 10-20 мкг в/в, с целью предотвращения тяжелой гипотензии.
- Избегать всех препаратов, способствующих выбросу гистамина и катехоламинов.
- При АГ, если потребуется, можно применить лабеталол, эсмолол или кетансерин.
После операции целесообразен перевод в ОРИТ или палату пробуждения, так как пациенты могут просыпаться очень медленно (по всей видимости, это связано с серотонином). Могут развиться эпизоды гипотензии, требующие продолжения в/в введения болюсов октреотида (10-20 мкг). Октреотид прекращают вводить не ранее чем через 7-10 дней после резекции опухоли.